Пособие по Цовьянову при чисто ягодичных предлежаниях плода.

АКУШЕРСТВО

1. Диагностика поздних сроков беременности (акушерская терминология, приемы Леопольда).

Цель: диагностическая (постановка диагноза).

Задачи: - уточнить расположение плода в матке,

- соотношение его предлежащей части с тазом беременной

- оценить соответствие степени развития плода его гестационному возрасту.

Показания: обязательное наружное акушерское обследование в поздние сроки беременности.

Оборудование: медицинская кушетка, акушерский стетоскоп (или ультразвуковой аппарат, работающий по принципу эффекта Доплера), сантиметровая лента.

Методика:

1. Беременная лежит на кушетке в положении на спине.

2. Подготовка рук врача – мытье рук с мылом, стерильные перчатки.

3. Подготовка беременной - специальная не проводиться (мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены).

4. Положение врача – сидя справа от беременной лицом к лицу.

5. Производится измерение сантиметровой лентой окружности живота на уровне пупка (в конце нормальной беременности = 90-100 см).

6. Сантиметровой лентой измеряют высоту стояния дна матки (ВДМ) – между верхним краем лонного сочленения и дном (в конце беременности в среднем = 36 см).

Измерение живота позволяет определить срок беременности, предполагаемую массу плода, заподозрить многоводие и маловодие

7. Последовательно производится пальпация живота беременной (приемы Леопольда–Левицкого).

ПЕРВЫЙ прием – определение высоты стояния дна матки и ее формы. Ладонные поверхности обеих рук акушера располагаются на матке таким образом, чтобы они обхватывали все дно.

ВТОРОЙ прием– позволяет определить: положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси тела матки; бывает: продольное, поперечное, косое;

позицию плода - отношение спинки плода к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) стенке матки;

вид плода - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки: соответственно передний и задний вид.

Акушер постепенно спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и надавливает ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки).

ТРЕТИЙ прием – позволяет определить предлежащую часть плода и ее смещаемость. Акушер одной (правой) рукой в надлобковой области охватывает предлежащую часть плода.

предлежание – крупная часть плода, которая первой располагается у входа в малый таз или первой идет по родовым путям (головное или тазовое).

ЧЕТВЕРТЫЙ прием – определение местонахождения головки по отношению к входу в малый таз. Акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз.

- «головка над входом в малый таз» - концы пальцев ощущают только мягкие ткани, при этом головка плода может быть смещена в стороны;

- «головка прижата ко входу в малый таз» - пальцы ощущают твердую головку, которая не смещается в стороны;

- «головка малым сегментом во входе в малый таз» - при протягивании пальцев по неподвижной головке в направлении к пупку беременной на протяжении 2-3 см создается впечатление цилиндра, так как наибольшая окружность головки еще находится выше плоскости входа в малый таз;

- «головка большим сегментом во входе в малый таз» - при протягивании пальцев по неподвижной головке от уровня лона в направлении к пупку обследуемой на протяжении 2-3 см создается впечатление сходящегося клина, так как наибольшая окружность головки совпала со входом в малый таз (соответствует концу 1 периода родов).

- «головка в полости малого таза» - над лоном головка не пальпируется.

8. Проводят аускультацию беременной матки.

Акушерский стетоскоп (или ультразвуковой аппарат, работающий по принципу эффекта Допплера) плотно прижимают к передней брюшной стенке и постепенно передвигают его по всему животу, находя точку наиболее ясного сердцебиения плода.

- при головном предлежании сердцебиение плода лучше прослушивается ниже пупка;

- при тазовых предлежаниях – выше пупка.

По сердцебиению плода можно предположительно определить позицию, положение, вид позиции плода.

Сердцебиение плода имеет три основных аускультативных характеристики: частоту (от 120 до 160 ударов в 1 мин), ритм (равномерный), ясность (звучность одинаковая).

2. Измерение наружных размеров таза. Подсчет предполагаемой массы плода.

Цель: диагностическая, определение наружных размеров таза.

Задачи: определить наружные размеры таза, чтобы судить о величине и форме малого.

Показание: обязательное акушерское исследование с целью решения вопроса о тактике дальнейшего ведения предстоящих родов.

Оборудование: акушерский тазомер, сантиметровая лента.

Методика:

1. Обследуемая находится в положении на спине на кушетке.

2. Акушер находится сбоку от нее и лицом к ней.

3. Производят измерение

-Distantia srinarum – расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior); в норме = 25-26см.

-Distantia crisnarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (crista ossis ilei); в норме = 28-29см.

-Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major); в норме = 31-32см.

-Conjugata externa (размер Бодилока) – расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения; в норме = 20-21 см.

Для измерения наружной коньюгаты обследуемая поворачивается набок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Сзади пуговки тазомера надо ставить между остистыми отростками v поясничного позвонка и 1 кресцового позвонка, т. е. в надкресцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди – на середину верхнего края лонного сочленения.

4. Прямой размер выхода таза – расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика.

Беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середину нижнего края лонного сочленения, другую на вершине копчика. Этот размер = 11 см (на 1,5 см больше истинного за счет толщины мягких тканей). Поэтому прямой размер выхода будет равен: 11- 1,5= 9,5 см.

5. Поперечный размер выхода таза – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров.

Беременная в положении на спине, ноги максимально прижимает к животу. Измерение производят тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают к седалищным буграм (9 – 9,5 см) + 1,5-2 см (толщина мягких тканей, покрывающих седалищные бугры. В норме размер = 11см.

6. Лонный угол – это угол между нисходящими ветвями лонной кости.

Измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме = 90-100 градусов.

7. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной.

С этой целью проводят измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава – индекс Соловьева (14-16 см).

8. При обследовании таза обращают внимание на крестцовый ромб

(Михаэлиса)- площадку на задней поверхности крестца. Исследуемая находится в положении стоя. Границы: верхний угол – углубление между остистым отростком v поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы – задние ости подвздошных костей; нижний – верхушка крестца. Сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами ягодичных мышц.

Рентгенопельвиметрия

показания:

- осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов;

- эндокринная патология (гиперандрогения, аденогипофиза и т.д.);

- бесплодие невынашивания беременности в анамнезе;

- возраст старше 30 лет;

- подозрение на анатомические изменения таза (наличие в анамнезе травм, перенесенного рахита и полиомиелита, врожденный вывих тазобедренного сустава);

- подозрение на диспропорцию между тазом матери и головкой плода.

Симптом Вастена

Методика выполнения: определяется после отхождения околоплодных вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь акушера располагается на поверхности лобкового симфиза и скользит к верху на область предлежащей головки.

Признак Вастена положительныйесли передняяповерхность головки находится выше плоскости симфиза. В этом случае показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде - плодоразрушающая операция).

Признак Вастена вровеньесли передняя поверхность головки находится на одном уровне с лобком симфизом. В таких случаях исход родов может быть двояким:

если родовая деятельность энергичная, головка хорошо конфигурируется, роды могут закончиться самопроизвольно; при слабой родовой деятельности крупной головке, аномалиях вставления роды самопроизвольно не могут быть закончены.

Признак Вастена отрицательный если передняя поверхность головки находится ниже плоскости лобкового симфиза. Роды обычно заканчиваются самопроизвольно.

Признак Цангенмейстера

Методика выполнения: измерения производят тазомером в положении роженицы на боку.

В начале измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с лобкового симфиза на выдающуюся точку передней поверхности головки плода. При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3 см. длиннее чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если размер Цангенмейстера больше размера наружной конъюгаты значит размер головки плода не соответствует размеру таза.

Способ Абуладзе.

Методика: после опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота.

После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

Способ Креде-Лазаревича.

Методика: выполняется в определенной последовательности:

опорожняют мочевой пузырь катетером;

приводят дно матки в серединное положение;

производят легкое поглаживание (не массаж) матки в целях ее сокращения;

обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь на дне матки, а большой палец на передней ее стенке;

одновременно надавливают на матку всей кистью (пальцами спереди назад, ладонью сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор пока послед не родиться из влагалища.

Этот способ применяют без наркоза. Наркоз необходим только в тех случаях, когда предполагают, что отделившейся послед задерживается в матке следствие спастического сокращения маточного зева.

Способ Гентера

Методика: после опорожнения мочевого пузыря дно матки приводят в срединное положение, производят легкое поглаживания с целью её сокращения. В области предполагаемых углов матки располагаются руки акушера согнутые в кулак. Акушер надавливает на матку сверху в низ до тех пор пока не произойдет рождение последа.

III. Коррекция гемостаза.

На втором этапе осуществляется лапаротомия (кровопотеря 1500 мл и продолжается). С момента начала операции желательно проводить интраоперационную реинфузию отмытых аутоэритроцитов, используя аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови. Последовательность мероприятий определяется наличием или отсутствием хирурга, способного перевязать внутренние подвздошные артерии.

При наличии возможности первоначально производится перевязка внутренних подвздошных артерий, при отсутствии эффекта - гемостатические компрессионные швы на матку.

При отсутствии возможности перевязки внутренних подвздошных артерий первоначально проводится ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и яичниковых артерий; гемостатические компрессионные швы (Б-Линча /B-Linch/, Перейра, стягивающие швы на нижний сегмент).

При отсутствии эффекта от перевязки сосудов осуществляется гистерэктомия.

В клиниках, где имеются соответствующее оборудование и персонал проводится ангиографическая эмболизация сосудов матки.

3. Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ)

ИТТ проводится одновременно с остановкой кровотечения. Состав ее зависит от величины кровопотери.

Кровопотеря (мл)	до 1000	1000-1500	1500-2100	2100 и более
Кровопотеря % ОЦК	до 15	15-25	25-35	35 и более
Кровопотеря % массы тела	до 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5 и более
Кристаллоиды (мл)	x3 к кровопотере
Коллоиды 6% ГЭК 130/0,4 или 4% МЖ (мл)		500-1000	1000-1500
Свежезамороженная плазма (мл/кг)		12-15	20-30	20-30
Эритроцитарная масса (мл)			250-500 и более Hb <60-70 г/л

Замыкание щипцов

Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне. При замыкании правильно наложенных щипцов не всегда удается сблизить рукоятки, это зависит от размера головки плода, который часто бывает больше 8 см (наибольшее расстояние между ложками в области головной кривизны). В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную пеленку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и хорошее прилегание к ней ложек. Если ложки расположены не симметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значить, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново.

Пробная тракция

Правой рукой охватить рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку положить на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.

Снятие щипцов

Каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу.

Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом:

1. Акушер встает слева от роженицы захватывает щипцы правой рукой в области замка; левую руку располагает на промежности для ее защиты.

2. Тракции направляет все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо.

3. Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

14. Вакуум-экстракция плода (показания, условия, техника)

Цель: Ознакомить студентов с показаниями, условиями, техникой наложения вакуум-экстрактора.

Задачи: научить студентов технике наложения вакуум-экстрактора.

Оборудование:

- Вакуум экстракторМальстрема, вакуумная система KIWI

- дезинфицирующий раствор для обработки рук, перчатки;

Показания.

- слабость родовой деятельности, при не эффективной консервативной терапии;

- начавшая гипоксия плода.

Противопоказания

- заболевания, требующие "выключения" потуг (тяжелые формы гестоза, декомпенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая болезнь), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы;

- несоответствие размеров головки плода и таза матери;

- разгибательные предлежания головки плода;

- недоношенность плода (менее 36 недель).

Техника операции

1. Проводится пудендальная или инфильтративная анестезия

2. Если использовалась региональная анестезия в родах, то ее продолжают.

3. Проведение эпизиотомии, перинеотомии.

Техника операции вакуум-экстракции плода слагается из следующих моментов:

Влечение плода за головку

Тракции выполняют синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов. В паузах между потугами влечение не производят. Обязательным моментом является выполнение пробной тракции.

Тройное правило тракций:

Первая тракция – сгибание и небольшое опускание головки.

Вторая тракция – опускание головки плода до плоскости выхода малого таза.

Третья тракция – прорезывание головки и ее рождение.

Снятие чашечки

При прорезывании через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате, после этого головку выводят ручными приемами.

15. Активная защита промежности (эпизиотомия, перинеотомия). Эпизиоррафия, перинеоррафия (показания, техника).

Цель: предупреждение разрыва промежности у роженицы при ригидной и высокой промежности, ускорение потужного периода при острой внутриутробной гипоксии плода, при оперативных родах (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец и т.д.), при преждевременных родах.

Задачи:предотвращение несостоятельности мышц тазового дна,предотвращение перинатальной асфиксии, респираторного дистресс-синдрома за счет укорочения периода изгнания.

Оснащение:анестетик для инфильтративной или пудендальной анестезии, шприц;

-дезинфицирующий раствор для обработки рук, перчатки;

-спиртовый раствор хлоргексидина для обработки промежности;

- ножницы;

Техника выполнения:

1. Обработать руки дезинфицирующим раствором, надеть перчатки.

2. Обработать наружные половые органы раствором антисептика.

3. Проводится пудендальная или инфильтративная анестезия области промежности при разрывах I и II степеней: Местную инфильтративную анестезию проводят 0,25-0,5% раствором новокаина или 2% р-ром лидокаина, которые вводят в ткани промежности

4. Если использовалась региональная анестезия в родах, то ее продолжают.

5. Рассечь промежность ножницами на высоте потуги:

При проведении латеральной эпизиотомии:

- Боковой разрез промежности выполняется на 2-3см выше задней стенки влагалища по направлению к седалищному бугру, через все слои промежности длиной до 3 см.

При проведении срединно-латеральной эпизиотомии:

- Разрез проводится от задней спайки влагалища о направлению к седалищному бугру, через все слои промежности длиной до 3 см.

При проведении перинеотомии:

- Разрез по средней линии промежности через все слои длинной до 3 см.

ГИНЕКОЛОГИЯ

Зондирование матки

Цель:диагностика состояния полости матки и цервикального канала

Задачи:зондирование матки

Показания:

- как вспомогательный этап - определение длины полости матки перед последующими внутриматочными манипуляциями (выскабливание слизистой матки, прерывание беременности и т.д.).

-патология полости матки (деформация - полипы, подслизистые миоматозные узлы, пороки развития) и цервикального канала (стриктуры и атрезии в области наружного зева)

Оборудование:мыло,перчатки, ватные шарики, ложкообразное зеркало и подъемник, пулевые щипцы, маточный зонд - металлический стержень длиной 20-25 см, оканчивающимся закругленным утолщением, емкости с дезрастворами.

Методика:

1. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

2. Перед зондированием выполнить бимануальное исследование, в ходе которого уточнить размеры и форму, особенности положения матки, пространственные взаимоотношения шейки и тела матки.

3. Шейку матки обнажить с помощью ложкообразного зеркала и подъемника.

4. Обработать стенки влагалища, шейку матки дезинфицирующим раствором.

5. Фиксировать матку путем наложения пулевых щипцов на переднюю и заднюю губы шейки матки.

6. Подъемник удалить, матку подтянуть за пулевые щипцы кпереди.

7. Левой рукой удерживать шейку матки за пулевые щипцы, а правой - за рукоятку держать зонд между большим и указательным пальцами.

8. Кривизна маточного зонда должна совпадать с осью шеечного канала и полости матки. При положении матки в anteversio-flexio вогнутая поверхность зонда обращается вверх, а в retroversio-flexio — вниз. Затем медленными движениями достичь дна матки, после чего обследовать все ее стенки.

9. Измерить длину канала шейки и полости матки, создать представление о ее форме и отклонениях от нормы.

10. Извлечь зонд из полости матки.

11. Обработать стенки влагалища, шейку матки дезинфицирующим раствором.

12. Снять пулевые щипцы с шейки матки.

13. Извлечь зеркало из влагалища.

14. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

15. Вымыть руки с мылом и осушить.

Введение, удаление ВМС.

Цель:внутриматочная контрацепция

Задачи:введение, удаление ВМС

Показания:контрацепция

Оборудование: мыло,перчатки, ватные шарики, ложкообразное зеркало и подъемник, пулевые щипцы, маточный зонд, емкости с дезрастворами.

Методика введения ВМС:

1. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

2. Выполнить бимануальное исследование, в ходе которого уточнить размеры и форму, особенности положения матки, пространственные взаимоотношения шейки и тела матки.

3. Шейку матки обнажить с помощью ложкообразного зеркала и подъемника.

4. Обработать стенки влагалища, шейку матки дезинфицирующим раствором.

5. Фиксировать матку путем наложения пулевых щипцов на переднюю губу шейки матки.

6. Подъемник удалить, матку подтянуть за пулевые щипцы кпереди.

7. Выполнить зондирование матки. Продвигая маточный зонд через полость ко дну матки, определить направление цервикального канала и длину полости матки, исключить внутриматочную патологию.

8. Вскрыть стерильную упаковку с ВМС.

9. Высвободить нити ВМС. При помощи нитей втянуть ВМС в трубку-проводник.

10. Установить указательное кольцо в соответствии с измеренным зондом расстоянием от наружного зева до дна матки. ВМС подготовлена для введения.

11. Продвигать проводник осторожно (без усилия) через цервикальный канал в полость матки до тех пор, пока указательное кольцо не соприкоснется с шейкой матки.

12. Освободить ВМС полностью из проводника: для этого, удерживая проводник неподвижно, потянуть бегунок на себя до упора.

13. Извлечь проводник из матки. Обрезать нити ВМС так, чтобы их длина составляла 2 см от наружного зева матки.

14. Обработать стенки влагалища, шейку матки дезинфицирующим раствором.

15. Снять пулевые щипцы с шейки матки.

16. Извлечь зеркало из влагалища.

17. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

18. Вымыть руки с мылом и осушить.

Методика удаления ВМС:

1. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

3. Шейку матки обнажить с помощью ложкообразного зеркала и подъемника.

4. Обработать стенки влагалища, шейку матки дезинфицирующим раствором.

5. Захватить щипцами нити ВМС.

6. Удалить ВМС путем потягивания за нити.

7. Обработать стенки влагалища, шейку матки дезинфицирующим раствором.

8. Извлечь зеркало из влагалища.

9. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

10. Вымыть руки с мылом и осушить.