Тревожные расстройства и фобические расстройства.

Слайд 2

Группа психических заболеваний, характеризующихся различными сочетаниями таких признаков, как крайнее беспокойство и страх, мышечное напряжение, физиологические симптомы возбуждения и подозрительное отношение к окружающему.

Слайд 3

Мышечное напряжение выражается в дрожи, неусидчивости, мышечных зажимах и утомляемости.

Физиологические симптомы возбуждения включают учащенное сердцебиение, одышку, ощущение сдавливания в груди или в горле, влажность ладоней и головокружение. Подозрительное отношение к окружающему проявляется в нервозности, раздражительности, трудностях засыпания, неспособности сосредоточиться. Такие состояния отмечаются и у здоровых людей, т.е. они далеко не всегда свидетельствуют о психическом заболевании.

Тревожное расстройство диагностируется, когда многие из этих симптомов выражены одновременно в течение по меньшей мере нескольких недель (постоянно или периодически) и в такой степени, что это препятствует нормальному функционированию личности. Так, у многих людей периодически возникают трудности засыпания, однако только в том случае, когда эти трудности сохраняются несколько недель и связаны с постоянным беспокойством и страхом, речь может идти о тревожном расстройстве.

Слайд 4.

В последней редакции МКБ-10 выделяют следующие виды тревожных расстройств:

Тревожно-фобические расстройства (F40):

F40.0 — Агорафобия.

F40.1 — Социальная фобия.

F40.2 — Изолированная (специфическая) фобия. Боязнь определенных ситуаций (полетов на самолете, закрытых пространств, высоты) или определенных объектов (пауков, змей). Фобии, ограниченные строго определёнными объектами, действиями или ситуациями.

F40.8 — Другие тревожно-фобические расстройства

Расстройства, при которых проявления тревоги являются главными симптомами, не ограничиваются особой ситуацией. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и даже некоторые элементы фобической тревоги, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

F40.9 — Фобическое тревожное расстройство, неуточненное.Слайд 5.

Другие тревожные расстройства (F41):

F41.0 — Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)

Паническое расстройство. Основной признак панического расстройства - это периодически повторяющиеся приступы паники, т.е. внезапного возникновения страха и дискомфорта, связанного с такими симптомами, как одышка, сердцебиение, головокружение, удушье, боль в груди, дрожь, усиленное потоотделение и страх умереть или сойти с ума. Обычно эти приступы длятся от 5 до 20 минут.

Пережив несколько таких приступов, многие начинают испытывать сильный страх перед следующим, который может случиться в таком месте, откуда они не сумеют выбраться или где не смогут получить помощь - в тоннеле, в середине ряда в кинотеатре, на мосту или в переполненном людьми лифте.

Они начинают избегать всех этих ситуаций и обходят подобные места на большом расстоянии, иногда ограничивая свое местопребывание домом или отказываясь выходить без сопровождающего, которому доверяют.

Симтомы:

· панический приступ;

· паническая атака;

· паническое состояние.

Диагностические указания:

У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают:

а) опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);

б) моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);

в) вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.).

Слайд 6

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42):

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — состояние в котором к человеку, периодически, приходят навязчивые мысли (идеи) и/или навязчивые действия (принуждение к какому-то действию), которые приобретают стереотипный характер, и практически всегда вызывают у пациента тревогу.

F42.0 — Преимущественно навязчивые мысли или размышления

F42.1 — Преимущественно компульсивные действия

F42.2 — Смешанные обсессивные мысли и действия

F42.8 — Другие обсессивно-компульсивные расстройства

F42.9 — Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное

Слайд 7

Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43):

F43.0 — Острая реакция на стресс

F43.1 — Посттравматическое стрессовое расстройство

F43.2 — Расстройство адаптации. Патологическое состояние, стоящее на грани нормальной человеческой реакции на несчастье и психическим заболеванием.

F43.8 — Другая реакция на тяжелый стресс

F43.9 — Реакция на тяжелый стресс, неуточненная.

В эту рубрику относятся нозогенные реакции, возникающие в связи с тяжелым соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события).

Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации, сочетающиеся с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания (невротические реакции).

Симтомы:

· Гиперчувствительность к критике или отказам.

· Самоизоляция от общества.

· Крайняя степень застенчивости в социальных ситуациях, хотя есть сильное желание близких взаимоотношений.

· Избегание межличностных взаимоотношений.

· Неприязнь к физическому контакту.

· Чувство неполноценности.

· Чрезвычайно низкая самооценка.

· Отвращение к себе.

· Недоверие к другим людям.

· Крайняя степень скромности/робости.

· Избегание интимных отношений.

· Легко возникающее смущение/застенчивость.

· Самокритичны к своим проблемам в отношениях с другими людьми.

· Проблемы в профессиональной деятельности.

· Чувство одиночества.

· Чувство «второсортности» по отношению к другим людям.

· Психическая или химическая зависимость.

Слайд 8

Слайд 9.

Шкала тревоги Шихана.

Шкала тревоги Шихана (сокр. ShARS) - скрининговый тестовый инструмент для диагностики и самодиагностики расстройств тревожного спектра.

Шкала была создана в 1983 году на основании выборки симптомов тревожных расстройств и панически атак и включает в себя наиболее распространённые проявления этих расстройств, в том числе соматические и вегетативные проявления тревоги. Каждый пункт оценивается по шкале Ликкена.

Шкала предназначена для использования на популяции взрослых лиц с установленным или предполагаемым расстройством тревожного спектра. Шкала в болшей степени предназначена для определения тяжести уже выявленной тревоги, чем непосредственно для диагностики.

Общий балл по шкале равен сумме баллов всех пунктов. Таким образом, общий балл может изменяться от 0 до 140.

0-30 — отсутствие клинически выраженной тревоги,

30-80 — клинически выраженная тревога,

80 и выше — тяжелое тревожное расстройство.

Слайд 10.

Шкала тревоги Гамильтона.

Шкала тревоги Гамильтона - клиническая рейтинговая шкала, предназначенная для измерения тяжести тревожных расстройств пациента.

Шкала состоит из 14 пунктов, каждый из которых оценивается по шкале Ликкена. 13 пунктов относятся к проявлениям тревоги в повседневной жизни. 14-ый - к проявлению тревоги при осмотре. В отличие от HDRS, в HARS варианты ответов стандартизированы: каждый пункт может внести равное количество баллов в значение шкалы, и нет необходимости прописывать отдельные варианты ответов для каждого пункта, что значительно упрощает понимание шкалы и процедуру подсчёта.

Перечень стандартных пунктов, входящих в HARS: Тревожное настроение, Напряжение, Страхи, Инсомния, Интеллектуальные нарушения, Депрессивное настроение, Соматические мышечные симптомы, Соматические сенсорные симптомы, Сердечно-сосудистые симптомы, Респираторные симптомы, Гастроинтестинальные симптомы, Мочеполовые симптомы, Вегетативные симптомы, Поведение при осмотре.

Шкала тревоги Гамильтона - важный, точный и удобный диагностический инструмент, применяющийся в повседневной практике врачей-специалистов, часто встречающихся с тревожными расстройствами, врачей-психиатров.

Процедура проведения

Как и любая подобная клиническая шкала, HARS предназначена для специалистов здравоохранения - врачей общей практики, семейный врачей, психиатров и т.д.

Её заполнение происходит в процессе полуструктурированного интервью, во время которого специалист в том числе собирает анамнестические сведения и наблюдает за поведением и другими невербальными проявлениями исследуемых психопатологических феноменов. Не следует предъявлять шкалу пациенту и задавать ему прямые вопросы.

Слайд 11.

3. Тест "Склонность к немотивированной тревожности".

Слайд 12.

Шкала тревоги Бека.

Шкала тревоги Бека (англ. The Beck Anxiety Inventory, сокр. BAI) - клиническая тестовая методика, предназначенная для скрининга тревоги и оценки степни её выраженности.

Опросник состоит из 21 пункта, и составлен аналогично BDI. Каждый пункт включает один из типичных симптомов тревоги, телесных или психических. Каждый пункт должен быть оценен респондентом от 0 (симптом не беспокоил) до 3 (симптом беспокоил очень сильно).

Шкала тревоги Бека представляет собой простой, удобный инструмент для предварительной оценки степени выраженности тревожных расстройств у широкого круга лиц: молодых людей от 14 лет, зрелых и пожилых, контингета клиники и при скрининговых исследованиях. Заполнение шкалы занимает не более 10 минут, как правило, это можно доверить самому испытуемому. Лица, получившие высокие баллы по шкале, должны быть направлены на консультацию к специалисту.

Слайд 13.

Слайд 14.

6. Шкала тревоги Кови

Шкала тревоги Кови (Covy anxiety Scale) - простейший скриниговый инструмент, применяющийся в клинических исследованиях для предварительной оценки тревожных расстройств.

Шкала определяет интенсивность тревоги по 3 параметрам: жалобам пациента, его поведению и соматическим проявлениям. Каждый параметр оценивается по степени выраженности симптомов в градациях от 1 до 5. Суммарный балл является общим показателем выраженности тревожного расстройства. Общий профиль шкалы не обеспечивает качественной оценки.

Шкала Кови позволяет выполнять общую, хотя и относительно грубую оценку тревоги, прежде всего ее тяжести.

Слайд 15

Слайд 16

Слайд 17

Слайд 18

Фобические расстройства

Фобическое расстройство (фобия) –интенсивный страх, устойчиво возникающий в связи с определенными объектами, действиями или ситуациями. Сочетается с избеганием пугающих ситуаций и тревогой ожидания. Легкие формы фобий широко распространены, однако диагноз «фобическое расстройство» устанавливается лишь в том случае, когда страх ограничивает больного и негативно влияет на различные стороны его жизни: личные отношения, социальную активность, профессиональную реализацию. Постановку диагноза осуществляют на основании анамнеза. Лечение – психотерапия, фармакотерапия.

Слайд 19

F40.0 Агорафобия

Довольно хорошо очерченная группа фобий, включающая в себя боязнь выходить из дома, входить в магазины, боязнь толпы и общественных мест, боязнь в одиночку путешествовать поездом, автобусом, самолетом. Паническое расстройство является обычной чертой эпизодов и в прошлом, и в настоящем. Кроме того, в качестве дополнительной характеристики часто присутствуют депрессивный и навязчивые симптомы и социальные фобии. Часто выражено избегание фобических ситуаций, и лица, страдающие агорафобией, не испытывают большого беспокойства, так как они в состоянии избежать этих "опасностей".

Агорафобия – фобическое расстройство, проявляющееся страхом оказаться в месте или ситуации, из которых невозможно незаметно уйти или в которых невозможно немедленно получить помощь при возникновении интенсивной тревоги. Больные, страдающие этим фобическим расстройством, могут избегать площадей, широких улиц, многолюдных торговых центров, общественного транспорта, театров, вокзалов, учебных аудиторий и других подобных мест. Выраженность фобии может существенно различаться. Одни пациенты сохраняют работоспособность и ведут достаточно активный образ жизни, у других фобическое расстройство настолько ярко выражено, что больные перестают выходить из дома.

Типичные ситуации, труднопереносимые людьми с агорафобией, включают следующее:

· стояние в очереди в банке или супермаркете;

· сидение в середине длинного ряда в театре или классе;

· путешествие автобусом или самолетом.

Дифференциальный диагноз:

Часто выражены и агорафобия и депрессивные расстройства, и они могут способствовать тому, что больной становится прикованным к дому. Если дифференциация социальной фобии и агорафобии представляет затруднения, агорафобию следует кодировать в первую очередь как основное расстройство; не следует ставить диагноз депрессии, если только не выявляется полный депрессивный синдром.

Лечение. Экспозиционная терапия помогает более чем 90% людей, если они добросовестно практикуют ее.

F40.1 Социальные фобии

Боязнь пристального внимания со стороны других людей, ведущая к избеганию социальных ситуаций. Более глубокие социальные фобии связаны с низкой самооценкой и боязнью критики. Их присутствие проявляется в виде покраснения лица, дрожания рук, тошноты, постоянных позывов на мочеиспускание. Иногда больной убежден, что какое-либо из этих вторичных проявлений и составляет его основную проблему. Симптоматика может прогрессировать до приступов паники.

Социофобия – фобическое расстройство, характеризующееся сильной тревогой и страхом при попадании в определенные социальные ситуации. Тревога и страх развиваются в связи с опасениями испытать унижение, не оправдав ожиданий окружающих, продемонстрировать другим людям свою слабость и несостоятельность через дрожь, покраснение лица, тошноту и другие физиологические реакции. Больные с этим фобическим расстройством могут бояться выступать публично, пользоваться общественными банями, принимать пищу вместе с другими людьми и т.д.

Типичные ситуации, вызывающие тревогу у людей с социальной фобией, включают следующее:

· речь на публике;

· публичные выступления, такие как чтение в церкви или игра на музыкальном инструменте;

· прием пищи с другими людьми;

· подписание документа перед свидетелями;

· использование общественных туалетов.

Слайд 20

Слайд 21

Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все из нижеперечисленных критериев:

а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первичным выражением тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли;

б) тревога должна быть ограничена только (или преимущественно) хотя бы двумя из следующих ситуаций: толпа, общественные места, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве;

в) избегание фобических ситуаций является или было выраженным признаком.

Слайд 22

Слайд 23

Слайд 24

2. Тест на агорафобию:

Появляется ли у Вас чувство страха, когда Вы покидаете свою квартиру или выходите из дома на улицу?

Ослабевает ли этот страх, если Вы приходите туда, где встречаете знакомых людей, например, на свое рабочее место?

Ослабевает ли чувство страха по пути на работу по сравнению с тем, когда Вы гуляете?

Ослабевает ли страх, если Вас сопровождает знакомый Вам человек?

Помогает ли Вам, если Вы везете перед собой детскую коляску, велосипед, тележку на колесиках в магазине или несете чемодан?

Боитесь ли Вы упасть и попасть в руки других людей?

Каждый положительный ответ на приведенные здесь вопросы указывает на агорафобию» (это отрывок из книги врача-психотерапевта Карла Кёнига «Кому может помочь психотерапия»).

Слайд 25