Психотерапевтическая работа с семьей с целью получения изменений

Методика терапии семьи может быть проиллюстрирована тремя видами подходов к семейной терапии:

1) экзистенциальной школой;

2) стратегической школой;

3) структурной позицией.

Экзистенциальная школа видит семью как систему, в которой каждый из членов имеет равную значимость. Каждый член семьи должен быть изменен индивидуально, чтобы изменилась вся система. Поэтому техника К. Витакера направлена на каждого члена семьи, подрывая (разрушая) у каждого утешительную приверженность его восприятию семейной жизни. Каждый приближается к мысли об абсурдности одного типа «правильного» понимания жизни данной семьи. Сеансы К. Витакера ненаправленные, так как он принимает любую информацию. Он не подвергает ничего сомнению. Его замечания, хотя на вид случайные, все направлены на то, чтобы поставить под вопрос значение, которое люди придают событиям, фактам семейной жизни. Если один из членов семьи вступает в диалог, Витакер обращается к другому с посторонним вопросом или вопросом, косвенно имеющим отношение к теме. Содержание информации от членов семьи расширяется до общезначимых, человеческих, но в которых люди неохотно признаются (ярость, вспыльчивость, убийство, совращение, параноидальные страхи, инцест). Все это преподносится мельком, в ходе будничной беседы. Вся система работы К. Витакера состоит в связывании членов семьи и разрушении связей. Здесь используются юмор, окольные пути, обольщение, негодование, скука и даже засыпание, как инструменты побуждения, стимуляции членов семьи к размышлению, пересмотру своих позиций и притязаний. Каждый член семьи оказывается затронутым, задетым, превратно понятым, признанным, отвергнутым, оскорбленным. Но каждый соприкоснулся с менее знакомой частью своего «Я».

Стратегическая школа рассматривает семью как сложную иерархическую систему с подразделением на подсистемы. Нарушение функционирования в одной подсистеме выражается в другой. Путем перераспределения функций в области иерархической структуры можно повлиять на изменение отдельных членов и всей семьи. Эта школа считает краеугольным камнем изменений в семье перераспределение власти и места членов семьи. Цель – создать условия для самостоятельности, ответственности и кооперативности членов семьи.

Структурный подход. С. Минухин рассматривает семью как организм, как сложную систему функционирования. Врач разрушает существующий гомеостаз, создает кризисы, которые создают сдвиг системы в сторону развития организма с более совершенным функционированием.

Существует три основных направления структурной семейной психотерапии:

1) критика симптома (постановка нарушений под вопрос);

2) критика семейной структуры;

3) критика семейной реальности.

Постановка симптома под вопрос (критика нарушения)

Обычно, когда семья обращается к терапии после продолжительной конфронтации, она уже идентифицировала члена семьи, являющегося для нее источником проблемы. Члены семьи высказывают врачу свой взгляд на конфликт и решения, которые уже были опробованы. Однако врач оценивает ситуацию с исходной посылки, что семья заблуждается. Проблему представляет не «проблемный» член семьи, а определенные реконструктивные интеракционные модели. Решения, которые пробовала семья, есть стереотипные повторения неэффективных методов, не осуществляющих перестройки. Путем наблюдения позиций членов семьи врач получает «трансакционную биопсию» предпочтительных реакций семейного организма – неэффективных стандартов поведения. Задача врача-структуруалиста – бросить вызов семье: поставить под сомнение, под вопрос постановку проблемы и характерных реакций. Конечная цель – изменить взгляд на проблему и осуществить поиск альтернатив поведенческих, познавательных и эмоциональных реакций. Методика этого типа предлагает различные техники: инсценировку, фокусировку, достижение интенсивности.

Критика семейной структуры

Мироощущение членов семьи в значительной степени зависит от положения в различных семейных ячейках (микрогруппах). Если в них взаимосвязь выражена, то свобода членов семьи ограничена, если взаимосвязь недостаточна – то член семьи может испытывать недостаток поддержки. Увеличение или ослабление близости между членами значимых микрогрупп может привести к альтернативному образу мышления. Когда психотерапевт становится членом этой системы, он может обнаружить коалиции, связи, явные и скрытые конфликты. Он может определить, кто из членов семьи старается обходить конфликт, того, кто выполняет роль спускового механизма. Он может отметить воспитателей, врачевателей (примирение), «козлов отпущения».

Области дисфункции семьи – это чрезмерные или недостаточные связи. Необходимо работать с ними, чтобы определить границы взаимодействия.

Девиз врача – семейного психотерапевта: «Помогите измениться другому: это изменит вас самих в вашем отношении к нему и изменит вас обоих в микрогруппе».

Критика семейной реальности

Семейная терапия утверждает, что формы взаимодействия зависят от характера восприятия людьми действительности. Поэтому для изменения взгляда членов семьи на действительность необходимо развить новые формы взаимодействия. Технические методы – когнитивные конструкции, парадоксальные воздействия, подчеркивание силы. Конфликтная и стереотипная действительность, таким образом, перестраивается и живет по новой схеме.

Работа врача

Инсценировка. Врач помогает членам семьи осуществлять взаимодействие друг с другом в своем присутствии, воспринимая семейные реальности такими, как они ее характеризуют. Затем врач реорганизует данные, подчеркивая и изменяя смысл, вводит другие элементы и предлагает альтернативные взаимодействия. Как выражается С. Минухин, в каждой семье «члены ее выполняют свой рисунок танца».

Когда семья приходит к врачу, то они начинают контролировать свое поведение и пытаются описать семейную музыку и танцы. Очень часто члены семьи стараются представить свои наиболее положительные свойства. Но когда врач предлагает членам семьи осуществлять взаимодействие друг с другом в области проблем, которые, по их мнению, являются дисфункциональными и обсуждать разногласия, например, по поводу непослушного ребенка, то развязывается поведение вне семейного контроля. Привычные стереотипы повторяются с интенсивностью, подобной проявлению их вне сеанса терапии. Тогда врач составляет межличностный сценарий в ходе сеанса терапии, когда разыгрываются дисфункциональные трансакции между членами семьи. Способствуя этому взаимодействию, врач может наблюдать вербальные и невербальные методы коммуникации членов семьи и их регуляцию трансакций. Врач может вмешиваться в процесс, повышая его интенсивность, увеличивая время трансакции, вовлекая других членов семьи, подсказывая альтернативные трансакции, и проводить экспериментальные исследования, которые дают семье информацию об источнике проблемы.

Задача психотерапевта состоит в получении информации, которую члены семьи считают неактуальной, а еще более трудная задача – получение информации, которой члены семьи не располагают.

Инсценировка требует от врача активности и способности непринужденно вовлекать людей, реакции которых не могут быть предсказуемы. Таким образом, инсценировка ставит под сомнение представление семьи о сущности их проблемы.

Преимущество этого метода состоит также в том, что, поскольку коммуникацию все осуществляют вместе, это дает возможность экспериментировать в конкретной ситуации. Эта ситуация имеет неоспоримые преимущества в семьях с маленькими детьми на различных стадиях своего развития. Здесь врачу следует использовать язык семьи и ее метафоры.

Инсценировка как бы состоит из танца в трех движениях: 1-й такт – врач наблюдает спонтанные трансакции семьи и решает, какие дисфункциональные области следует выдвинуть на первый план;

2-й такт – врач организует и разрабатывает сценарии, по которым семья танцует свой дисфункциональный танец в его присутствии;

3-й такт – врач предлагает альтернативный путь трансакций.

Прием фокусирования. Врач из потока данных о проблеме выделяет главное, что может служить цели терапии.

Ловушки – расстановка врачом ловушек.

Интенсивность. Разыгрывая семейный сценарий и добиваясь изменений, врач стремится к тому, чтобы его услышали.

Члены семьи имеют дифференцированное слуховое восприятие с зонами избирательной глухоты, которые регулируются их общей историей. Часто информация, сигналы врача могут оказаться неуслышанными. Врачебная идея должна быть воспринята членами семьи.

Повторение идеи (мысли). Врач многократно повторяет свою мысль в течение курса терапии. Это также один из способов повышения интенсивности. Повторение может затрагивать как содержание, так и структуру семейных отношений.

Изменение дистанции. Использование пространства кабинета эффективно для внушения идеи врача. Если подчеркивается серьезная мысль, врач поднимается, подходит ближе, и тональность голоса изменяется, используются паузы для выразительности. Повышать интенсивность можно путем изменения взаимного расположения членов семьи. Он их размещает рядом, отдаляет, сам садится рядом, уходит.

Границы и психологическая дистанция. Часто способ размещения членов семьи на сеансе указывает на их симпатии и антипатии. Это неопределенный индикатор, и врач обязан это исследовать, так как первое впечатление бывает ошибочным. Дальше, когда один из членов семьи говорит, врач отмечает, кто его прерывает (вмешивается) или дополняет информацию, кто подтверждает, кто оказывает помощь. Это, опять же, неопределенные данные, но они дают врачу предварительную схему, кто с кем близок, какие и к кому симпатии, коалиции, чрезмерно связанные диады или триады, какие стереотипы характеризуют семью и поддерживают структуру. В таком случае врач может исследовать когнитивные механизмы или сконструировать маневры для установления новых границ.

Обычным стереотипом является непослушный ребенок, некомпетентная мать и авторитарный отец. Их танец: ребенок не слушается, мать излишне, но недостаточно твердо настаивает, ребенок опять не слушается. Тут вступает отец со строгим голосом и мрачным взглядом, и ребенок слушается. Мать остается некомпетентной, ребенок непослушным, отец авторитарным.

Другая вариация семейного танца. Повышенная напряженность в супружеской диаде провоцирует конфликты, ребенок ведет себя дурно или принимает сторону одного из родителей, чаще матери, против авторитарного отца или присоединяется к отцу против некомпетентной и несправедливой матери, или становится судьей обоих родителей. Тактика врача может быть разной. Врач может отстранить мужа и попросить понаблюдать диаду мать – ребенок, чтобы «вместе с врачом понаблюдать, как они решают проблемы». Или же врач введет в диаду мужа, чтобы разъединить чрезмерно связанную диаду мать – дитя. Вариантов много в зависимости от структуры семейных образований (дисфункциональных).

Во многих случаях врачу следует детально следить за соблюдением границ, когда конструирует в своем кабинете семейные интеракции, поощряя одних и сдерживая других.