Мишени когнитивной модификации

1. Мишень: инертность, «избегание», утомляемость.

Пассивность и очевидное бессилие при депрессии рассматриваются как форма нейрофизиологического ингибирования и психомоторного торможения. Однако, если психотерапевт пробуждает мотивацию, то поведение больного становится более активным. Поэтому составление расписания деятельности больного, конкретное к данному больному, гарантированно противодействует торможению.

Рационально составленная программа деятельности дает много преимуществ:

1) совершенствуется представление больного о самом себе – он начинает видеть себя более уверенным и активным;

2) когда внимание больного переключается на деятельность, он отвлекается от своих депрессивных мыслей и чувств;

3) реакция других людей на такого больного становится более положительной;

4) могут улучшиться и эмоциональные реакции больного, он начинает получать удовлетворение от предложенной ему деятельности.

Выбрать нужную мотивацию – самое сложное для психотерапевта. Для этого нужно выявить причины инертности больного. Следует предложить ему конкретное задание, с которым, по мнению психотерапевта, больной может справиться. Если у больного возникнут затруднения или если больной не может согласиться с заданием, то психотерапевт просит подробно указать причины этого; «причины» рассматриваются как гипотезы, подлежащие проверке по специально изобретаемой для этого программе.

Депрессивные больные обычно называют следующие причины своей пассивности, инертности и сопротивления вовлечению их в ту или иную деятельность: «бессмысленно пытаться», «я не смогу выполнить это задание», «все равно ничего не получится» и т. д.

Больные обычно считают причины своей инертности обоснованными, не допуская их ошибочности до тех пор, пока сами не выскажут их. Обоснованность их проверяется позже, когда психотерапевт вырабатывает программу деятельности для больного.

Следующая ступень когнитивно-бихевиористского подхода заключается в поощрении интереса или любознательности больного так, чтобы тот захотел осуществить хотя бы простую программу.

Поскольку негативные убеждения у больных депрессией очень сильны, психотерапевт должен объяснить больному, как тот невольно приводит себя к поражениям, когда свыкается со своим пораженческим поведением. Это надо делать без осуждения, вдумчиво, необходимо этим способом стимулировать «положительное мышление» больного.

Далее психотерапевт должен побудить больного высказать, с чем тот согласен и с чем не согласен. Этот прием очень эффективен в борьбе против привычных отрицательных представлений больного и его стойкой тенденции «избегать».

Конечная цель этой программы состоит в обучении больного самостоятельно выявлять свои отрицательные мысли. Когда больной осознает, каким образом эти автоматические мысли вредят ему, он, возможно, стихийно начнет с ними бороться.

Следующая стадия обучения поможет больному самостоятельно корректировать их и заменять более разумными.

Обучение больного распознавать отрицательные мысли производится методикой домашних заданий. Проводится после предварительной работы, указанной выше. Методика называется «Когнитивная тренировка». Суть ее в том, что больной в трех колонках записывает и анализирует:

1) ситуацию, вызвавшую неприятные чувства,

2) отрицательную автоматическую мысль;

3) корректирующую реакцию на эту отрицательную мысль. Когда больного спрашивают, почему он хочет совершить

самоубийство, он обычно отвечает: «Мне незачем жить», «Я ничего не жду от жизни», «Я чувствую себя несчастным», «Я обуза для своей семьи и могу помочь ей избавиться от меня», «Мое будущее безнадежно».

Все эти отношения связаны с безнадежностью!

Здесь возможно применить следующие подходы:

1) альтернативная интерпретация его будущего;

2) выбор альтернативного поведения взамен тупикового.

Эти подходы А. Бек назвал «альтернативной терапией».

Психотерапевт должен проанализировать причины, по которым больной считает единственным выходом из своего несчастья самоубийство. Психотерапевт должен проанализировать альтернативы, даже парадоксальные. Мастерски поставленные вопросы могут подорвать допущения больного, лежащие в основе чувства безнадежности и суицидальных помыслов. Вопросы этого порядка должны, прежде всего, показать больному, что его допущения – это идеи, которые можно анализировать, и это не является неоспоримой реальностью или непоколебимым фактом.

2. Мишень: самокритика и самобичевание.

Депрессивный больной считает виной своих трудностей себя. И часто доводит эту мысль (о своей виновности) до абсурда. Когда же психотерапевт говорит ему, что самобичевание анти-приспособительно, он начинает бичевать себя за самобичевание: «Я плохой», «Я неудачник», «Это моя собственная вина». Эти мысли заставляют его чувствовать себя еще хуже.

Когнитивный подход к самокритике состоит, во-первых, в том, чтобы обратить внимание больного на постоянный поток самокритики; больные быстро воспроизводят предшествующие плохому состоянию мысли. Во-вторых, выработать у больного объективное отношение к самоненавистничеству;

этот шаг является решающим, поскольку больной считает, что его самокритика справедлива.

Иногда разрушительности самокритики к объективному подходу может способствовать ролевая игра. Врач играет роль больного, а больному отводится роль критика, который «атакует» за любые прегрешения. Квалифицированный терапевт играет так, чтобы продемонстрировать искажения и произвольные выводы больного.

В-третьих, можно научить больного осознавать свои автоматические мысли. Методика «трех колонок» позволяет больному выявить свою отрицательную мысль и определить, почему она ошибочна и антиприспособительна.

3. Мишень: чувство горечи, отсутствие удовлетворения.

Больные депрессией часто сообщают о том, что ни один из обычных источников удовлетворения не приносит им больше радости.

Здесь существуют разные приемы.

1. Методики, которые позволяют индуцировать у больного чувство жалости к себе, слезы. Они помогают больному «оттаять».

«Растормаживание» застывших чувств – очень важная методика при лечении. Поощряя больного выразить словами или плачем свои горькие чувства, психотерапевт снижает их интенсивность и помогает больному почувствовать себя живым человеком.

Иногда больные чувствуют себя после этого «хуже», поэтому следует быть осторожным.

Когда больной плачет, он может испытывать к себе симпатию и перейти от самоуничижения к симпатии к себе.

2. Рассказ о другом человеке со сходной проблемой, с которым он может себя отождествить, часто побуждает в нем симпатию. Это помогает отнестись к себе с симпатией.

3. При слабых или умеренных депрессиях – выражение гнева или повысить степень дисфории.

IV. Мишень: преувеличение внешних требований.

У многих больных депрессией развивается представление, что в их жизни слишком много проблем, что они несут их «ужасное бремя». Однако если эти проблемы обсудить, то окажется, что больной их сильно преувеличивает. Рациональный анализ позволяет его вернуть к большей реальности. Методика «трех колонок».

Диагностические тесты. А. Бек и его сотрудники разработали диагностические тесты для измерения уровня депрессии и наклонности к суицидальному поведению. Перечислим некоторые из них:

1) школа депрессии А. Бека;

2) школа суицидального намерения;

3) школа суицидального мышления;

4) школа безнадежности.

«Школа депрессии А. Бека» наиболее широко применяется психологами, врачами для выявления депрессий.

Общие положения по применению и тактике когнитивной терапии

Когнитивная терапия основана на принципе «здесь и теперь». Это активная терапия, ориентированная на сегодняшнюю проблему пациента. Она не исключает директивности и предписаний, поскольку в своих технологиях использует и поведенческие методы. В настоящее время она используется как в индивидуальной, так и в групповой терапии. Может быть использована при терапии супружеских и семейных пар. Не исключается и применение других технологий (к примеру, обучение мышечной релаксации, позитивных методов терапии), а также лечение психофармакологическими средствами. В определенных случаях, при неглубоких депрессивных состояниях, когда сохраняется способность к активному мышлению, пониманию и ведению разговора со стороны больного, эффективность терапии гораздо выше, чем лечение антидепрессантами.

Когнитивная терапия абсолютно показана в амбулаторных условиях при категорическом отказе больного от приема антидепрессантов, а также при их плохой переносимости. Она не рекомендуется как единственное средство при лечении аффективных расстройств биполярного типа, психотической депрессии, при шизофрении и других психозах. Следует сказать также о том, что когнитивная психотерапия может быть успешно применена только у больных с достаточным уровнем интеллектуального развития.