Когнитивная терапия аарона бэка
Когнитивная терапия как концепция, теория личности и терапия впервые была изложена автором Аароном Беком в 60-х г. XX века на основе своих клинических наблюдений и экспериментов. Основное значение в модели когнитивных нарушений А. Бек придает эмоциональным нарушениям. Особое внимание он уделил когнитивной модели депрессии. А. Бек утверждал, что его подходы к теории личности и терапии совершенно отличаются от традиционной психиатрии, которая придерживается взглядов на эмоциональные расстройства как результат биохимических или неврологических нарушений со стороны головного мозга. Поэтому для лечения эмоциональных расстройств используются различные психофармакологические средства. Поведенческая же терапия считает, что эмоциональные расстройства возникают при случайно сформированных условных реакциях, которые имели место в прошлом опыте пациента. Для устранения нежелательных условных реакций необходимо их нейтрализовать или создать условия для их угасания методами научения. Психоаналитики считают, что эмоциональные расстройства связаны с бессознательными механизмами психологической защиты. Средством лечения являются психоаналитические интерпретации символов, слов, оговорок, где вскрывается «истинный» смысл переживаний пациента и осуществляется перевод их в сознательную сферу. Таким образом, бихевиористы обходят стороной мышление и менталитет. Психоаналитики были не удовлетворены «поверхностными» суждениями человека и создали целую инфраструктуру символических значений, которые противоположны значениям событий, как они понимаются с точки зрения здравого смысла. В целом, бихевиористы и психоаналитики сходятся в одном – нежелании принимать описание больным психологических процессов за нечто ценное.
Теория когнитивной терапии утверждает, что проблемы человека возникают при некотором искажении действительности, основанном на различных догмах, общепринятых установках и представлениях. Эти искажения в восприятии и представлении формируются в процессе роста и развития личности в сознательном, поведенческом и интерпретативном смыслах, создавая неповторимый индивидуальный образ человека.
При когнитивном подходе психотерапевта интересуют внешние события и осознаваемые значения этих событий: сообщения больного о его представлениях, чувствах, желаниях. Разнообразные интерпретации событий здесь будут считаться «базовыми», которые скрывают «более глубокие» значения. Пациент обучается просеивать «автоматические мысли», данные самонаблюдения, чтобы распутывать сложные переплетения различных значений и оттенков.
Полученная смысловая формулировка «примеряется» на пациента и дорабатывается до тех пор, пока больной не сообщит о ее соответствии его представлению о реальности. С этой целью, чтобы объяснить пациенту адекватность эмоциональной реакции на то или иное событие, необходимо совместно с ним провести различие между «общественным» значением случившегося и личным значением для отдельного человека. Личные значения часто нереалистичны, так как человек не имеет возможности их проверить на достоверность. Когда больные раскрывают такие значения перед психотерапевтом, это часто оказывается первым случаем, когда возникает возможность проанализировать эти скрытые значения и проверить их обоснованность. Часто обнаруживается, что реакции людей на события неадекватны или настолько чрезмерны, что могут стать анормальными. Следует таких людей в процессе расспроса привести к выводу, что они неправильно интерпретировали событие или ситуацию. Интерпретации, которые от начала до конца оторваны от реальности, можно считать девиантными. Де-виантные значения, связанные с когнитивными искажениями, составляют стержень эмоциональных расстройств.
Адекватность реальности в распознавании ситуации человеком отражается в его речи. Например, фраза «Это ужасно!». Если человек неадекватно распознает ситуацию, то искажается его эмоциональное состояние. А. Бек в связи с этим различает два познавательных стиля: синтетический и аналитический.
А. Бек в своей теории когнитивной психологии исходил из психофизиологических исследований, касающихся морфо-функциональных систем мозга. По этой теории, отрицательные эмоции определяются преимущественным функционированием правой височной доли и лобных долей мозга. Положительные эмоции определяются преимущественным функционированием левой височной доли и лобных долей. Любой уровень функциональной активности мозга определяется эмоциями. Когда человек может активно воспринимать положительные и отрицательные эмоции, то это очень хорошее функционирование мозга. Если жизнь воспринимается негативно, то работает только одна морфофункциональная система. Речь идет о полушарной асимметрии.
Таким образом, главной концепцией когнитивной терапии является соображение, что для успешного функционирования личности необходима способность правильно, адекватно ситуации, перерабатывать информацию, так как известно, что «людьми движут не сами события, а отношение людей к ним» (Бек А., 1993). Особенно заметное влияние предубеждений на переработку информации можно наблюдать у больных с различными психопатологическими состояниями (депрессией, манией, параноидом, тревожно-фобическими расстройствами). Так, больные с депрессией извлекают из информативного фона темы поражений, утрат, своей несостоятельности; больные с манией, наоборот, их пропускают, больные с тревожностью – темы угрозы их социальному и жизненному благополучию. Нетрудно заметить при этом, что каждое расстройство имеет свою специфическую программу. Она предопределяет выбор информации из окружающего мира, способы ее переработки и результирующее поведение. Так, при депрессии фильтры восприятия пропускают только сигналы пассивности: «Я слишком уставший, я неудачник, пытаться что-либо сделать бесполезно, все бессмысленно, я обуза для семьи, я не могу справиться с обязанностями, ничего мне не поможет». При этом наступает блок активности.
Теория личности А. Бека
Личность формируется схемами или когнитивными структурами, которые представляют собой основные убеждения. Эти схемы формируются в детстве на основе личного опыта и процессов идентификации себя с другими значимыми людьми. Этот опыт касается себя, других и окружающего мира, что определяется системой ценностных ориентации и отношений личности. Дальнейший опыт жизни позволяет подтверждать основные концепции, отвергать или изменять их посредством научения новым стратегиям мышления и поведения. Этот процесс заканчивается формированием новых ценностей и убеждений. Так функционирует личность. Схемы могут быть адаптивными и дезадаптив-ными. Дисфункциональность конструктов мышления личности проявляется чаще всего в стрессовых ситуациях. Ранние негативные схемы выявляются у больных неврозами. Другое частое де-задаптивное убеждение, названное А. Беком «условным предположением», начинается со слова «если». К примеру, у больных с депрессией довольно часто звучит убеждение, начинающееся словами «если». Как только такие люди терпят неудачу, они начинают считать себя никчемными и ненужными людьми.
Человек, который на самом деле испытывает эмоции – имеет представления, видит образы и может произвести самонаблюдение и сообщить об этом. Таким образом, можно проследить путь от внешних объективных событий до конкретных представлений о них и далее до эмоциональных реакций и определить сходство и различия в этом отношении между разными людьми.
Человека волнуют вещи, которым он придает особое значение из-за того, что они, по его мнению, особым образом связаны с ним. Вокруг самосознания человека группируются одушевленные и неодушевленные вещи (семья, друзья, материальная собственность). Другие компоненты личной сферы могут быть более абстрактны: от его школы, социальной группы, национальности до неосязаемых ценностей и идей – справедливости, морали. Даже если эти вещи далеки от него, он может радоваться или горевать (например, плохо обращаются с представителем его национальности или расы).
Природа эмоциональной реакции человека (или эмоциональные нарушения) зависит от того, воспринимает ли он событие как расширение своей личной сферы или ее сужение, угрозу или посягательство на нее, по линии опасность-безопасность.
Существует много ситуаций, вызывающих чувство утраты и сужение личной сферы, вызывающих грусть.
1. Утрата осязаемой вещи, которая считается источником удовлетворения.
2. Утрата неосязаемых вещей – скажем, чувства собственного достоинства.
3. Обращение значения того или иного элемента личной сферы – то, что считалось положительным, стало отрицательным.
4. Расхождение между ожиданием и тем, что в действительности получается, – разочарование.
5. Фантазия или ожидание утраты в будущем: как будто это происходит прямо сейчас.
6. Гипотетическая утрата: утраты нет, но она «может» произойти.
Псевдоутрата – человек ошибочно воспринимает то или иное событие как сужение личной сферы .
Эйфория и ожидание. Характеризуются значением расширения личной сферы. Необходимым условием эйфории или возбуждения является восприятие или ожидание достижения, что приводит к удовольствию. Для появления удовольствия важны события или идея, которые представляют собой значимый плюс.
Тревога объясняется сужением личной сферы в следующих областях:
1. Угроза телесного повреждения, опасной болезни, экономического краха или социальной изоляции – это типичные ситуации, порождающие тревогу.
2. Угроза (реальная или воображаемая) безопасности, здоровью или психологическому состоянию другого лица. То же самое в отношении принципов, установок, ценностей.
3. Перспектива утраты важного объекта, одушевленного или неодушевленного, вызывает тревогу.
4. Тревога возникает при угрозе психологической (ожидание критики, унижения, одиночества).
Гнев. Ситуация, которая вызывает гнев, – это неисполнение желания или побуждения. При этой реакции главное – значение неисполнения в разных ситуациях. Рассмотрим некоторые примеры из повседневной жизни, которые часто вызывают гнев.
1. Это нарушения «правил», преднамеренные или непреднамеренные.
2. Гнев – это реакция протагониста, связанная с ситуацией, когда происходит, по его мнению, посягательство на безопасность, чувство собственного достоинства, на его личную сферу желаний и чувств.
3. Другая группа ситуаций, вызывающих гнев, состоит из приказов и ограничений, которые человек воспринимает как посягательство на свои права (свобода действий, свобода выражений, ожидание уважения, вежливости, внимательности).
4. Социальное положение или профессиональный статус могут способствовать ожиданию особых привилегий и появлению обиды или гнева.
5. Косвенные нарушения правил приводят к гневу. Поведение обидчика косвенно способствует снижению самооценки протагониста. (Муж взбешен, так как жена недостаточно оценила его заслуги, которые он считает триумфом). Первые две группы случаев – это примеры ревности и зависти.
6. Потенциальные нарушения правил – гнев. Пример: пешеход возмутился, когда увидел, что шофер едет на красный свет. Хотя здесь не затрагивается личная сфера, реакция гнева может быть очень сильной. Здесь срабатывает механизм «Я мог бы переходить улицу».
Когнитивное содержание эмоциональных расстройств
Способность творчески использовать воображение, не давая ему при этом вредить чувству реальности, является свидетельством зрелости человека. Очевидно, что человек не всегда успешно справляется со всеми событиями, которые встречаются на его пути. У каждого есть свои уязвимые места. В сознании человека накапливаются стрессы, которые вызывают страх, тревогу, гнев – чрезмерные реакции. При чрезмерных реакциях человек склоняется к нереалистичным оценкам, а сами реакции становятся неадекватными. Некоторых людей затягивают генериру емые ими фантазии, которые управляют их поведением и эмоциями. Когда неадекватные или избыточные реакции переходят определенную черту, возникает дистресс или недееспособность – это называется «эмоциональным расстройством» или неврозом.
Разрушительное действие эмоциональных нарушений заключается в пробуксовывании у больного рычагов управления, которые прежде считались естественными. Больному приходится прилагать большие усилия, чтобы сохранить управление концентрацией своего внимания. Его мысли крутятся в определенных рамках, его осознание самого себя и окружения не только изменено, но и снижено, поэтому он не может воспринимать многие подробности окружающего мира. Но, что парадоксально, он может исключительно тонко чувствовать такие сигналы, как тон высказываний другого человека или внутренние ощущения.
Наиболее выраженная форма такого нарушения называется ощущением «катастрофы». Характерным психологическим самоощущением при неврозах является интенсивное самоощущение. Больной обостренно осознает свои внутренние процессы. Его внимание фиксировано на собственных ощущениях, мыслях и чувствах, в результате эти психологические ощущения становятся чрезвычайно яркими для него. Кроме того, он становится чрезмерно чувствительным к одним намекам окружающих и слеп к другим – «туннельное видение».
Главное различие между неврозами заключается в «содержании» искаженного мышления, а не в его форме. Рассмотрим некоторые психоэмоциональные расстройства.
При депрессии существует когнитивная триада:
1) отрицательное восприятие самого себя;
2) негативная интерпретация событий жизни;
3) нигилистическое отношение к будущему.
При неврозе страха в мышлении больного преобладают темы угрозы его личной сфере, т. е. он ожидает событий, вредных для него, его семьи, собственности, его положения и других ценностей.
Фобия. Свойственно ожидание физического или морального ущерба, которое ограничивается определенными ситуациями. Когнитивная реакция на ситуацию может быть выражена в чисто вербальной форме или в форме зрительных образов. Страх основан на преувеличении восприятия больным конкретных «зловещих» особенностей ситуации.
Параноидное состояние. Когнитивное содержание предполагает, что другие люди умышленно плохо с ними обращаются или мешают достичь своих целей. В отличие от больного депрессией, который считает предполагаемые обиды и пренебрежение со стороны окружающих оправданными, у параноидного больного преобладает идея, что с ним совершается несправедливость.
Обсессивное и компульсивное состояние. Содержание мыслей при обсессивном состоянии касается некоторого отдаленного риска или отдаленной опасности и выражено в форме сомнения или предчувствия.
Компульсивное состояние состоит в попытке больного ослабить избыточное сомнение посредством действия.
Часто наблюдается триада: фобия – обсессивное состояние – компульсивное состояние.
Истерическая реакция. Больному кажется, что у него соматическое расстройство. Поскольку воображаемое расстройство не смертельно, он склонен его воспринимать без особой тревоги. Они являются «творцами своих ощущений».
Когнитивная модель нервной анорексии. Нервная анорексия и булимия являются ярким примером дезадаптивных убеждений. Наполнение желудка едой истолковывают как проявление наступающей полноты, свой образ в зеркале воспринимают неправильно, как более объемный. Поэтому эти пациентки очень много времени проводят перед зеркалом, с сомнением изучая свое лицо и фигуру.
Психозы. При психозах наблюдаются более глубокие когнитивные нарушения, чем при неврозах. Способность больного более объективно оценить свои ошибочные представления более ограничены. Это более глубокая степень нелогичности и нереалистичности мышления.
Для больных неврозом свойственно поляризованное мышление. Они мыслят крайними категориями, жизненные ситуации расценивают как покушение на их личную сферу (самооценку – при депрессии, вероятность личной опасности – при неврозе страха).
Общим для всех расстройств является так называемое избирательное абстрагирование, когда та или иная деталь выделяется из контекста и, таким образом, ситуация в целом искажается. Такой человек делает произвольный вывод, когда перескакивает к заключению при недостаточности доказательств, что называется неправомерным обобщением. Неправомерное обобщение – это неоправданное обобщение на основе одного-единственного случая.
Виды когнитивных искажений
Это систематические ошибки в суждениях и они проявляют себя при психологическом дистрессе.
1. Поляризованное мышление. Это способность мыслить крайностями, когда события расцениваются с точки зрения крайних противоположностей (черное-белое, хорошее-плохое, прекрасно-ужасно). Это свойство мышления названо «дихотомическим». Мышление такого типа часто приводит к невротическому расстройству, так как нет середины, нет принятия действительности такой, какая она есть на самом деле. Депрессивный компонент невроза состоит в восприятии мира как «все плохо», при тревожно-депрессивных – «все ужасно».
2. Избирательное извлечение (абстрагирование). Происходит тогда, когда из контекста всей ситуации вырывается одна деталь и упускается вся другая информация, дающая целостное представление. Например, ситуация, вызывающая ревность у женщины на вечеринке, когда муж приглашает на танец очередную партнершу.
3. Персонализация. Это недифференцированное придание ситуациям личного значения. Все, что происходит кругом (крайние случаи), расценивается как покушение на личную жизнь. Например, при эмоции гнева может возникать множество ситуаций, которые расцениваются человеком как посягательство на свои права (приказы и ограничения). Невротики склонны переоценивать степень связи событий с ними и относят их всецело к себе. Например, услышав критику со стороны начальства к своему коллеге по работе, считает виноватым себя в этом событии. Это переживание «заставляет» его быть еще более усердным в работе, работать сверхурочно, проверять каждый свой шаг, сомневаться в результатах и прибегать к помощи других для оценки своей деятельности. Еще более гротескно когнитивные искажения просматриваются у психотических больных. Параноидный больной склонен включать в структуру своего бреда различные события и людей, не имеющих к нему никакого отношения. Эта динамика психотического процесса получила в психиатрии название «расширение фабулы бреда».
4. Неправомерное обобщение или произвольное умозаключение. Это бездоказательные и противоречащие по своим значениям умозаключения типа: «Это ужасный человек», «Это просто невыносимо». Умозаключение делается на основе одного случая.
5. Генерализация. Это обобщение на основании единичного случая. Например, высказывания такого типа: «Все люди ко мне плохо относятся», «Все мужчины одинаковы».
6. Преувеличение (катастрофическое мышление). Например, человек, опаздывающий на работу, думает: «Если опоздаю – это конец моей карьере».