Сравнительно-возрастные особенности бредовых идей и навязчивых состояний
У детей в связи с неразвитостью второй сигнальной системы бредовые идеи возникают очень редко. Им более свойственно патологическое фантазирование, отличающееся от обычной детской склонности к фантазиям определенной нелепостью, несвязанностью с конкретной реальной обстановкой. Бред у детей может возникнуть на фоне помраченного сознания, преимущественно делириозного, и связан тематически с яркими иллюзиями и галлюцинациями, нестоек, фрагментарен, обычно исчезает с прояснением сознания. Для детей младшего подросткового возраста характерен бред чужих родителей, при этом собственные родители воспринимаются как чужие люди, а настоящие родители либо неизвестно где, либо реальные высокопоставленные лица.
У подростков может быть уже вполне сформированная бредовая система, например, бред физического недостатка, бред отношения, бред физического недостатка характерен и для юношеского периода (нередко подростковый и юношеский возраст в целом определяют как адолесцентный).
Для среднего возраста жизни человека характерен бред ревности, любовный бред, бред преследования в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо.
В пресенильном возрасте гораздо легче, чем в ином, возникают бред самообвинения, обвинения, нигилистический бред, бред мучительного бессмертия, бред гибели мира, бред отрицательного величия. Также для сенильного возраста характерен бред материального ущерба.
Навязчивые состояния у детей ранее всего проявляются в двигательной сфере – разного рода тиков, онихофагии – навязчивого стремления грызть ногти (обычно после 5 лет), трихо-тилломании – навязчивого стремления выдергивать волосы (подчас вплоть до образования значительных плешин) с возможным последовательным их заглатыванием.
В раннем детском возрасте нередко возникают страхи, особенно темноты и одиночества, в более старшем возрасте – страх заражения какой-либо болезнью, пожара, тех или иных животных или насекомых, страх потерять родителей. Такого рода страхи нередко возникают после напугавшего ребенка реального события, страшных рассказов, просмотра фильма с соответствующим сюжетом. Навязчивые мысли развиваются только с подросткового возраста.
РАЗДЕЛ 5
ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЛИЧНОСТИ
В современной психологии существует очень много определений понятия «личность». Однако в таких медицинских дисциплинах, как психотерапия, психологическая коррекция, психологическая диагностика, широко используется терминология личности с позиции «психологии отношений», созданной психиатрами и психологами А. Ф. Лазурским и В. Н. Мя-сищевым, согласно которой данный термин трактуется как система либо совокупность отношений к окружающему миру, прежде всего социальному, а также к самому себе.
Основой личности является характер, который определяется наследственной предрасположенностью, однако окончательно формируется под влиянием воспитания и может искажаться при неблагоприятном воздействии различных факторов (от хронической психической травматизации личности до органических поражений головного мозга).
Преморбидные типы личности
Преморбидный тип личности обусловливает ее базисные черты, тип характера до того момента, как возникло психическое расстройство. Такой тип описывается со слов самого больного или его близких при изложении анамнеза жизни. Оценка преморбидного типа крайне необходима для диагностики, прогноза и выбора методов психотерапии и реабилитации различных психических расстройств, так как риск развития отдельных психопатологий неодинаков при разных типах.
Самой известной из разработанных систем типов личности, удобных для оценки преморбидных черт, является классификация «акцентуированных личностей» знаменитого немецкого психиатра Карла Леонгарда. В основу данной типологии личностей заложены варианты акцентуации характера, а именно чрезмерное усиление отдельных его черт, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. В отличие от психопатий и расстройств личности акцентуированные личности расцениваются как крайние варианты нормы. В большинстве развитых стран к ним можно отнести более половины популяции.
Согласно К. Леонгарду и А. Е. Личко, существуют следующие основные типы акцентуированных личностей и акцентуаций характера.
Гипертимный тип. Лица с данным типом акцентуированной личности отличаются почти всегда приподнятым настроением, высоким жизненным тонусом, активностью, неограниченной энергией. Короткие вспышки раздражения и гнева у больных вызывают противодействие окружающих, подавление их бурной деятельности, желания во все вмешиваться. Такие люди стремятся к независимости и самостоятельности, однако тяготятся одиночеством и вынужденным бездельем, они чрезвычайно находчивы, умеют изворачиваться и ловчить, в то же время плохо переносят жесткую дисциплину и регламентированный режим; неразборчивы в выборе знакомств. Увлекаясь чем-то новым, они не доводят начатого до конца. Такие личности склонны к переоценке своих возможностей и способностей, неоправданно оптимистичны в отношении будущего, плохо справляются с работой, требующей усидчивости и аккуратности.
Циклоидный (аффективно-лабильный) тип. Для этого типа личности характерна смена периодов подъема, когда больные ведут себя как гипертимы, периодами спада настроения и тонуса. Во время последних у больных отмечаются вялость, упадок сил, падение работоспособности, они становятся малообщительными и бездеятельными. Самые незначительные неприятности в эти периоды переживаются очень тяжело. Между подъемами и спадами могут быть продолжительные периоды ровного настроения. Длительность периодов – от нескольких дней до нескольких месяцев.
Эмоционально-лабильный (эмотивный, аффективно-экзальтированный) тип. Главной чертой людей с этим типом личности являются крайняя изменчивость настроения, перепады которого происходят даже от ничтожного повода. От настроения же зависят самочувствие, работоспособность, общительность и отношение ко всему. Больные тяжело переживают неприятности, склонны к невротическим реакциям, искренне привязываются к тем людям, от кого видят заботу и понимание. Отмечается большая потребность в эмоциональных контактах, сопереживании.
Сенситивный (тревожный) тип. Характеризующими чертами таких личностей являются большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности. В незнакомой обстановке, среди посторонних людей они робки и застенчивы и, наоборот, общительны и открыты лишь с теми, к кому привыкли. У них сильно развито чувство долга, ответственности. В связи с чем такие личности в себе замечают множество недостатков, затем стремятся их перебороть, утверждая себя не там, где могут раскрыться их действительные способности, а именно в той области, где они слабы, например, робость и застенчивость стараются преодолеть, занимая общественные посты. Тревожность более всего сказывается опасением произвести неблагоприятное впечатление на других. Больные тяжело переживают недоброжелательное отношение к себе окружающих.
Психастенический (педантичный) тип. Лица с этим типом личности сочетают в себе нерешительность, склонность к рас-суждательству с тревожной мнительностью в виде опасений за свое будущее и будущее своих близких. Педантизм и формализм становятся защитной реакцией от постоянной внутренней тревоги. Другой защитной реакцией становятся придуманные приметы и ритуалы. Нерешительность сочетается с нетерпеливостью, когда решение уже принято. Больные склонны к самоанализу и самокопанию. Тяжелой нагрузкой для них является ответственность, особенно когда отвечать надо не только за себя, но и за других.
Шизоидный (интровертированный) тип. Это тип личности известен как образец замкнутости. Хотя формальные контакты у людей с этим типом обычно не затруднены, однако непосильной задачей для них обычно оказываются эмоциональные контакты. Замкнутость таких личностей сопровождается внешней сдержанностью, а иногда и холодностью. Недостаток сопереживания проявляется в неумении откликнуться на радость, печаль или опасения другого человека. Обнаруживается также недостаток интуиции – неумение понять чужие переживания, догадаться о невысказанных вслух желаниях или тревогах других людей, почувствовать симпатию или неприязненное отношение к себе. Внутренний мир, заполненный увлечениями и фантазиями, становится родной стихией для таких людей. Больные фантазируют про себя, с другими своими фантазиями не делятся. Отличаются также независимостью и склонностью к нонконформизму.
Эпилептоидный (эксплозивный, возбудимый) тип. Для таких типов личности характерным является склонность к коротким периодам злобно-тоскливого настроения с накипающим раздражением и, как результат, необходимым поиском объекта, на котором можно «сорвать зло». В эти периоды особенно проявляется аффективная взрывчатость. Аффекты сильны и продолжительны, больные во время них способны доходить до безудержной ярости. Также сильно выражены инстинкты, в частности, сексуальное влечение, которое сочетается с сильной ревностью, а иногда с садистскими и мазохистскими наклонностями. В отношении к окружающим проявляется властность. Все поведение таких людей отличается тяжеловесностью, тугопо-движностью, инертностью. Мелочная аккуратность, дотошное соблюдение правил, допекающий других педантизм сочетаются с бережливостью, расчетливостью и злопамятностью.
Истероидный (демонстративный, гистрионический) тип. Лица с этим типом личности обращают на себя внимание ненасытной жаждой быть в центре внимания. Этому служат лживость и фантазирование, склонность к рисовке и позерству, наигранно-преувеличенная экспрессия эмоций, чрезмерная драматизация событий. С этим же связаны претензия на исключительное положение среди окружающих, а также высокий уровень притязаний в отношении своего будущего. Хорошие актерские способности позволяют вводить в заблуждение доверчивых людей. Нередко приписываемая истерои-дам внушаемость весьма избирательна – распространяется лишь на то, что способно привлечь внимание других и покрасоваться перед ними. Больные любят менять компании приятелей, уверяя, что «разочаровались» в прежних.
Неустойчивый тип. Для личностей этого типа характерна непрерывная повышенная тяга к удовольствиям, развлечениям, праздности, безделью. Они стремятся уклониться от любого труда, от исполнения обязанностей и долга. Живут сегодняшним днем, никаких долгосрочных целей перед собой не ставят. Любые упорные занятия их отталкивают. Настоящих привязанностей никогда ни к кому не испытывают – ни к родным, ни к друзьям. Ни в кого не влюбляются – сексуальная жизнь служит лишь одним из путей к получению удовольствия. Их привлекают любые асоциальные компании, сулящие развлечения. Трусливость и недостаточная инициативность обрекают их на подчиненную роль. Они часто начинают злоупотреблять спиртными напитками и другими дурманящими веществами, стараясь тем самым убежать от трудностей, неприятностей и испытаний.
Конформный тип. Этот тип представлен людьми «своей среды». Их жизненное правило – думать, поступать, жить, как привычное для них окружение. В связи с чем они полностью оказываются продуктом своей микросреды, в хорошем окружении это неплохие люди, в неблагоприятной среде они могут легко спиваться и вставать на путь преступлений. Конформность во всем к своему окружению сочетается с консерватизмом, обусловленным трудностью адаптации к новым условиям, необычной среде, новым веяниям, с отсутствием личной инициативы, предпочтением всегда идти привычным путем, действовать по затверженным трафаретам. Другой чертой является поразительная некритичность: как истина воспринимается все то, что поступает по привычным каналам информации. Больные теряют душевное равновесие при крутых переменах в жизни, когда они лишаются привычного общества.
Смешанные типы весьма распространены. Они могут быть промежуточными, когда черты двух типов прослеживаются с юных лет, иногда с детства (например, смешанный истеро-эпилептоидный тип), или амальгамными, когда на основу одного типа вследствие длительного неблагоприятного влияния среды наслаиваются черты другого типа (например, воспитание в условиях жестоких взаимоотношений в окружении способствует прикреплению некоторых эпилептоидных черт на основу других типов).
Расстройства личности
Психопатии, или патологии личности, более подробно описываются в части 3 разделе 4 данной книги, а также приводится характеристика для каждого случая, в частности, при различных нарушениях психики. Такие расстройства бывают конституциональными – предрасположенными наследственностью, либо формируются вследствие длительного неблагоприятного влияния окружающей среды в детстве или подростковом возрасте.
Патологическое развитие личности характеризуется ее нарастающими изменениями по определенному типу вследствие психической травматизации, проявляющейся в «месте наименьшего сопротивления» данного типа акцентуации характера. В более редких случаях изменения личности при таких развитиях могут дорастать до уровня психоза. Только тогда утрачивается способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими.
Отдельную группу представляет патологическое развитие личности, обусловленное тяжелыми физическими дефектами, такими, как слепота, глухота, врожденные параличи.
Личностные дефекты могут характеризоваться как последствия тяжелых психических заболеваний или органических поражений головного мозга, причем формирующиеся изменения отличаются стойкостью. Выделяют несколько типов личностных дефектов, а именно: шизофренический, эпилептический, органический и прочие.
РАЗДЕЛ 6
ПСИХОПАТОЛОГИЯ ВОЛИ
Под термином воля понимают осознанное, целенаправленное управление человеком своей деятельностью; следует отметить, что волевая активность характерна только для человека. Поведение животных обусловлено инстинктами и условно-рефлекторными связями. У человека в процессе социально-исторического развития образовались формы приспособления к окружающей среде на основе дифференцированных условно-рефлекторных реакций и произвольного контролирования инстинктов.
В формировании волевого процесса выделяют следующие этапы:
1) побуждение, осознание цели и стремление достичь ее;
2) осознание ряда возможностей достижения цели;
3) борьба мотивов и выбор;
4) принятие одного из возможных решений;
5) осуществление принятого решения.
Совокупность желаний, побуждений, стремлений, приобретающих характер мотивационной деятельности, составляет моти-вационную сферу. В мотивационную сферу включаются как осознаваемые (волевые), так и недостаточно осознанные действия на основе различных побуждений (влечений, установок и т. д.).
Волевые нарушения могут относиться как к уровню побуждений к деятельности и осознания цели, т. е. формирования мотива, адекватности мотивов свойствам личности и ситуации, так и принятия решения, соответствующего поведения на всех этапах волевого процесса.
Симптомы волевых нарушений
Абулия (дисбулия) характеризуется патологическим отсутствием желаний и побуждений к деятельности. Абулию сменяет адинамия, проявляющаяся уменьшением либо полным прекращением двигательной активности организма или органа.
Абулия выявляется при различных патологических процессах, очень часто при шизофрении, лобных поражениях и при депрессиях.
Снижение волевой деятельности может привести к высвобождению низших действий – автоматизированных и инстинктивных.
Гипобулия характеризуется снижением волевой активности, бедностью побуждений, бездеятельностью, вялостью, снижением двигательной активности, отсутствием желания общаться. Эти особенности часто отмечаются при депрессивных состояниях, шизофрении. Ослабление внимания, обеднение мышления, замедление речи могут наблюдаться при состояниях оглушенности.
Гипербулия, в противоположность гипобулии, характеризуется повышенной активностью, обусловленной значительным числом побуждений к деятельности, часто меняющихся с целью их осуществления. Гипербулия наблюдается при маниакальных состояниях, паранойяльном синдроме.
При маниакальном состоянии продуктивность деятельности обычно мала из-за быстрой отвлекаемости больных, быстрой смены побуждений. При паранойяльном синдроме активность односторонняя, обусловленная бредовыми мотивами.
Под термином парабулия следует понимать извращение либо изменение волевой активности. Мотивации деятельности, ее побуждения и цели реализации извращены в связи с имеющимися у больного психопатологическими симптомами заболевания, так слуховые галлюцинации устрашающего характера побуждают его к агрессивной деятельности.
Нарушения влечений
Инстинкты играют существенную роль в жизни человека, с возрастом они подвергаются контролю волевой деятельности. Нарушения инстинктивных реакций, как правило, формируются у детей и подростков. Среди них разделяют нарушения влечения к пище, инстинкта самосохранения, расстройства половых влечений.
Нарушение влечений к пище
Булимия – усиление влечения к пище – патологическое, резко усиленное чувство голода, нередко сопровождающееся общей слабостью и болями в животе. Оно наблюдается при гиперинсулинизме и психических заболеваниях, при умственной отсталости, дефектных состояниях при шизофрении.
На определенном этапе нервной анорексии на фоне отказа от еды появляется непреодолимое влечение к еде, сопровождающееся поеданием огромных ее количеств с последующим вызыванием рвоты. Иногда булимия развивается при некоторых состояниях эмоционального напряжения, когда поедание больших количеств пищи снимает его.
Анорексия характеризуется утратой чувства голода, а также отсутствием аппетита при наличии физиологической потребности в питании.
В пубертатном возрасте при нервной анорексии вначале отказ от еды возникает с целью похудания, затем чувство голода угасает и даже появляется отвращение к еде.
Утрата чувства голода наблюдается при психических заболеваниях: депрессии, кататоническом ступоре, тяжелой алкогольной абстиненции. Анорексия со значительным похуданием отмечается при синдромах Симмондса и Шихана.
Полидипсия обусловлена повышенным потреблением жидкости, неукротимой жаждой, встречающейся, как правило, при эндокринных заболеваниях.
Парорексия проявляется извращением аппетита, распространяющегося на несъедобные вещества.
Копрофагия – стремление к поеданию собственных экскрементов.
Нарушения инстинкта самосохранения. Эти расстройства могут проявляться обострением защитных реакций, повышенной настороженностью и готовностью к паническим реакциям, страхами при действии различных раздражителей, особенно болевых.
Ослабление рефлекса самосохранения – исчезновение реакции при возникновении реальной опасности, при болевом раздражении, извращение оборонительного рефлекса при психических заболеваниях проявляется в нанесении себе самоповреждений и суицидальном поведении. Нарушения различных влечений более подробно описаны в разделе 9 части 2 – «расстройства биологических потребностей».