Какой вид нарушения сердечного ритма у больного?
Задача 2. Больной Н., 17 лет. Жалоб не предъявляет. Пульс неритмичный. При аускультации сердца тоны не ритмичные, во время вдоха чаще, а при выдохе реже. На ЭКГ интервалы R-R различной длительности, положительный зубец Р предшествует комплексу QRS.
Какой вид нарушений сердечного ритма у больного?
Задача 3. Больной жалуется на перебои в работе сердца. Пульс неритмичный и неравномерный. При аускультации сердца отмечаются периодические преждевременные сокращения с громким 1 тоном. На ЭКГ регистрируются периодические преждевременные комплексы расширенного деформированного QRS, перед которым нет зубца Р.
О каком виде аритмии можно думать?
Задача 4. Больной жалуется на периодически возникающее чувство остановки сердца. Пульс неритмичный. При аускультации – периодическое выпадение сердечных сокращений. На ЭКГ выявлено удлинение P-Q до 0,32 сек. Через 2-3 сокращения желудочковый комплекс отсутствует.
Какой вид нарушения ритма у больного?
Задача 5. Больной жалуется на неритмичную работу сердца. Пульс неритмичный и неравномерный. При аускультации тоны сердца неритмичные и различной звучности. На ЭКГ интервалы R-R различной длительности, отсутствует зубец Р. В отведениях V1 и V2 – волнистая изоэлектрическая линия.
Какой вид нарушения ритма у больного?
Основные источники информации:
1. «Пропедевтика внутренних болезней». Н.А. Мухин, В.С Моисеев, 2002г.
2. «Пропедевтика внутренних болезней». В.Х. Василенко, А.Л Гребенёва 1989г.
3. Мурашко В.В., Струтынский А.В. «Основы электрокардиографии» М., 1989.
4. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Под ред. Т.С. Виноградовой. М., 1986.
5. Лекции.
Дополнительные:
1. Руководство по кардиологии. Под редакцией Е И.Чазова. М, Медицина, 1982.
2. Кардиология. Учебное пособие. Говорин А.В., Филев А.П.. Чита: ЧГМА, 2003.
3. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. М.: Медицина, 1986.
4. Дощицин В.Л. Практическая электрокардиаграфия. М.: Медицина, 1987.
Тема 14. Расспрос, осмотр, перкуссия и аускультация при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
Цель занятия: Изучить основные правила проведения расспроса, осмотра, перкуссии и аускультации при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, используя знания нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии
К занятию студент должен знать:
1. Основные жалобы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, особенности анамнеза.
2. Методику проведения расспроса, осмотра, перкуссии и аускультации при патологии пищеварительной системы.
3. Основные признаки асцита.
В итоге занятия студент должен уметь:
1. Правильно провести расспрос больных, выявить основные жалобы и особенности анамнеза.
2. Провести осмотр полости рта.
3. Провести осмотр живота и правильно оценить следующие признаки: конфигурацию, симметричность живота, участие брюшной стенки в дыхании, состояние пупка, наличие видимой перистальтики и расширение подкожных вен.
4. Провести перкуссию живота и правильно оценить: положение нижней границы желудка, наличие асцита, симптома Менделя.
5. Провести аускультацию живота и оценить: наличие шума трения брюшины, сосудистых шумов, перистальтики; определить положение нижней границы желудка методом стетоакустической пальпации.
Мотивация: Расспрос больных с патологией желудочно-кишечного тракта является неотъемлемой частью в обследовании больного для правильной постановки диагноза. Только на основании правильно собранных жалоб и особенностей анамнеза часто становится правильный диагноз. Осмотр, перкуссия и аускультация дают дополнительную информацию. Эти методы исследования остаются незаменимыми в клинике внутренних болезней, несмотря на широкое распространение новых информативных методов исследования.
Исходные знания:
| Предмет | Тема |
| Анатомия человека | Анатомическое строение различных отделов желудочно-кишечного тракта, их топография |
| Нормальная физиология | Функционирование органов желудочно-кишечного тракта в норме |
| Патологическая физиология | Функционирование желудочно-кишечного тракта при патологии. |
| Патологическая анатомия | Морфологические изменения органов пищеварительной системы при различных заболеваниях. |
Учебные элементы
Расспрос позволяет выявить основные жалобы, особенности анамнеза больных с патологией желудочно-кишечного тракта.
Аппетит- желание пациента принимать пищу. Изменение аппетита встречается, кроме патологии желудочно-кишечного тракта, при инфекционных заболеваниях, расстройствах обмена веществ и др.
Например, аппетит может быть сохранен при неосложненной язвенной болезни с нормальной желудочной секрецией.
Повышение аппетита отмечается при язвенной болезни с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке. Крайняя степень повышения аппетита - булимияили «волчий голод» отмечается при инсуломе поджелудочной железы.
Понижение аппетита чаще наблюдается при пониженной секреторной функции желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь с локализацией язвы в желудке, начальные стадии рака желудка.)
Анорексия(отсутствие аппетита) более характерна для рака желудка. От потери аппетита следует отличать воздержание от приема пищи из-за боязни возникновения болей (цитофобия), это встречается при язвенной болезни желудка с локализацией язвы в желудке.
Парарексия – извращение аппетита, выражается в пристрастии к несъедобным веществам (уголь, мел, керосин и пр.). Наблюдается при ахлогидрии, у беременных. У больных раком желудка и других органов нередко возникает отвращение к мясу.
Извращение вкуса сводится к неприятному вкусу во рту и притуплению вкусовых ощущений.
Кислый вкус во рту отмечается при повышенной кислотности желудочного сока.
Горький вкус во рту отмечается при патологии гепато-билиарной системы.
Дисфагия - нарушение прохождения пищи по пищеводу, наиболее часто встречается при заболеваниях пищевода.
Болезненное прохождение пищи отмечается при эзофагитах, ожогах пищевода, грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
Затруднение прохождения пищи встречается при органическом сужении пищевода при раке, рубцовых стенозах, сдавлении пищевода аневризмой аорты, опухолью средостения, а также может быть функциональным при кардиоспазме, т.е. спастическом сокращении нижнего пищеводного сфинктера.
Необходимо отличать функциональную дисфагию от органической. Органическая является постоянной и с течением времени может постепенно прогрессировать. Вначале затруднено прохождение преимущественно твердой пищи, затем затрудняется прохождение жидкой пищи, а затем и воды. Функциональная дисфагия, встречающаяся у больных неврозом, непостоянна и может быть парадоксальной: больной не может проглотить воду и при этом хорошо принимает твердую пищу.
Отрыжка - это рефлюкс, т.е. обратный заброс содержимого желудка в пищевод и ротовую полость. Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. Регургитация- отрыжка пищей, с поступлением в рот небольшой части желудочного содержимого. Отрыжка воздухом (эруктация)- выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пищеводе. Может являться следствием заглатывания атмосферного воздуха (аэрофагия), чаще это встречается у детей, а также при торопливой еде, жевании «резинки», приеме газированных напитков. Механизм образования газа связан, в основном, с забросом в желудок дуоденального содержимого, имеющего щелочную реакцию, при этом происходит реакция нейтрализации с образованием углекислого газа.
Кислая отрыжка обычно сочетается с гиперсекрецией желудочного сока и чаще возникает во время приступа болей при язвенной болезни. Отрыжка может быть также симптомом гастроэзофагальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при этом отрыжка чаще возникает, если больной после еды принимает горизонтальное положение или наклоняет туловище вперед.
Отрыжка с запахом прогорклого масла появляется при процессах брожения в желудке за счет образования масляной, молочной и др. органических кислот, при снижении эвакуаторной функции желудка.
Отрыжка с гнилостным запахом («тухлых яиц») характерна для стеноза привратника с большим расширением желудка и обильным застоем в нем. Запах обусловлен распадом белковых веществ с выделением сероводорода.
Изжога - ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Изжога при повышенной кислотности возникает вследствие заброса в пищевод желудочного сока, содержащего в большом количестве соляную кислоту. Особенно характерна изжога для язвенной болезни, она может быть также симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, хронического холецистита, панкреатита. Упорная изжога может быть также при компенсированном стенозе привратника, в связи с повышением внутрижелудочного давления и появлением гастроэзофагального рефлюкса.
Изжога при пониженной кислотности возникает в результате образования в желудке большого количества органических кислот при процессах брожения и забросе их в пищевод.
Тошнота - рефлекторный акт, связанный с раздражением блуждающего нерва, проявляется трудно определяемым своеобразным тягостным чувством давления в подложечной области.
Рвота - сложный рефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка, обусловленный возбуждением рвотного центра.
Тошнота и рвота центрального генеза встречается при токсикозе беременных, недостаточности функции почек, нарушениях мозгового кровообращения, черепно-мозговых травмах, гипертонических кризах. Механизм возникновения ее связан с гуморальным раздражением рвотного центра продуктами обмена или с повышением внутричерепного давления. При возникновении рвоты необходимо выяснить время ее появления и зависимость от приема пищи, связь с предшествующими симптомами (особенно с тошнотой), характер и количество рвотных масс, для чего их нужно осмотреть. Центральная рвота, например, при сотрясении головного мозга, возникает внезапно.
Тошнота и рвота периферического генеза возникает при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (острые и хронические гастриты, рак желудка, хронические энтериты, колиты и др.). Механизм её возникновения связан с раздражением рвотных рецепторов.
Время появления. Рвота утром натощак встречается при хроническом гастрите; через 10-15 мин. после еды – при язве и раке кардиального отдела желудка и при остром гастрите; через 2-3 часа – при язве и раке тела желудка; через 4-6 часов – при язве привратника и 12-ти перстной кишки.
Характер рвотных масс. Рвота с выделением большого количества слизи встречается при хроническом гастрите; пищей, съеденной накануне - при стенозе привратника; рвота кислым - при повышенной кислотности; рвота с гнилостным запахом - при процессах гниения в желудке; каловая рвота при свище между желудком и поперечной ободочной кишкой.
Кровавая рвота является признаком кровотечения. Рвота с примесью алой крови встречается при кровотечении из пищевода или кардиального отдела желудка, например при раке пищевода или надрывах слизистой пищевода (симптом Меллори-Вейса). При кровотечениях из желудка в рвотных массах содержится примесь «кофейной гущи». Это связано с тем, что кровь контактирует с соляной кислотой желудочного сока и гемоглобин преобразуется в солянокислый гематин. Следует помнить о том, что при кровотечении из пищевода кровь может стекать в желудок, при этом также будет рвота «кофейной гущей». И наоборот, если желудочное кровотечение развивается очень быстро, или оно очень обильно, то рвотные массы будут содержать алую кровь.
Изжога, отрыжка, тошнота и рвота объединяются в синдром желудочной диспепсии,проявления этого синдрома имеют свои особенности при каждом из заболеваний органов пищеварения, поэтому для правильной диагностики крайне важна детализация жалоб.
Боли в животе - ведущая жалоба при патологии желудочно-кишечного тракта, возникают практически при любом заболевании органов пищеварения. Боли в животе могут быть также симптомом заболеваний органов малого таза, сердечно – сосудистой системы. Дифференциальная диагностика болей в животе является весьма сложной задачей, поэтому студенту 3 курса, изучающему пропедевтику внутренних болезней, при жалобе пациента на боли необходимо выяснить:
ü Локализацию болей
ü Время появления болей и их взаимосвязь с приемом пищи
ü Характер боли
ü Периодичность боли
ü Купирование боли
ü Сезонность болей
Также необходимо представлять себе механизмы возникновения болей.
Чаще всего боли локализуются в эпигастральной области (заболевания желудка, поджелудочной железы, а также при инфаркте миокарда, поражении диафрагмальной плевры путем висцеро-висцеральных рефлексов); вокруг пупка (при энтеритах), в правой подвздошной области (при аппендиците, туберкулезе, раке или воспалении слепой кишки), левой подвздошной области (при сигмоидите), в промежности - при заболеваниях прямой кишки (проктит, рак); в правом подреберье – при патологии в печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря.
Примером, иллюстрирующим детализацию жалобы на боли в животе, является болевой синдром при язвенной болезни.
Локализация боли. Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, при язве двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны – в эпигастрии справа от средней линии. При локализации язвы в кардиальном отделе желудка боли ощущаются за грудиной, при постбульбарной язве – в спине или правой подложечной области.
Время появления болей. По отношению к времени приёма пищи различают ранние, поздние, ночные и «голодные» боли. Ранними называют боли, возникающие через 0,5-1час после еды, интенсивность их постепенно нарастает, боли беспокоят больного на протяжении 1,5-2часов и затем, по мере эвакуации желудочного содержимого, постепенно исчезают. Ранние боли характерны для язв, локализованных в верхних отделах желудка.
Поздние боли появляются через 1,5-2часа после еды, ночные – ночью, голодные – через 6-7часов после еды, и прекращаются после того, как больной снова покушает, выпьет молоко. Поздние, ночные, голодные боли наиболее характерны для локализации язвы в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке. Голодные боли характерны только для этих заболеваний и практически не наблюдаются ни при каких других. Следует помнить о том, что поздние боли могут быть также при хроническом панкреатите, хроническом энтерите, ночные – при раке поджелудочной железы.
Характер боли. Примерно у 50% больных боли небольшой интенсивности, тупые. Боли могут быть ноющими, режущими, сверлящими, схваткообразными.
Периодичность боли. Для язвенной болезни характерна периодичность, т. е. обострения продолжаются от нескольких дней до 6-8 недель.
Купирование боли. Характерно уменьшение или исчезновение болей после приема антацидов, молока, еды («голодные» боли), ранние боли часто проходят после рвоты.
Сезонность боли. Обострения язвенной болезни происходит весной и осенью, более характерна сезонность для язвы двенадцатиперстной кишки.
Механизмы возникновения боли обусловлены:
Моторными нарушениями желудка и двенадцатиперстной кишки- пилороспазм и дуоденоспазм сопровождаются повышением давления в желудке и усилением сокращения его мускулатуры.
Раздражением симпатических нервных окончаний соляной кислотой в области дна язвы
Спазмом сосудов вокруг язвы и развитием ишемии слизистой оболочки
Снижением порога болевой чувствительности при воспалении слизистой оболочки
Изменения стула – наиболее частый симптом при поражении кишечника (но отмечается и при заболеваниях других органов: желудка, поджелудочной железы, гепато-билиарной системы.). Понос, запор и метеоризм являются проявлениями синдрома кишечной диспепсии.
При опросе больного всегда следует выяснять какой у него стул. В норме частота дефекации и объем каловых масс зависит от характера и количества пищи, индивидуальных особенностях пациента. Частота дефекации обычно составляет 1 раз в сутки после еды. Нормой также считается 2-3 раз в день при условии оформленного стула и 1 раз в 2 дня. Цвет каловых масс коричневый, форма – колбасообразные, оформленные .
Понос или диарея- жидкий стул при частом опорожнении кишечника. Диарея может быть острой или хронической. Причинами острой диареи чаще всего являются острые кишечные вирусные или бактериальные инфекции, пищевые токсикоинфекции. Реже её вызывают отравление ртутью, мышьяком, уремия, нервно-психические нарушения (так называемая «медвежья болезнь»). О хронической диарее говорят в случае, если учащение стула более трех раз в сутки продолжается дольше 1 месяца. Причины хронической диареи: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дисбактериоз кишечника, злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, СПИД, гипертиреоз, панкреатиты с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, целиакия, лямблиоз.
Частый жидкий стул малыми порциями указывает на поражение дистальных отделов толстой кишки. Обильный стул 3-4 раза в сутки, полифекалия характерны для энтеритов. Панкреатиты с нарушением внешнесекреторной функции сопровождаются кашицеобразным или жидким стулом с неприятным запахом, жирным блеском, стул плохо смывается в унитазе за счёт большого содержания жиров, возникает через 20-40 минут после приёма пищи.
Бродильная диспепсия – характеризуется вздутием живота, кашицеобразными испражнениями кислой реакции до 2-3 раз в сутки с большим количеством пузырьков газа, крахмальных зерен, растительной клетчатки и йодофильных микробов. Гнилостная диспепсия характеризуется жидкими темного цвета испражнениями с кусочками непереваренной пищи, щелочной реакцией, с гнилостным отвратительным запахом. При микроскопии кала: много жира, мышечных волокон.
Запор- длительная (более 48 часов) задержка кала в кишечнике. Причины запоров многообразны: недостаточная физическая активность, пониженное употребление в пищу жидкости и растительной клетчатки, депрессия, опухоли и трещины заднего прохода, неврологические заболевания, прием опиатов препаратов железа, холиноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов.
Тенезмыпроявляются частыми и болезненными позывами «на низ» с чувством судорожного сокращения прямой кишки и сфинктера. Дефекации не происходит; иногда выделяются комочки слизи. Характерны для дизентерии.
Выделение крови при дефекацииможет быть в виде свежей крови при геморрое, трещинах и раке прямой кишки (в этом случае на кале видна алая кровь). Мелена (жидкий стул имеет вид черного дегтя) бывает при кровотечении из желудка, кишечника, в этом случае кал содержит сернистые соединения железа. Прожилки крови могут содержаться в испражнениях при инфекционных заболеваниях.
Метеоризм - вздутие живота, обусловленное скоплением газа в кишечнике.
Осмотр ротовой полости.После расспроса больного переходим к осмотру. Осмотр начинаем с ротовой полости, так как осмотр полости рта дает важную информацию при патологии желудочно-кишечного тракта
Язык.В норме язык розового цвета (соответствует цвету слизистых), влажный, без налета, сосочковый слой развит умеренно. Изменения цвета языка соответствует изменению цвета слизистых оболочек и почки. Бледность языка встречается при анемии, синюшность при цианозе, желтушность при патологии гепато-билиарной системы.
В норме на языке нет налета. Темно-коричневый налет появляется при тяжелых интоксикациях, серо-желтый – при патологии печени и желчевыводящих путей, серый налет характерен для неблагополучия любого органа желудочно-кишечного тракта или патологии ротовой полости, глотки. При неосложненной язвенной болезни язык остается чистым.
Поверхность языка у здоровых лиц слегка бархатистая из-за наличия на ней множества вкусовых сосочков. Гладкой поверхность становится из-за атрофии сосочков, так называемый «полированный» или «лакированный» язык нередко выявляется при В12-дефицитной анемии, а также при гиповитаминозе В2 и РР. Сглаженность сосочков языка часто сочетается с атрофическими процессами в слизистой желудочно-кишечного тракта. Гипертрофия вкусовых сосочков отмечается у больных язвенной болезнью.
При скарлатине язык ярко-красный, малиновый. При туберкулезе, сифилисе, проказе и опухолях на языке образуются язвы. Лейкоплакия - локальное утолщение эпителия языка относится к предраковым заболеваниям, чаще встречается у курильщиков. Сухим язык становится при обезвоживании организма вследствие неукротимой рвоты, поноса, при декомпенсации сахарного диабета, при остром перитоните и тяжелых интоксикациях.
Зубы. Патология зубов способствует поражению пищеварительной системы. Зубная формула позволяет оценить количество зубов, наличие коронок, протезов.
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8
Верхние квадранты формулы соответствуют верхней челюсти, нижние – нижней. При этом правые квадранты соответствуют правой половине челюсти, а левые – левой. Нумерацию зубов в каждом квадранте ведут от первого резца (1) в сторону зуба мудрости (8). В норме зубы правильной формы, гладкие, без дефектов. Отсутствие большого количества зубов затрудняет пережевывание пищи, а кариозные зубы являются очагами инфекции, поэтому оба эти обстоятельства способствуют заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта. При врожденном сифилисе иногда возникают своеобразные изменения верхних резцов: они сужены к шейке, далеко отстоят друг от друга у основания и сходятся своими нижними концами, имеют грубую поперечную исчерченность и полулунную вырезку по режущему краю (зубы Гетчинсона).
При осмотре слизистых оболочек рта, десен, мягкого и твердого небаобращают внимание на их цвет, влажность, целостность, наличие патологических высыпаний и отделяемого. Десны в норме розовые, крепкие, без патологического отделяемого, плотно прилежат к шейкам зубов и полностью прикрывают их. Для пародонтоза характерна прогрессирующая атрофия и кровоточивость десен. Хроническое отравление ртутью, свинцом или висмутом приводит к образованию узкой синевато-черной каймы вдоль прилегающего к зубам края десен.
Слизистая оболочка полости рта в норме розовая, чистая, влажная. Распространенная или очаговая гиперемия, отёчность и разрыхленность слизистой оболочки полости рта – признаки воспалительного её поражения (стоматит). Тёмно-коричневые пигментные пятна на слизистой оболочке полости рта образуются при хронической надпочечниковой недостаточности. У больных, страдающих портальной гипертензией, иногда расширяются подъязычные вены. Белесовато-серые легко снимающиеся налёты образуются при грибковом поражении (кандидоз или молочница).
Мягкое нёбо с язычком, нёбные миндалины, передние дужки и заднюю стенку глотки объединяют понятием «глотка» или «зев». Диффузная гиперемия, отёчность и разрыхленность слизистой оболочки глотки, наличие на ней слизи являются признаками фарингита. При дифтерии в глотке наряду с воспалительными изменениями обнаруживается фибринозный налет в виде белых или бело-желтых плёнок, плотно связанных со слизистой оболочкой. Они с трудом удаляются шпателем, при этом остаются кровоточащие эрозии.
Миндалины в норме не выступают из-за передних небных дужек, имеют однородное строение, розовые, без патологического отделяемого. Различают 3 степени гипертрофии миндалин:
1 – контуры миндалин находятся на уровне внутренних краёв небных дужек.
2 – миндалины выступают из-за небных дужек, но не выходят за пределы условной линии, проходящей посередине между краем нёбной дужки и срединной линией глотки.
3 – миндалины выступают за вышеуказанную линию, иногда достигают средней линии.
Неприятный, иногда зловонный запах изо рта появляется при патологии зубов, десен, миндалин, язвенно-некротических процессах в слизистой оболочке полости рта, абсцессе и гангрене легкого, дивертикуле пищевода, анацидном гастрите, распадающейся опухоли пищевода и желудка и при некоторых других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Осмотр живота. Живот имеет округлую форму, симметричен относительно средней линии, участвует в акте дыхания. Увеличение живота (выпячивание) может быть равномерным и неравномерным. Равномерно увеличенный живот может быть при ожирении, метеоризме и асците. При ожирении форма живота в горизонтальном положении сохраняется, кожа легко собирается в складку, при перкуссии над животом притупленно-тимпанический звук. При метеоризме живот также сохраняет свою форму при изменении положения тела, при перкуссии над всеми отделами живота выраженный тимпанит. При асците живот в горизонтальном положении распластан («лягушачий»), в вертикальном - отвисает в низ. При напряженном асците форма живота может не изменяться, кожа блестящая, напряженная, не собирается в складку. При перкуссии над жидкостью тупой звук.
Неравномерно увеличенный живот наблюдается при опухолях, кистах, при значительном увеличении печени и селезенки, энтероптозе (опущении кишечника). При энтероптозе в вертикальном положении верхняя половина живота западает, нижняя – выпячивается.
Втянутый живот наблюдается при алиментарном истощении, опухолях, энтеритах, неукротимой рвоте и при перитоните.
У здорового человека живот участвует в дыхании. Не участвует в дыхании живот при перфорации гастродуоденальной язвы и перитоните в результате значительного напряжения мышц брюшного пресса
Состояние пупкапомогает в диагностике асцита и метеоризма. При асците пупок выпячен, при метеоризме сглажен. При ожирении и у здоровых людей пупок втянут. Пупок также выпячен при беременности.
При осмотре живота перистальтика в норме не видна. В патологических случаях (сужение привратника) перистальтические движения отчетливо видны в виде валов, приподнимающих брюшную стенку. Могут отмечаться и антиперистальтические движения, наблюдаемые в подложечной области, либо по ходу кишечника (при наличии препятствия для продвижения пищевых масс).
Наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке характерно для портальной гипертензии. Выше пупка располагаются анастомозы системы воротной и верхней полой вен, ниже пупка - воротной и нижней полой вен, в боковых отделах живота - каво-кавальные анастомозы.
Расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка и направляющиеся от него лучеобразно, образуют так называемую «голову медузы».
Для определения направления кровотока двумя пальцами надавливают на небольшой участок расширенной венозной сети, предварительно стараясь освободить его от крови, и через некоторое время отнимают верхний палец. Если сосуд наполняется кровью выше второго пальца, значит, кровь идет из системы воротной вены в нижнюю полою вену (т.е. сверху вниз), если же кровь не наполняет сосуд, то кровь течет снизу вверх, т.е. из системы нижней полой вены в верхнюю полую.
Перкуссия живота дает некоторую информацию при патологии желудочно-кишечного тракта. Тихой перкуссией можно установить нижнюю границу желудка, основываясь на разном характере желудочного и кишечного тимпанита. В норме она находиться на 2-4 см выше пупка. Опущение её наблюдается при стенозе привратника, при гастроптозе, т. е. опущении желудка.
При жалобах больного на невозможность съесть полный обед (постепенно развивающиеся уменьшение вместимости желудка) необходимо определить полулунное пространство Траубе, которое может быть резко уменьшено.
Шум плеска - результат применения своеобразного способа перкуссии
(перкуторная пальпация). Больной лежит на спине, а исследующий
четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследующего фиксирует мышцы брюшного пресса у края грудины. Толчки, передающиеся через стенку желудка и содержащиеся в нем жидкость и воздух, вызывают хорошо слышимый плеск. За пределами нижней границы желудка шум плеска не слышен. По шуму плеска можно установить уровень большой кривизны желудка, а также судить об эвакуаторной функции желудка. В норме шум плеска определяется сразу же или через 1-2 часа после приёма жидкости или жидкой пищи. Шум плеска, определяемый натощак, свидетельствует о стенозе привратника.
Отрывистые удары согнутыми пальцами по подложечной области (симптом Менделя) производят для того, чтобы выяснить участие пристеночного листка брюшины в патологическом процессе. Симптом Менделя часто положительный при обостренной язвенной болезни.
При метеоризме над всей поверхностью живота определяется выраженный тимпанит. При асците определяется симптом «баллотирования»; кроме того, в положении больного на спине над нижнебоковыми отделами живота определяется притупление перкуторного звука, при повороте набок - тимпанит (из-за перемещения жидкости).
Аускультация живота позволяет исследовать двигательную функцию кишечника, определять нижнюю границу желудка.
Стетоаккустическую пальпацию (метод шума шороха) для определения нижней границы желудка производят следующим образом: стетоскоп помещают под левой реберной дугой, под областью пространства Траубе. Одновременно пальцем делают трущие движения по брюшной стенке, постепенно удаляясь от стетоскопа; пока палец передвигается в зоне, соответствующей расположению желудка, в стетоскоп слышно шуршание, которое сразу исчезает, как только палец выходит за пределы желудка.
Во время желудочного пищеварения и движения химуса в тонкой кишке слышно долгое периодическое урчание – перистальтические шумы. Через 5-7 часов после приема пищи в слепой кишке слышны ритмические кишечные шумы. При механической непроходимости кишечника перистальтика звонкая и крупными волнами. При паралитической непроходимости кишок перистальтика исчезает, а при прободении язвы со вторичным параличом кишечника в животе наступает "гробовая тишина". У больных с фиброзным перитонитом при дыхательных движениях может выслушиваться шум трения брюшины. При атеросклерозе брюшной аорты, почечных артерий, фиброзно-мышечной дисплазии почечных артерий могут выслушиваться сосудистые шумы.
Таблица. Отличительные признаки асцита, метеоризма и ожирения
| Асцит | Метео-ризм | Ожире-ние | В норме | |
| Измене-ние положе-ния живота при переме-не положе-ния тела | В горизонтальном положении распластан - «лягушачий живот», в вертикальном отвисает вниз. При напряженном асците форма живота при перемене положения тела не изменяется. | Не проис-ходит | Не проис-ходит | Не проис-ходит |
| Пупок | Выпячен при напряженном асците | Сгла-жен | Втянут | Втя-нут |
| Харак-тер перку-торного звука | в положении лежа на спине: в области пупка – тимпанит, при перкуссии по направлению к боковым отделам живота – притупление перкуторного звука раннее передней подмышечной линии. При переходе в положение на боку – притупление в нижележащем боку, в вышележащем тимпанит. В вертикальном положении – притупление в нижних отделах. В коленно-локтевом положении – притупление в области пупка. При осумкованном экссудате (например, вследствие туберкулезного слипчивого перитонита) жидкость свои границы не изменяет. При напряженном асците и скоплении очень большого количества жидкости над всеми отделами может быть притупление перкуторного звука. | Выра-женный тимпа-нит над всей поверх-ностью живота. | Тимпа-нит может быть умерен-но притуп-лен и не изме-няться при переме-не положе-ния тела | Тим-пани-ческий |
Контрольные вопросы:
1. Основные жалобы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
2. Нарушение аппетита, вкуса, слюнотечение.
3. Дисфагия, отрыжка, изжога, тошнота, рвота.
4. Боли в животе (механизм возникновения, локализация, иррадиация, характер, интенсивность, условия возникновения, связь с приемом пищи).
5. Изменение стула (запоры, поносы, патологические примеси). Метеоризм.
6. Признаки пищеводного, желудочного, кишечного кровотечений.
7. Особенности анамнеза при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
8. Уметь обосновать предложенный диагноз на основании жалоб и особенностей анамнеза.
9. Осмотр полости рта.
10. Осмотр живота (топографические области живота, конфигурация, симметричность, участие брюшной стенки в дыхании, состояние пупка, перистальтика, наличие расширенных подкожных вен).
11. Перкуссия живота (определение асцита, нижней границы желудка, шума плеска, симптома Менделя).
12. Уметь определить наличие асцита путем сопоставления данных осмотра и перкуссии.
13. Аускультация живота (стетоакустическая пальпация, выслушивание перистальтики, шума трения брюшины, сосудистых шумов).
Ситуационные задачи:
Задача 1. Мужчина 28 лет. Много курит. Питается нерегулярно. Осенью прошлого года в течение нескольких недель беспокоили боли в подложечной области, преимущественно во второй половине дня, через 4-6 часов после еды. Зимой болей не было. В конце марта боли возобновились, появляются не только днем, но и ночью, проходят после приема пищи. О наличии какого заболевания можно думать у данного пациента на основании жалоб и анамнеза? Как будут выглядеть язык и живот при осмотре?
Задача 2. Мужчина 56 лет, отмечает боли в эпигастральной области через 1,5-2 часа после еды, может пропускать прием пищи из-за боязни болей. Иногда на высоте болей возникает рвота, после чего боли стихают. О каком заболевании можно думать на основании жалоб больного? Какое нарушение аппетита у больного?
Задача 3. Больной жалуется на кислую отрыжку и изжогу. В то же время при анализе желудочного содержимого выявлено не повышение, а снижение секреторной активности желудка. Объясните, с чем связана изжога? Укажите какие признаки характеризуют изжогу при гипо- и гиперсекреторных гастритах.
Задача 4. У больного отмечается обильная рвота мало измененной пищей, с примесью слюны и слизи, без рвотных движений. Для поражения какого отдела желудочно-кишечного тракта характерен этот симптом? Уточните, в какое время по отношению к приему пищи в этом случае должна наступить рвота? Перечислите заболевания, при которых рвота наступает через 10-15 минут после еды; через 2-3 часа, 4-6 часов после еды.
Задача 5. У больного возникло кровотечение с выделением крови через рот. Опишите по каким признакам можно отличить желудочное кровотечение от легочного?
Задача 6. У больного отмечаются тяжесть и давление в эпигастральной области после еды, отрыжка, тошнота, неприятный вкус во рту, особенно по утрам. Для какого синдрома характерны такие проявления? Какие заболевания могут протекать с дан