Патологические состояния, при которых изменяются границы легких и их экскурсия

Смещение нижних границ легких вверх происходит при:

1. пневмосклерозе нижних долей или диффузном пневмосклерозе

2. ателектазе в нижних долях

3. экссудативном плеврите

4. гидро- и гемотораксе

5. справа – при увеличении печени

6. асците, метеоризме

Смещение нижних границ легких вниз происходит при:

1. острой и хронической эмфиземе легких

2. силанхлоптозе

3. Викарной эмфиземе при выключении одного легкого из дыхания (одностороннее)

Увеличение верхних границ легких и полей кренига происходит при эмфиземе легких.

Уменьшение верхних границ легких и полей кренига происходит при пневмосклерозе верхних долей (чаще при туберкулезе легких).

Ограничение экскурсии легкихпроисходит при тех же патологических состояниях с локализацией патологического процесса в нижних долях легких, в плевре, при снижении эластичности легких (эмфизема), плевральных швартах, пневмотораксе.

Основные синдромы при патологии органов дыхания.

Данные осмотра, пальпации и перкуссии.

Синдром	Осмотр грудной клетки	Данные пальпации	Перкуторный звук
Воспалительное уплотнение доли легкого	Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания	Усилено голосовое дрожание над пораженным участком	тупой
Синдром обтурационного ателектаза	Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, западение межреберий в зоне ателектаза	Голосовое дрожание над зоной ателектаза не определяется	тупой
Синдром компрессионного ателектаза	Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания	Голосовое дрожание усилено	тупой
Синдром полости сообщающейся с бронхом (если полость > 4 см в диаметре и расположена не глубоко)	─	Голосовое дрожание усилено	тимпанический
Эмфизема легких	Бочкообразная форма грудной клетки	Снижение эластичности грудной клетки, ослабление голосового дрожания	коробочный
Жидкость в плевральной полости	Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, выбухание межреберий	Над зоной жидкости голосовое дрожание не определяется	тупой
Пневмоторакс (закрытый)	Отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, выбухание межреберных промежутков, увеличение объема пораженной половины грудной клетки	Голосовое дрожание ослаблено	тимпанический
Обструкции мелких бронхов	Грудная клетка эмфизематорная, застывшая в положении вдоха	Грудная клетка ригидная, голосовое дрожание ослаблено	коробочный

Контрольные вопросы:

1. Метод перкуссии, роль Ауэнбругера, Боткина, Захарьина, Образцова, Янтеского, Илори, Сокольского в развитии этого метода.

2. Физические основы перкуссии, основные перкуторные звуки, выслушиваемые над телом человека.

3. Методы перкуссии, преимущества и недостатки посредственной и непосредственной перкуссии, инструментарий, используемый при посредственной перкуссии.

4. Техника перкуссии.

5. Условия, в которых должно проводится перкуторное исследование.

6. Правила перкуссии.

7. Цель сравнительной перкуссии, методика ее проведения, данные, получаемые в норме.

8. Топографическая перкуссия, методика ее проведения, данные, получаемые в норме.

9. Определение экскурсии легких.

10. Патологические перкуторные звуки и их характеристика.

11. Причины изменение перкуторного звука.

12. Патологические состояния, при которых изменяется перкуторный звук над легкими.

13. Возможные изменения границ легких.

14. Патологические состояния, при которых изменяются границы легких.

15. Причины, вызывающие изменения экскурсии легких.

16. Данные перкуссии при основных патологических синдромах, их сочетание с данными осмотра и пальпации.

Ситуационные задачи

Задача 1. Больной А., 40 лет. Жалуется на одышку смешанного характера. Левая половина грудной клетки увеличена в объеме, межреберные промежутки выбухают, отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание над левой половиной грудной клетки не определяется, перкуторно над всей поверхностью левого легкого звук тимпанический. Признаки какого синдрома у больного?

a) воспалительное уплотнение доли легкого

b) жидкость в плевральной полости

c) воздух в плевральной полости

d) компрессионный ателектаз

e) обтурационный ателектаз

f) полость в легком, сообщающаяся с бронхом

Задача 2. Больной Т., 30 лет. Жалобы на общую слабость, головную боль, озноб, повышение температуры до 40º, боли в правой половине грудной клетке при глубоком вдохе, сухой кашель. При осмотре: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание над нижней половиной грудной клетки справа усилено, перкуторный звук в этой зоне тупой. Признаки какого синдрома у больного?

a) воспалительное уплотнение доли легкого

b) жидкость в плевральной полости

c) воздух в плевральной полости

d) компрессионный ателектаз

e) обтурационный ателектаз

f) полость в легком, сообщающаяся с бронхом

Задача 3. Больной С., 70 лет. Жалуется на одышку смешанного характера при быстрой ходьбе. При осмотре грудная клетка бочкообразная, при пальпации грудная клетка ригидная, голосовое дрожание ослаблено одинаково над симметричными участками грудной клетки. При перкуссии границы легких опущены на 1 ребро, перкуторный звук коробочный, экскурсия легких ограничена. Признаки какого синдрома у больного?

a) воспалительное уплотнение доли легкого

b) жидкость в плевральной полости

c) воздух в плевральной полости

d) эмфизема легких

e) полость в легком, сообщающаяся с бронхом

Задача 4. Больной Н., 60 лет. Жалуется на одышку смешанного характера при ходьбе в гору, подъеме по лестнице, быструю утомляемость. При обследовании выявлено: грудная клетка ассиметрична, правая половина грудной клетки уменьшена в размерах – западание межреберий в нижних отделах, отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание над нижними отделами грудной клетки справа не определяется, перкуторный звук ниже у ребра справа тупой. Признаки какого синдрома у больного?

a) воспалительное уплотнение доли легкого

b) обтурационный ателектаз

c) компрессионный ателектаз

d) полость в легком, сообщающаяся с бронхом

Задача 5. Больной Е., 30 лет. Жалуется на тяжесть в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 39º, озноб, одышку смешанного характера при обычной ходьбе. При обследовании левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание над нижней частью левой половины грудной клетки не определяется, перкуторно над нижней частью левой половины грудной клетки определяется тупой звук. Признаки какого синдрома у больного?

a) воспалительное уплотнение доли легкого

b) жидкость в плевральной полости

c) воздух в плевральной полости

d) обтурационный ателектаз

e) полость в легком, сообщающаяся с бронхом

Задача 6. Больной Р., 60 лет. Жалуется на приступы экспираторного удушья, сухой приступообразный кашель в течение 2-х часов. Общее состояние тяжелое. Положение вынужденное – сидя, опираясь обеими руками на кровать. Диффузный цианоз. Грудная клетка застывшая в положении вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Дыхание свистящее, выдох удлинен. Грудная клетка ригидная, голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно над легкими звук коробочный, границы опущены на 1 ребро, экскурсия легких ограничена. Признаки какого синдрома у больного?

a) воздух в плевральной полости

b) жидкость в плевральной полости

c) обструкции мелких бронхов (бронхиальная астма)

Задача 7. Больной Н., 35 лет, рабочий. Жалобы на кашель с отделением большого количества (до 200 мл) мокроты с неприятным запахом больше по утрам, быструю утомляемость. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание в надключичной области справа усилено. Перкуторно по передней поверхности грудной клетки справа между среднеключичной и передней подмышечной линией на уровне II-III межреберий определяется тимпанический звук. Признаки какого синдрома у больного?

a) жидкость в плевральной полости

b) воздух в плевральной полости

c) полость в легком, сообщающаяся с бронхом

d) воспалительное уплотнение доли легкого

Основные источники информации:

1. «Пропедевтика внутренних болезней» под редакцией Василенко В.Х. и Гребенёва А.Л. - М. 1989

2. «Пропедевтика внутренних болезней» под редакцией Гребенева А.Л. – М. 2000.

3. Шкляр Б.С. «Диагностика внутренних болезней» - Киев, 1959.

4. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

5. Аннотированный перечень учебных элементов занятия.

Дополнительные:

1. Энциклопедия клинического обследования больного: пер. с англ.//М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.

Тема 5. Аускультация легких.

Цель занятия:

1. Научить студента методике проведения аускультации легких, эгофонии, бронхофонии и трактовке полученных знаний.

2. Научить выявлять основные и побочные дыхательные шумы и проводить дифференциальную диагностику между ними.

К занятию студент должен знать:

1. Анатомическое и гистологическое строение бронхолегочной системы;

2. Физиологию и механику акта дыхания;

3. Патанатомические изменения дыхательной системы;

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Проводить аускультацию легких

2. Проводить эгофонию

3. Проводить бронхофонию

4. Правильно трактовать полученные данные.

Мотивация: аускультация один из важнейших методов исследования легких, позволяющий выявить патологию дыхательной системы, который успешно применяется в медицине с 1819 года.

Исходные данные:

Предмет	Тема
Нормальная анатомия.	Строение легких и бронхов.
Нормальная физиология	Физиология органов дыхания.
Патологическая физиология.	Функционирование органов дыхания в патологии.
Пропедевтика внутренних болезней	Жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия легких.
Патологическая анатомия	Изменения органов дыхания в патологии.

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Стетоскоп изобретен Р. Лаэнеком в 1816 году. Данные аускультации сопоставлялись с данными вскрытия умерших больных. Он впервые описал везикулярное, бронхиальное дыхание, крепитацию и хрипы при патологии легких. Бинаурикулярный стетоскоп придумал Н.Ф. Филатов, а Остроумов и Образцов - фонендоскоп.

Виды аускультации: посредственная и непосредственная.

Непосредственная аускультация проводилась путем прикладывания уха врача к поверхности тела больного. При этом звук не искажался, но данные воспринимались с большей поверхности и не со всех мест грудной клетки. Данный метод не гигиеничен.

Посредственная аускультация проводится с помощью фонендоскопа или стето-фонендоскопа гигиенична, выслушивает небольшой участок грудной клетки, но искажает звук.

Правила аускультации: в помещении должно быть тихо, тепло; больной находится в положении стоя или сидя; стетоскоп плотно прилежит к поверхности тела; выслушивают симметричные области, в направлении сверху вниз, сначала спереди, а затем сзади; при спокойном и форсированном дыхании.

Основные дыхательные шумы: везикулярное и бронхиальное дыхание.

1. Везикулярное дыхание (альвеолярное) – напоминает звук «Ф», слышен весь вдох и 1/3 выдоха, выслушивается в над- и подключичных областях, во 2 и 3 межреберьях латеральнее среднеключичных линий, в подмышечных областях, надостной ямке, межлопаточном пространстве, ниже углов лопаток. Образуется за счет суммации колебаний стенок альвеол во время дыхания.

Усилениевезикулярного дыхания в норме – у худых, астеников, детей, при физической нагрузке.

Ослаблениевезикулярного дыхания в норме – у толстых, гиперстеников, во время сна.

Усиление везикулярного дыхания в патологии (жесткое дыхание) – при неравномерном сужении просвета бронхов и бронхиол (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь). Удлинение выдоха при спазме мелких бронхов (бронхиальная астма).

Ослаблениевезикулярного дыхания в патологии при уменьшении количества вентилируемых альвеол (пневмония, туберкулез, пневмосклероз, пневмофиброз), уменьшении дыхательной экскурсии (спайки, гидроторакс, пневмоторакс), отеке и набухании стенок альвеол (отек легких, альвеолиты), снижении вентиляции альвеол (обтурационный ателектаз, миастения, невриты, невралгии), снижении эластичности альвеол (эмфизема).

Саккадированное дыхание - это разновидность везикулярного дыхания состоящее из прерывистых вдохов. Данный вид дыхания можно выслушать во время мышечной дрожи (плач, смех, на холоде). В патологии при туберкулезе верхних долей легкого, за счет неодновременного расправления альвеол.

2. Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) – напоминает звук «Х», выслушивается на передней поверхности шеи, яремной вырезке, у места соединения тела и рукоятки грудины, сзади на уровне 3 и 4 грудных позвонков. Образуется за счет завихрений тока воздуха при прохождении через голосовую щель.

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается в местах альвеолярного дыхания, за счет уплотнения легочной ткани (пневмония, туберкулез, компрессионный ателектаз, пневмофиброз, пневмосклероз).

Разновидности бронхиального дыхания: амфорическое, металлическое, стенотическое дыхание.

Амфорическое дыхание напоминает собой звук, который можно получить, если дуть над горлышком пустой бутылки. Выслушивается при наличии в легких тонкостенной полости диаметром 5-6 см соединенной с бронхом (кавернозный туберкулез, абсцесс легкого).

Металлическое дыхание имеет высокий тембр и громкий звук, напоминающий удар по металлу. Возникает при открытом пневмотораксе.

Стенотическое дыхание это усиление бронхиального дыхания. Возникает при стенозе гортани, опухолях гортани, сужении трахеи, сужении и опухоли бронхов, увеличении щитовидной железы.

3. Везикуло – бронхиальное дыхание (смешанное) на вдохе напоминает звук «Ф», а на выдохе звук «Х». Выслушивается при очаговом уплотнении легочной ткани (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез легких).

Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры.

1. Хрипы бывают сухие и влажные. Сухие хрипы возникают при наличии в бронхах вязкой, густой мокроты, спазме гладкой мускулатуры бронхов, отеке стенки бронхов и образовании фиброзной ткани.

Сухие хрипы делят на басовые (низкие) и дискантовые (высокие). При сужении мелких бронхов выслушиваются дискантовые, а при сужении бронхов среднего и крупного калибра басовые сухие хрипы. Сухие хрипы чаще выслушиваются при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и бронхоэктатической болезни.

Влажные хрипы делятся на мелко -, средне - и крупнопузырчатые. Влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через участок бронха заполненного жидкостью (кровью, экссудатом, транссудатом). Образующиеся при этом пузырьки воздуха, на границе сред жидкость-воздух, лопаются, что и создает звуковой феномен. Калибр влажных хрипов зависит от калибра бронхов, где находится патологический процесс.

Мелкопузырчатые хрипы выслушиваются при отеке легких, альвеолитах, бронхиолитах.

Среднепузырчатые хрипы выслушиваются при бронхитах.

Крупнопузырчатые хрипы выслушиваются при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого и кавернозном туберкулезе.

2. Крепитациявозникает на высоте вдоха при разлипании спавшихся альвеол. Обязательным условием ее образования является наличие в полости альвеол небольшого количества жидкого секрета. Напоминает треск волос над ухом или хруст снега. Выслушивается при крупозной пневмонии в 1 и 3 стадию, при инфаркте легкого, инфильтративном туберкулезе и левожелудочковой недостаточности.

3. Шум трения плевры возникает при исчезновении межплевральной жидкости, утолщении листков плевры, появлении неровностей и шероховатостей на поверхности плевры. Этот шум выслушивается на вдохе и выдохе, чаще в нижнелатеральных отделах грудной клетки. Шум трения плевры выслушивается при крупозной пневмонии, сухом плеврите, туберкулезе легких, раке легких, азотемической уремии.

Дифференциальная диагностика побочных дыхательных шумов:

Ø только хрипы изменяются при покашливании;

Ø крепитация слышна только на высоте вдоха;

Ø шум трения усиливается при надавливании фонендоскопом;

Ø при имитации дыхания выслушивается только шум трения плевры.

Бронхофония – метод исследования легких заключающийся в выслушивании проведения звука по бронхам на поверхность грудной клетки. Больной шепотом произносит фразу, содержащую буквы «Р» или «Ч». У здорового человека голос проводится одинаково на симметричные точки грудной клетки. Усиление бронхофонии определяется при синдроме уплотнения легочной ткани, при наличии пустой полости сообщающейся с просветом бронха. Ослабление бронхофонии наблюдается при кахексии, ожирении, эмфиземе, гидротораксе, пневмотораксе.

Эгофония проводится точно так же как бронхофония, только обычным по громкости голосом. Данные эгофонии интерпретируются так же как голосовое дрожание и бронхофония.

Контрольные вопросы

1. Кто ввел аускультацию в план обследования больного?

2. Кто придумал фонендоскоп?

3. Назовите виды аускультации легких?

4. Что такое везикулярное дыхание, как оно образуется?

5. Где выслушивается везикулярное дыхание?

6. Когда выслушивается ослабление везикулярного дыхания?

7. Когда выслушивается усиление везикулярного дыхания?

8. Что такое бронхиальное дыхание, как оно образуется?

9. Как образуется патологическое бронхиальное дыхание?

10. Назовите виды патологического бронхиального дыхания?

11. Как образуются хрипы?

12. Как образуется крепитация?

13. Как образуется шум трения плевры?

14. Что такое эгофония?

15. Что такое бронхофония?

16. Когда определяется усиление бронхо - и эгофонии?

17. Когда определяется ослабление бронхо - и эгофонии?

Ситуационные задачи

Задача 1. У больного при осмотре выявлено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, болезненность при пальпации правой половины грудной клетки, усиление голосового дрожания ниже угла правой лопатки и притупленно-тимпанический звук. При аускультации выслушивается дыхательный шум напоминающий хруст снега, который выслушивается на высоте вдоха и не усиливается при надавливании фонендоскопом. Какой дыхательный шум выслушивается у больного? Как он образуется?

Задача 2. При поступлении в клинику больной жаловался на колющие боли в грудной клетке при кашле, сухой кашель, повышение температуры тела до 37,8 ^о С. При осмотре отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, снижение дыхательной экскурсии левого легкого, ослабление везикулярного дыхания, на фоне которого выслушивается дыхательный шум, усиливающийся при надавливании фонендоскопом, не исчезающий при имитации дыхания. Как называется данный дыхательный шум? Как он образуется?

Задача 3. У больного крупозной пневмонией на фоне усиления голосового дрожания, тупого перкуторного звука, усиления бронхо- и эгофонии выслушивается слабый шум напоминающий звук «Ф». Как называется данный дыхательный шум? Как он образуется?

Задача 4. У больного туберкулезом легких на фоне усиления голосового дрожания в области надостной ямки справа, тимпанического перкуторного звука и ослабленного везикулярного дыхания, выслушивается громкий дыхательный шум, напоминающий звук, который возникает, если дуть над горлышком пустой бутылки. Как называется данный дыхательный шум? Как он образуется? Когда выслушивается?

Задача 5. При поступлении в стационар больной жалуется на приступы экспираторного удушья, непродуктивный кашель со стекловидной мокротой. При осмотре грудная клетка эмфизематозная, при пальпации ригидная, голосовое дрожание ослаблено, нижние границы легких опущены на 1 ребро, верхние смещены вверх, перкуторный звук коробочный. Как изменится аускультативная картина легких? Какие побочные дыхательные шумы можно выслушать при этом заболевании и как они образуются?

Основные источники информации:

1. Лекции.

2. А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней, 2001 г.

3. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней, 1992 г.

4. Н.А Мухин, В.С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней, 2002 г.

Дополнительные:

1. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. Киев,1959.

2. Энциклопедия клинического обследования больного: пер. с англ.//М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.

Тема 6. Исследование функции внешнего дыхания.

Цель занятия:

1. Научиться методике проведения исследования функции внешнего дыхания (ФВД);

2. Научиться расчету и трактовке данных полученных в результате этого исследования;

3. Научиться выявлять у больных различные формы и степени нарушения ФВД.

К занятию студент должен знать:

1. Анатомическое и гистологическое строение бронхо-легочной системы;

2. Физиологию и механику акта дыхания, одышки;

3. Основные заболевания легких;

4. Патанатомические изменения дыхательной системы;

5. Патофизиологические механизмы компенсации при заболеваниях легких.

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Проводить исследование ФВД с помощью спирографа, пневмотахометра.

2. Рассчитать полученные и должные показатели ФВД.

3. Сравнить полученные данные с должными показателями.

4. Дать заключение о типе и стадии дыхательной недостаточности.

5. Оценить данные оксигеметрии и скорость кровотока в малом круге кровообращения (МКК).

Мотивация: исследование ФВД помогает выявить ранние стадии дыхательной недостаточности у больных бронхо-легочной патологией. Помогает выявить величину функциональных резервов легких при различных заболеваниях, а также влияние лекарственных препаратов на состояние аппарата внешнего дыхания.

Исходные данные:

Предмет	Тема
Нормальная анатомия	Строение легких и бронхов
Нормальная Физиология	Физиология органов дыхания
Патологическая физиология	Функционирование органов дыхания в патологии
Пропедевтика внутренних болезней	Жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация легких.
Патологическая анатомия	Изменения органов дыхания в патологии

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Внешнее дыхание – это газообмен между внешним и альвеолярным воздухом. Вентиляция альвеол поддерживает необходимый состав альвеолярного газа. Это процесс механического обновления воздуха.

Спирография – графическая регистрация дыхательных объемов в условиях основного обмена. Все полученные при исследовании данные приводятся к стандартным условиям по температуре, влажности и атмосферному давлению. Для этого применяют специальные номограммы. Фактические данные, полученные при исследовании сравнивают с должными показателями, которые рассчитывают по специальным формулам и таблицам, в процентном соотношении.

Дыхательный объем (ДО) – это то количество воздуха, которое человек вдыхает в покое. В среднем этот показатель равен 500 мл.

Число дыхательных движений в минуту (ЧДД) – подсчитывают число дыханий на 5 см, что соответствует 1 минуте при стандартной скорости движения бумаги (50 мм/сек).

Минутный объем дыхания (МОД) – это тот объем воздуха, который может пройти через легкие человека за 1 мин. при спокойном дыхании. В норме МОД равен 5 – 10 л. МОД=ЧСС*ДО. МОД увеличивается при тиреотоксикозе (увеличение основного обмена), при сердечной недостаточности (нарушение диффузии газов при застое крови в малом круге кровообращения) и уменьшается при гипотиреозе.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – это то количество воздуха, которое человек может выдохнуть после максимально глубокого вдоха. На величину ЖЕЛ у здорового человека влияют пол, возраст, рост и вес. ЖЕЛ состоит из резервного объема вдоха (РОвд.), резервного объема выдоха (РОвыд.) и МО. ЖЕЛ снижается при застое крови в легких (левожелудочковая недостаточность, гипертензия малого круга кровообращения), при нарушении бронхиальной проходимости, уменьшении дыхательной поверхности и снижении дыхательной экскурсии. Должная ЖЕЛ рассчитывается по номограммам. ДЖЕЛ не должна отличаться от ЖЕЛ более чем на 15 – 20 %.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - это то количество воздуха, которое больной выдыхает при быстром, форсированном выдохе, была предложена Б.Е.Вотчал (1847). ФЖЕЛ всегда меньше ЖЕЛ на 0,2 – 0,3 л, если исследование проведено правильно. При быстром выдохе воздух испытывает сопротивление со стороны бронхов, поэтому снижение ФЖЕЛ говорит о совокупном уменьшении диаметра бронхов.

Форсированная жизненная емкость легких за 1 сек. (ФЖЕЛ1сек) – разновидность ФЖЕЛ, введена французом Тиффно. ФЖЕЛ1 сек. Составляет от ЖЕЛ не менее 85 %.

Проба Вотчала/Тиффно – основной показатель бронхиальной проходимости. Рассчитывается как отношение ФЖЕЛ1сек. к ЖЕЛ и умноженное на 100 %. В норме не менее 75 %. Снижается при бронхиальной обструкции.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ) – это максимальное количество воздуха, которое может быть провентилировано легкими за 1 минуту. У здорового человека эта величина составляет 80 – 200 л/мин. Должную максимальную вентиляцию легких (ДМВЛ) рассчитывают по формуле:

ДМВЛ=0,5 х ЖЕЛ х 35 (А.Г.Дембо)

ДМВЛ=0,33 х ДЖЕЛ х 35 (Д.Реаволу)

МВЛ не указывает на тип вентиляционной недостаточности, но дает ответ о вентиляционных резервах легких.

Показатель скорости движения воздуха (ПСДВ) – отношение МВЛ к ЖЕЛ умноженное на 100 %.

Резерв дыхания (РД) – разница между МВЛ и МОД. РД это показатель, который характеризует функциональный резерв легких. При дыхательной недостаточности он снижается. У здорового человека он равен 70 – 180 л.

Пневмотахометрия - исследование максимальных объемных скоростей вдоха (МОСвд) и выдоха (МОС выд) за 1 сек. Зависит от величины дыхательного усилия и суммарного просвета бронхиального дерева. В норме составляет 4-6 л/сек. В среднем МОС выд. Немного больше МОСвд. Это имеет огромное значение для выявления бронхиальной обструкции, при которой МОСвыд резко снижается. Должную МОСвыд находят по формуле: ДМОСвыд = ДЖЕЛ х 1,2 (где 1,2 эмпирический коэффициент Баделяна).

Общая емкость легких (ОЕЛ) – объем газа, находящийся в легких после максимального вдоха. ОЕЛ состоит из ЖЕЛ и ООЛ (остаточный объем легких равен 1 – 1,5 л). Определяется с помощью газоаналитических приборов при вдыхании гелия или азота. ООЛ возрастает при обструктивных и рестриктивных изменениях в легких.

Определение скорости кровотока проводят с помощью внутривенного введения магнезии, эфира, радиоизотопов. Для определения скорости кровотока по малому кругу кровообращения используют эфир. Время от введения эфира в локтевую вену до появления паров эфира в выдыхаемом воздухе составляет 4 – 8 с. Это время удлиняется при снижении сократительной способности миокарда и гипертензии малого круга кровообращения.

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) – показатель, который можно измерить прямым (кровавым) и косвенным (бескровным) способом. Прямой метод используют в специализированных клиниках, занимающихся операциями на сердце. Косвенный метод используется более широко, т.к. не требует проведения катетеризации сердца и сосудов. Больному проводят поликардиографию и определяют продолжительность фазы изометрического расслабления правого желудочка (ФИР).

Формула Л.А. Левиной: СДЛА = ФИР х 1000 + ЧСС – 107,5 мм.рт.ст.

Котрольные вопросы.

1. Что такое внешнее дыхание?

2. Какие методы исследования функции внешнего дыхания вы знаете?

3. Назовите показатели механики дыхания?

4. Дайте определение дыхательной недостаточности?

5. Какие стадии дыхательной недостаточности вы знаете?

6. Какие типы нарушений вентиляции вы знаете?

7. Отчего зависят показатели функции внешнего дыхания?

8. Как рассчитываются должные показатели внешнего дыхания?

9. Какие показатели ФВД изменятся при обструкции бронхов?

10. Какие показатели ФВД изменятся при рестриктивных нарушениях вентиляции?

11. Какие показатели ФВД изменятся при смешанном типе нарушения вентиляции?

12. Что такое оксигемометрия?

13. Какие метода исследования кровообращения в легких вы знаете?

14. Как взаимосвязаны дыхательная и сердечно – сосудистая система?

15. Какие методы исследования гемодинамики малого круга кровообращения вы знаете?

16. Какие существуют методы определения СДЛА?

Ситуационные задачи.

Задача 1. У больного по спирограмме ЧДД= 20 в 1 мин., ДО= 750мл. Рассчитайте и оцените МОД.

Задача 2. У больного по спирограмме ДО=600 мл, РОвд.=1400 мл, РОвыд.=1300 мл. Рассчитайте ЖЕЛ.

Задача 3. У больного по спирограмме МОД=12 л, ДО=450 мл, ЖЕЛ=2,5 л, ФЖЕЛ=2,1 л, ДЖЕЛ=3,2 л, ФЖЕЛ 1сек=1,7 л. Рассчитайте показатель пробы Вотчала/Тиффно, дайте заключение о типе вентиляционной недостаточности.

Задача 4. У больного ДЖЕЛ =3,4 л. Рассчитайте ДМОС выд.

Задача 5. У больного по спирограмме ДО=700 мл; ЖЕЛ=3,2 л; ФЖЕЛ1сек=2,8л; МВЛ=65 л. Рассчитайте показатели пробы В/Т, дайте заключение о типе вентиляционной недостаточности.

Задача 6. Рассчитайте СДЛА, если ФИР = 0,08 с, ЧСС = 95 в 1 мин.

Основные источники информации:

1. Лекции.

2. А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней, 2001 г.

3. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней, 1992 г.

4. Н.А Мухин, В.С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней, 2002 г.

5. Пульмонология. Справочное пособие. Под редакцией В.Н. Молоткова, Киев, 1985 г.

Дополнительные:

1. А.Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. М., Медицинская литература. – 1999 г.

2. А.Я. Губергриц. Непосредственное обследование больного. 1972 г.

Тема 7. Жалобы, анамнез, осмотр и пальпация при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Осмотр и пальпация области сердца.

Цель занятия:

1. Научится понимать значение жалоб больных с патологией сердечно-сосудистой системы, необходимость их детализации;

2. Научится собирать анамнез заболевания и жизни, уметь выделить факторы, влияющие на возникновение и течение заболеваний;

3. Освоить методику осмотра и пальпации области сердца, правильно оценивать полученные данные.

К занятию студент должен знать:

1. Жалобы больных с патологией сердечно-сосудистой системы, их классификацию, механизмы возникновения.

2. Характерные признаки, которые могут быть выявлены при осмотре больных с патологией сердечно-сосудистой системы.

3. Методику пальпации верхушечного сердечного толчка и других пульсаций в области сердца.

4. Диагностическое значение данных осмотра и пальпации.

В итоге занятия студент должен уметь:

1. Выявить, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы, жалобы, объяснить механизм их возникновения.

2. Правильно и полно собрать анамнез.

3. Провести осмотр сосудов и области сердца.

4. Пропальпировать верхушечный толчок, оценить его свойства.

5. Пропальпировать сердечный толчок.

6. Пропальпировать надчревную пульсацию, определить причины ее возникновения (гипертрофия правого желудочка, пульсация аорты, пульсация печени).

7. Пропальпировать и оценить феномен «кошачьего мурлыканья».

Мотивация: Целенаправленное, детализированное выяснение жалоб, характерных для патологии сердечно-сосудистой системы имеет большое значение для диагностики. Анамнез жалоб больного, сопоставление их с данными осмотра и пальпации области сердца позволяет выявить определенные синдромы, дает представление о характере патологического процесса.

Исходные данные

Предмет	Тема
Нормальная анатомия	Анатомия сердца, топография сердца
Нормальная физиология	Физиология сердечно-сосудистой системы
Патологическая физиология	Патология сердечно-сосудистой системы

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Жалобы

Причины:

Ø нарушение метаболизма

Ø нарушение гемодинамики из-за снижения сократительной способности миокарда

Для нарушения метаболизма миокарда характерны жалобы:

1. боли в области сердца

2. перебои в работе сердца

При недостаточной сократительной способности левых отделов сердца беспокоит:

1. одышка

2. удушье

3. кашель

4. кровохарканье

5. сердцебиение

При снижении сократительной способности правых отделов сердца у больных появляется:

1. сердцебиение

2. боль (тяжесть) в правом подреберье

3. отеки

Жалобы, связанные с нарушением метаболизма миокарда.

1. Боль в области сердца

Детализация: Точная локализация боли, интенсивность, характер, продолжительность, иррадиация, с чем связано ее возникновение, чем купируется.

Все же необходимо выяснить для того, чтобы определить связана ли боль с нарушениями метаболизма из-за нарушения коронарного кровотока или в связи с другими заболеваниями (миокардит, перикардит, анемия, тиреотоксикоз, поражение плевры, ребер, межреберных мышц, межреберных нервов).

При нарушении коронарного кровотока возникает ишемия миокарда. В результате этого накапливаются недоокисленные продукты обмена, которые являются адекватными раздражителями хеморецепторов. Импульсы идут в кору головного мозга и реализуются как боль.

Причинами несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда могут быть:

ü Спазм коронарных артерий в результате нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов.

ü Атеросклеротическое поражение коронарных артерий, при котором из-за нарушения их эластичности не происходит адекватного расширения при усилении работы сердца во время физических и психоэмоциональных нагрузок.

Для болей, связанных с коронарной недостаточностью характерно:

- локализация за грудиной

- значительная интенсивность

- по характеру боли – сжимающие, давящие, «жгучие»

- кратковременные (от 1-10 до 30 минут) при стенокардии, более 30 минут при инфаркте

- типичная иррадиация в левое плечо, левую лопатку

- боли возникают при физическом и психоэмоциональном напряжении, купируются в покое или после приема нитроглицерина и валидола.

При инфаркте миокарда для купирования болей требуются наркотические вещества.

При миокардитах, пер