Развитие основных направлений в психиатрии

На протяжении всей многовековой истории развития психиатрии можно проследить борьбу представителей двух направлений в определении природы психических заболеваний: материалистического и идеалистического. Представители материалистического направления психические расстройства связывали с материальными изменениями в организме, головном мозге; представители идеалистического направления в попытках объяснить природу психической патологии исходили из положения о независимости или параллелизме психических и материальных (соматических) процессов. Для построения тех или иных конкретных гипотез привлекались распространенные в те или иные времена философские идеи, а также научные данные и наблюдения. В древние и средние века объяснение сущности психических заболеваний было или материалистическим (на раннем этапе психиатрии механистическое), или явно идеалистическим. Однако попытки материалистического толкования психических нарушений без учета диалектико-материалистического понимания, соотношения идеального и материального всегда оставляли повод и предпосылки для развития различных идеалистических концепций в психиатрии. Примером этого может служить школа соматиков, возникшая в середине прошлого столетия. В полемике со своими противниками — школой психиков, объяснявшей психические болезни действием нечистой силы, они заявляли, что у психически больных нарушены соматические системы. Поэтому "душа" не может правильно себя выражать в связи с расстройством соматики — инструмента. А сама по себе душа не подвержена болезни. По мере общенаучного прогресса в психиатрии формировались отдельные направления, школы, использовавшие для своих теоретических позиций клинические наблюдения, результаты специальных научных исследований как в области психиатрии, так и других дисциплин. Однако и в рамках отдельных направлений вопрос о соотношении психического и соматического оставался центральным философско-методологическим вопросом, и в зависимости от того, как он решался, школы и направления в психиатрии делились на материалистические и идеалистические.

Клиническое направление

Наиболее представительным направлением в психиатрии является клиническое, так как психиатрия является клинической дисциплиной. Начало клинического направления в психиатрии следует связывать с реформой (1793) французского психиатра Ф. Пинеля, который, по образному выражению отечественного психиатра Н. Н. Баженова, ввел сумасшедшего в ранг больного. На основе клинических наблюдений строились гипотезы о природе психических расстройств, предлагались их систематики. Многие из этих гипотез-систематик имели ограниченное значение, и лишь отдельные из них оказывали заметное влияние на развитие психиатрии. Среди них концепция единого психоза (без выделения отдельных болезней), концепция вырождения — дегенерации, согласно которой психические болезни, возникая под действием наследственных и внешних факторов, имеют особые стадии развития. В первых поколениях наследственное предрасположение и неблагоприятные факторы вызывают, по его мнению, лишь легкие психические расстройства и нарушения поведения, в последующих поколениях психические расстройства углубляются и завершаются слабоумием, параличами. Ж. Эскиролем была высказана идея о предрасполагающих и реализующих факторах в развитии психических заболеваний. Эта идея нашла отражение в трудах многих других психиатров и в известном отношении также созвучна современному понятию о факторах риска заболеваний. Предпринимались попытки выделения психических заболеваний по принципу соматических болезней. Французским психиатром Байлем в 1822 г. был выделен прогрессивный паралич. Это явилось важным событием в психиатрии, подтвердившим ее родство с другими медицинскими специальностями. Следующим важным событием в клинической психиатрии было выделение С. С. Корсаковым полиневритического алкогольного психоза, названного позже корсаковским психозом. Описание нового заболевания с учетом этиологического фактора и особенностей клиники подтвердило методологическую общность психиатрии с другими медицинскими специальностями и перспективность клинического направления. Основываясь на особенностях клиники и исхода психических заболеваний, Э. Крепелин создал их систематику. Вместе с тем среди психиатров клинического направления были различия в понимании сущности психических заболеваний. У психиатров западных стран преобладали идеалистический и дуалистический подходы. Так, один из выдающихся немецких психиатров второй половины прошлого столетия В. Гризингер считал вопрос о превращении механических, электрических процессов в психические неразрешимым. Среди русских психиатров второй половины прошлого столетия получили распространение материалистические взгляды на природу психических расстройств. П. П. Малиновский в книге "Помешательство как оно является врачу в практике" (1843) писал, что психические расстройства возникают в результате прямого или опосредованного поражения мозга. Специально проводилось изучение соматического состояния психически больных. И. П. Мержеевским была опубликована книга "Соматические исследования неистовых больных". Получили мировую известность и психопатологические исследования о псевдогаллюцинациях В. X. Кандинского. Наиболее полно попытки материалистического объяснения природы психических расстройств представлены в трудах С. С. Корсакова — основоположника Московской школы психиатров. Он подчеркивал, что нервный механизм, составляющий субстрат психической деятельности, действует по типу сложного рефлекторного акта. С. С. Корсаков особое внимание уделял изучению течения заболевания. Им были выделены как отдельные периоды, так и формы течения психических болезней. С его именем связано создание динамической психиатрии, или психиатрии течения. Важным в теоретическом и практическом отношении этапом развития клинической психиатрии явилось создание нозологической классификации психических расстройств, предложенной немецким психиатром Э. Крепелином в период его работы в Юрьевском (Тартуском) университете. Он выделил первоначально как самостоятельное заболевание dementia praecox (раннееслабоумие), названное позже (Э. Блейлер)шизофренией. Э. Крепелин дал описание и других заболеваний. Одним из существенных принципов систематики Э. Крепелина было выделение исхода заболевания. Эта идея нашла отражение в названии такого распространенного заболевания, как dementia ргаесох, где делается акцент на неблагоприятный исход этой болезни. При систематике психических болезней С. С. Корсаков особое внимание уделял описанию начальных проявлений болезни, стадийности ее развития. Введение нозологического принципа в психиатрию утверждало ее как медицинскую специальность. Вместе с тем не везде нозологическая классификация психических расстройств получила признание. Так, в США А. Мейер активно выступал против нозологического принципа в психиатрии, так как полагал, что психические расстройства — это по сути проявление реакции личности на те или иные факторы. Эти реакции определяются индивидуально, психобиологическими особенностями личности и характером вредностей (психические, соматические, инфекционно-токсические и т. д.). Это направление получило название психобиологического. В последующем психобиологическое направление трансформировалось в психодинамическую психиатрию, имеющую методологическую общность с фрейдизмом. В отдельных странах нозологическая систематика Крепелина была принята частично; в классификациях психических заболеваний были представлены традиционные синдромологические определения некоторых психических расстройств. Например, во Франции — хронические бредовые психозы, галлюцинозы и т. д., в Скандинавских странах — реактивные, конституциональные психозы.

Психологическое направление

С момента появления научной психологии возникали различные психологические школы с идеалистической и материалистической ориентацией. Психиатрия и психология являются близкими специальностями, хотя решают разные научно-практические задачи. Многие методики, разработанные представителями различных психологических школ, нашли применение в обследовании психически больных, а теоретические концепции — для объяснения отдельных психопатологических проявлений.Однако психологические концепции, как правило, не являются единственной теоретической основой тех или иных психиатрических школ. Это и понятно, так как психология и психиатрия имеют дело с качественно разными состояниями — проявлениями психики.Исключением является концепция глубинной психологии, ставшая теоретическо-методологической основой психодинамической психиатрии. Возникновение глубинной психологии связано с именем французского психиатра Месмера. В начале прошлого века широко были распространены идеалистические концепции Шелинга, Ницше, других философов о существовании "мировой души", о том, что людьми управляют иррациональные силы."Магнетическийсомнамбулизм" (особое состояние, вызываемое с помощью гипноза) рассматривался как способ общения с "мировой душой". В середине прошлого столетия в развитии глубинной психологии наступил кризис. Идеи магнетизма с мировой душой и иррациональными силами трансформировались в понятие "гипноз" (термин был введен английским врачом Дж. Брэдом).Новое развитие глубинная психология получила в концепции 3. Фрейда. В концепции 3. Фрейда ведущая роль в поведении человека также была отведена иррациональной силе. Произвольно, без убедительных научных доказательств психическая сфера человека была подразделена на ряд уровней: подсознательное "Я" и "сверх-Я" или "Оно", "эго", "супер-эго". Подсознательное является резервуаром иррациональных сил, управляющих человеком. Первоначально 3. Фрейд ассоциировал эти силы с желаниями и прежде всего сексуальными. Им было введено понятие "комплекс" — внутриличностный конфликт между желанием личности (подсознательное) и невозможностью его реализации, так как это противоречит морально-этическим принципам, утвердившимся в обществе. Примером этого является эдипов комплекс(согласно мифологии, царь Эдип убил своего отца и женился на своей матери) — стремление, особая привязанность детей к родителям противоположного пола и усматривание в другом родителе своего соперника.Неосознанные желания могут проникать в сознание лишь в маскированном виде — особых сновидений и ассоциациях. Позже к этим неосознаваемым влечениям, желаниям 3. Фрейдом были добавлены стремления к агрессии и смерти. Все психические и многие соматические заболевания 3. Фрейд и его последователи стали связывать с наличием у человека комплексов и слабости "эго". В качестве средства для лечения этих расстройств был предложен психоанализ — выявление этих комплексов и отреагирование больным с помощью психоаналитика. Результаты специальных исследований показали, что психоаналитическая терапия не имеет никаких преимуществ перед другими психотерапевтическими методами лечения. С позиций концепций Фрейда стали объяснять социальные, культурные и религиозные стороны в жизни общества, причем между адекватными психологическими и патопсихологическими проявлениями его последователи не видели существенного различия, так как в основе одного и другого состояния, по их представлениям, лежат одни и те же механизмы: конфликты, подсознательные силы, взаимодействующие с остальными структурами личности. Интересно, что высказывания греческого философа-идеалиста Платона о душе перекликаются со схемой 3. Фрейда о психических сферах человека. Согласно учению Платона, душа человека подразделяется на три части. Эти части имеют поразительное сходство с такими психическими сферами (по Фрейду), как ИД (подсознательное), "эго" и "супер-эго". Однако Платон в отличие от Фрейда подчеркивал преобладание у человека рационального над иррациональным. Это еще раз свидетельствует об идеалистической направленности концепции 3. Фрейда.Концепция 3. Фрейда не получила широкого признания на его родине. Господствующее положение там занимала клиническая психиатрия с нозологическими принципами Э. Крепелина. Широкое распространение концепция 3. Фрейда получила в США, куда он выезжал для чтения лекций. Американцам импонировала концепция 3. Фрейда, проповедующая культ господства и доминирование влечений в поведении человека, так как это было созвучно идеям американского общества. Кроме того, концепция 3. Фрейда и психоанализ обеспечивали частнопрактикующим врачам большие доходы, так как лечение психоанализом индивидуальное и требует длительного времени — месяцы и даже годы.

Биологическое направление

Стремление объяснить психические расстройства за счет особых функциональных состояний головного мозга можно найти в трудах философов и врачей глубокой древности. Однако специальные описания состояния нервной системы для нормальной психической деятельности и психических расстройств, а также рекомендации для их лечения впервые встречаются в трудах Галена. В иерархии различных органов человека ведущую роль он отводил нервной системе. Такие заболевания, как мания и сумасшествие, он объяснял необычным возбуждением мозга и соответственно этому предлагал лечебные рекомендации. Определенный интерес для психиатрии представили работы английского нейрофизиолога Дж. Джексона. Он развивал концепцию об особенностях структурно-функциональных отношений в ЦНС. Дж. Джексон отмечал, что развитие ЦНС характеризуется усложнением структуры и функций и контролем более высоких новых организованных структур над более старыми мозговыми структурами. При поражении ЦНС прежде всего страдают наиболее высокоорганизованные, молодые структуры и высвобождаются из-под их контроля более старые структуры. В одной из своих работ "О факторах помешательства" он описал глубину диссоциации высших мозговых центров в соответствии со степенью психических расстройств. Он выделил позитивные и негативные симптомы помешательства. Негативными он считал симптомы, указывающие на распад структуры и выпадение той или иной ее функции, позитивными — активность сохранившихся нейрофункциональных уровней. Сюда были отнесены иллюзии, бред, нарушения поведения и некоторые эмоциональные состояния. Дж. Джексон употреблял как синонимы понятия диссолюции и автоматизации функций. В связи с этим он отмечал, что при помешательстве всегда имеется усиление субъективности сознания. Вместе с тем, согласно концепции Дж. Джексона, физические и психические процессы протекают параллельно и остаются полностью изолированными друг от друга. В философско-методологическом плане он занимал откровенно дуалистическую позицию. Его идея о негативных и позитивных или продуктивных психических расстройствах, а также уровнях поражения психики нашла применение и развитие в клинической психиатрии. Важнейшим этапом в развитии нейрофизиологии явилось учение о рефлексах, которое полностью является заслугой отечественной и советской физиологии. Гениальные мысли И. М. Сеченова о рефлексах были претворены И. П. Павловым в стройное, полностью экспериментально обоснованное учение об условных рефлексах головного мозга. Многочисленными исследованиями И. П. Павлова и его учеников было показано, что механизм условного рефлекса лежит в основе ряда функциональных проявлений организма животных и сложных форм их поведения. Особенно важно то, что И. П. Павловым и его учениками не только были продемонстрированы пути применения условнорефлекторных моделей, полученных в экспериментах на животных, для объяснения некоторых особенностей деятельности организма и поведения человека, но и было выдвинуто положение о второй сигнальной системе — специфичной форме деятельности человека. Учение И. П. Павлова в 50-х годах получило широкое распространение в советской психиатрии. В некоторых случаях имело место упрощенное толкование с позиций учения И. П. Павлова сложных психопатологических проявлений. В целом учение И. П. Павлова, многие его положения, получившие развитие в работах его учеников, оказали огромное научно-методическое и практическое влияние на психиатрию. Интенсифицировались исследования по изучению этиологии и патогенеза многих психических заболеваний с методологических позиций, обеспечивающих наибольшую результативность. Использование данных экспериментальных исследований по условнорефлекторной деятельности в психиатрии много дало для понимания ряда психопатологических проявлений у больных, оцениваемых ранее сугубо психологически. Некоторые положения учения И. П. Павлова способствовали формированию особого подхода в терапии психически больных— щадящего режима, охранительной терапии, особенно на ранних этапах развития болезни. Была разработана и активно внедрялась методика сонной терапии и, в частности, электросна, предложенная В. А. Гиляровским и М. Н. Ливенцевым. Учение И. П. Павлова послужило также стимулом к появлению бихевиоральной концепции в зарубежной психиатрии, ориентирующей на изучение стимулов и характера ответных реакций без учета особенностей нейрофизиологических механизмов, определяющих эти реакции. Эта концепция по своей природе эклектична. Для объяснения патогенеза ряда психопатологических проявлений представители этого направления применяют как механизмы формирования условных рефлексов, так и принципы психодинамической концепции, рассматривая неврозы и некоторые другие проявления психических нарушений как результат закрепившихся в детстве патологических связей (неправильное обучение). Ими также предложен специальный вид лечения таких состояний — бихевиоральная терапия, направленная на разрыв этих патологических, условнорефлекторных связей.