Синдромы при заболеваниях желчевыводящих путей и желчного пузыря.

Цель.Освоить сбор жалоб, объективные и дополнительные методы исследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей и желчного пузыря.

Приступая к изучению темы, необходимо повторить:

1. Желчь, её образование, состав и функции.

2. Нарисовать и объяснить отток желчи по внепеченочным желчным ходам. Каким образом он регулируется?

3. Назвать причины гипо- и ахолии.

Ответьте на контрольные вопросы:

1. Особенности жалоб и анамнеза при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей.

2. Особенности обследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей и печени. 3. Лабораторно-инструментальные методы исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей.

3. Методы исследования дуоденального содержимого (нормы).

4. Синдром внепеченочного холестаза (механическая, подпеченочная желтуха).

5. Холецистит, ЖКБ, дискинезия желчевыводящих путей (определение, этиология, патогенез, патоморфология, синдромы и симптомы, критерии диагностики, течение, осложнения, принципы лечения).

Проверьте свои знания, решая ситуационные задачи:

ЗАДАЧА 1.

Больная А., бухгалтер. Жалобы на приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо. Боли были интенсивными, но купировались через 30 - 40 минут после приема нош-пы.

Из анамнеза: в течение последних 5 - 7 лет больная периодически обращается к врачам по поводу указанных болей, которые иногда сопровождается рвотой, раздражительностью, головной болью, снижением АД до 100/60 мм рт. ст., ощущением сердцебиения. Больная сообщила также о предшествующих приступам болей психоэмоциональных перегрузках в течение 2 дней.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые телесного цвета. АД 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области желчного пузыря.

Общий анализ крови: Эр. - 4,2 х 10 ¹²/л, Нв - 130 г/л, Лейк. - 8,0 х 10⁹/л, СОЭ – 8 мм/час,

Биохимический анализ крови: АЛТ - 0,56 моль/л, АСТ - 0,44 ммоль/л, билирубин общий - 12,5 мм/л, тимоловая проба - 3,2 ед.

Холицистография: после приема контраста желчный пузырь контрастирован, тень его гомогенная с четкими наружными контурами, после желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка) желчный пузырь сократился на 80% от первоначальной величины, тень пузыря остается гомогенной с четкими контурами.

УЗИ желчного пузыря: размеры желчного пузыря 7-3-2 см, толщина стенки – 2 мм, содержимое анэхогенное, конкременты не визуализируются, после желчегонного завтрака желчный пузырь сократился на 80% от первоначальной величины.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.

4.Составьте план лечения.

ЗАДАЧА 2.

Больная К., 45 лет. Жалобы на сильные режущие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и под правую лопатку, рвоту, не приносящая облегчения.

Из анамнеза: накануне употребляла жирную пищу. Появление боли связывает с тряской при езде по проселочной дороге. За два месяца до приступа болей проводилось дуоденальное зондирование. Порция А, В, С - мутные, содержит большое количество кристаллов холестерина, единичные микролиты.

Объективно: повышенного питания, рост 162 см, вес 89 кг. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. АД 130/80. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, дыхание везикулярное.

При пальпации: в правом подреберье по средне-ключичной линии пальпируется бугристый желчный пузырь.

Общий анализ крови: Эр. - 4,0 х 10¹²/л, Лейк. - 6,5 х 10⁹/л, Нв - 125 г/л, СОЭ - 10 мм/час.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.

4.Составьте план лечения.

ЗАДАЧА 3.

Больной Н., 45 лет. Жалобами на резкие боли в области правого подреберья, распространяющиеся по всей верхней половине живота, иррадиирующие в правую половину грудной клетки и в шею, тошноту, рвоту с примесью желчи, не приносящую облегчения.

Объективно: гиперемия лица, температура 38, 5 0С. Кожа физиологической окраски, язык сухой, обложен белым налетом. АД 110/70. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные. Живот вздут. Передняя стенка живота выключена из акта дыхания. Положительные симптомы пальпируемого желчного пузыря, Ортнера, Образцова - Мерфи.

Общий анализ крови: Эр.4,0 х 10 ¹²/л, Нв-140г/л, Lе-12 ,5 х 10⁹/л, СОЭ - 29 мм/час.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.

4.Составьте план лечения.

ЗАДАЧА 4.

Больной С., 56 лет. Жалобы на тупую ноющую боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, отрыжку горьким, быструю утомляемость, плохой сон, раздражительность.

Из анамнеза: боли беспокоят в течение трех лет после приема жирной пищи. Последние два месяца боли стали носить постоянный характер.

Объективно: повышенного питания, язык обложен беловатым налетом, живот мягкий болезненный в правом подреберье. Размер печени по Курлову 11 х 9 х 8 см. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - Грекова.

Общий анализ крови: Эр. - 4,5 х 10 ¹²/л, Лейк. - 9,8 х 10 ⁹/л, Нв - 120 г/л, СОЭ - 25 мм/час,

Биохимический анализ крови: холестерин - 7,1 ммоль/л, билирубин общий- 10,2 , тимоловая проба - 3 ед., АЛТ - 0,45 ммоль/л, АСТ - 0,42 ммоль/л, СРБ +++.

Дуоденальное зондирование: порция "В" темно-коричнево цвета, мутная много хлопьев, слизи, лейкоцитов 20-50 в поле зрения. увеличено содержание билирубина, кальция и снижение холато-холестеринового коэффициента. Вторая фаза после введения сульфата магния отсутствует. Выделение порции В -50 мин.

УЗИ желчного пузыря: стенка ЖП утолщена – 8 мм.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.

4.Составьте план лечения.

Выполните тестовые задания:

1. Тест «Верно-неверно». Выберите абсолютно верный ответ. Положительный симптом Мерфи встречается при:

а) панкреатите

б) гастрите

в) холецистите

г) гепатите

2.Установите соответствие

Характеристика симптома

Симптом

1)При пальпации определяется локальная болезненность в зоне пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой. 2)Болезненность при поколачивании ребром ладони по реберной дуге на высоте глубокого вдоха 3) Болезненность справа при симметричном давлении пальцем левой и правой руки между ножками m.sternoclaidomastoideus

а) симптом Кера б) симптом Мюсси в) симптом Менделя г) симптом Ортнера

Комбинация ответов:

А (1-а, 2-г, 3-б); Б (1-в, 2-а,3-б); В (1-б,2-в, 3-а);

Г (1-г, 2-б, 3-в); Д (1-а, 2-б, 3-в)

3.Выберите характерные физикальные данные для симптома Курвуазье

а) увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой

б) увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет.

в) механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация его болезненна

г) паренхиматозная желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация его болезненна.

д) Верно А и Б

4. Тест «Верно-неверно». Выберите абсолютно неправильные ответы. Острые приступообразные боли в правом подреберье (внезапно начинаются и внезапно заканчиваются), чаще локальные, иррадиируют вверх и вправо, рвота, не приносящая облегчения, возможно напряжение мышц брюшной стенки характерны:

а) для желчной колики

б) для почечной колики

в) для кишечной колики

г) верно а) и б)

д) все верно

5. Гиперкинетическая форма дискинезии желчного пузыря характеризуется:

а) коликобразными или схваткообразными болями

б) болью, появляющаяся через 1-2 часа после еды, иррадиирующей в правую лопатку, ключицу

в) сокращением ЖП и ускоренным его опорожнением выявленным, при рентгенологическом исследовании

г) все выше перечисленное верно

д) А и В верно.

6. Гипокинетическая форма дискинезии ЖП характеризуется

а) ноющими болями в правом подреберье

б) удлинением, расширением, замедленным опорожнением желчного пузыря, выявляемых при рентгенологическом исследовании.

в) частым сочетанием с язвенной болезнью ДПК и гастродуоденитом.

г) все перечисленные неверно

д) верно Б и В.

7. Тест «Верно-неверно». Выберите абсолютно правильный ответ. Диагноз дискинезии желчевыводящих путей выставляется на основании:

а) клинических данных

б) результатов дуоденального зондирования

в) рентгенологических данных

г) верно а),б),в)

д) Верно б) и в)

8. Этиологическими факторами развития холецистита являются:

а) количественные и качественные отклонения в режиме питания

б) моторно-секретные нарушения в системе ЖП и желчных путей

в) инфекция

г) все перечисленные

д) верно Б и В

9. К основным патогенетическим звеньям развития холецистита

относится:

а) панкреатопузырный рефлюкс

б) стаз желчи

в) изменение соотношения давления в панкреатическом и общем желчном протоке

г) верно А и Б

д) верно А, Б, В

10. Тест «Верно-неверно». Выберите абсолютно неправильный ответ. Болевой синдром при холецистите вызывается:

а) спазмом мускулатуры ЖП

б) растяжением стенки ЖП или протоков

в) повышением давления в желчевыводящей системе

г) застоем желчи в печеночных протоках.

д) верно а), б), в), г)

11. Хронический холецистит может осложняться:

а) холангитом

б) холелетиазом

в) водянкой желчного пузыря

г) перитонитом

д) всем перечисленным

12. Выберите основной этиологический фактор желчно-каменной болезни:

а) моторно-секреторные нарушения

б) нарушение процессов метаболизма в организме

в) количественные и качественные отклонения в режиме питания

г) наследственная предрасположенность

д) все вышеперечисленное – основные факторы.

13. Основным патологическим звеном образования камней в желчевыводящей системе являются:

а) нарушение метаболизма холестерина и билирубина

б) изменение РН желчи

в) холестаз

г) продукция печеночной клеткой литогенной желчи

д) все перечисленное верно.

14. Желчные камни чаще всего состоят:

а) из солей желчных кислот

б) из холестерина

в) из оксалатов

г) из мочевой кислоты

д) из цистина

15. Приступ желчной колики сопровождается

а) острой болью

б) рвотой

в) лихорадкой

г) всем перечисленным

д) верно А и Б

16. Установите соответствие

Заболевание

Признаки

1) Водянка желчного пузыря 2)Закупорка камнем общего желчного протока

а) увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой б) увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет в) механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, определяется болезненность в зоне Шоффара

Комбинация ответов:

А (1-в, 2-а); Б (1-б,2-в); В (1-а, 2-б); Г (1-б,2-а); Д (1-в, 2-б)