Схема назначения домашних заданий.

После первой сессии

1. Записать обычный распорядок дня (для определения исходного уровня активности).

2. Прочитать брошюру «Как победить депрессию».

3. Написать краткую автобиографию.

4. Прослушать аудиозапись первого интервью.

После второй сессии

1. Составить план дня и отметить, какие пункты были выполнены.

2. Подсчитать количество негативных автоматических мыслей за день.

После третьей сессии

1. Продолжать планирование занятий. Оценить степень удовольствия (У) и мастерства (М) при выполнении пунктов плана.

2. Продолжать подсчет негативных мыслей.

3. Отмечать эмоции и автоматические мысли в соответствующих колонках «Протокола дисфункциональных мыслей».

После четвертой сессии

1. Планирование занятий: оценка У и М.

2. Подсчет негативных мыслей.

3. Найти рациональные возражения для негативных мыслей и занести их в соответствующую колонку «Протокола».

Начиная с пятой сессии и до завершения терапии

1. Продолжать планирование занятий.

2. Продолжать подсчет негативных мыслей.

3. Заполнить все колонки «Протокола».

Дополнительные задания на протяжении всей терапии

1. Чтение популярной литературы по проблеме депрессии.

2. Чтение и разбор материалов по отдельным проблемам.

3. Прослушивание аудиозаписей сессий.

4. Ведение дневника или ежедневника.

Глава 14. Технические трудности.

В терапии, так же как в любви, не всегда все протекает гладко. Некоторые пациенты не отвечают на звонки терапевта, другие сами звонят ему по несколько раз на дню. Во время сессии один пациент говорит без умолку, другой, напротив, все время молчит. Один постоянно опаздывает на прием, другой каждый раз норовит отхватить себе лишние 10-20 минут. Некоторые все время спорят с терапевтом о методах терапии, другие готовы согласиться с любым предложением, но ничего не делают, чтобы реализовать предложенное. Порой пациенты активно возражают против когнитивной терапии, утверждая, что она не поможет им, и требуют гарантий возврата денег. Словом, пациенты могут демонстрировать различные установки и поведение, замедляющие процесс терапии. Эта глава посвящена обсуждению «подземных течений» когнитивной терапии, а именно стратегий поведения терапевта в случае контрпродуктивных установок и реакций пациента.

Каждого пациента можно рассматривать как точку континуума исходя из того, сколько технических трудностей возникает при его лечении. На одном полюсе континуума находятся пациенты, с которыми работать легко и приятно. Оставляя в стороне симптомы и дисфункциональное поведение, сопряженные с депрессией, можно сказать, что это вполне адаптированные люди. Поскольку они готовы к сотрудничеству и имеют достаточно широкий репертуар адаптивных реакций, процесс терапии обычно протекает гладко, что позволяет терапевту и пациенту сосредоточить внимание на конкретных проблемах, связанных с депрессией, и вместе искать пути их решения.

На противоположном полюсе континуума мы имеем пациентов, при работе с которыми терапевт испытывает массу трудностей. В историях болезни таких пациентов обычно содержатся указания на частые госпитализации и безуспешное прохождение различных курсов терапии, упоминаются их конфликтные отношения с людьми или отсутствие социальных связей, дезадаптивные паттерны поведения. За ними прочно закрепились такие ярлыки, как «хронический невротик», «психопат», «пассивная/агрессивная личность», «истерик». Эти ярлыки, конечно же, не помогают понять пациента, но указывают на наличие личностных нарушений, затрудняющих работу терапевта. Поэтому нам кажется более правильным использовать определение «трудный» в отношении представителей данной группы. Когнитивная терапия может помочь им сделать свою жизнь более комфортной и адаптивной. Однако таким пациентам требуется более длительная терапия и результаты терапии бывают менее стабильными. Ввиду высокой опасности рецидивов необходимо большее число бустерных сессий. Во время интервью много времени уходит на преодоление негативных реакций и нежелания выполнять домашние задания. Чтобы добиться успеха с трудным пациентом, терапевт должен быть готов на дополнительные затраты времени, сил и мастерства.

Советы терапевту.

При работе с трудными пациентами мы рекомендуем придерживаться следующих правил.