Эпидемиология и профилактика кори

Базовые понятия: энантема и экзантема при кори, вакцинация, элиминация

Корь (morbilli) – облигатный антропоноз вирусной этиологии с аэрозольным механизмом передачи возбудителя.Клинически характеризуется лихорадкой, интоксикацией, своеобразной энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика на слизистой рта) и нисходящей макуло-папулезной экзантемой, поражением верхних отделов респираторного тракта и конъюнктив (кашель, насморк, конъюнктивит). Инкубационный период при кори составляет 7-14 сут. При митигированной (ослабленной) кори, которой иногда болеют привитые, период инкубации увеличивается до 21 сут.

Благодаря вакцинации детей, начатой в 60-х годах прошлого века, уровень заболеваемости корью, ранее самой распространенной детской инфекции, снизился в нашей стране до спорадического. При этом в поствакцинальный период в большей степени стали поражаться более возрастные группы: школьники, подростки и лица молодого возраста, особенно в организованных коллективах, в том числе военнослужащие по призыву. Причем у лиц призывного возраста это заболевание протекает тяжелее, чем у детей, с выраженными симптомами интоксикации. Частым осложнением кори является пневмония. Послекоревой менингоэнцефалит у взрослых развивается в 1,6-2,0% случаев, у детей - только в 0,1-0,4%. Послекоревые осложнения могут быть причиной увольнения со службы, а иногда приводят к летальным исходам.

Этиология.Возбудителем кори является РНК-содержащий вирус крупных размеров (120-250 нм) из семейства парамиксовирусов. Антигенных вариантов вируса не выявлено.

С 1988 г. стали применяться молекулярно-биологические методы исследования для генотипирования вируса кори путем анализа нуклеотидной последовательности СООН-концевого фрагмента N-гена - наиболее вариабельного участка вирусного генома. К настоящему времени описано 23 генотипа вируса кори, объединенных в 8 групп. 7 генотипов были изолированы достаточно давно и рассматриваются как инактивированные или вымершие, так как в течение длительного времени повторно не обнаруживались.16 генотипов циркулируют в различных частях земного шара по настоящее время.

На территории РФ до середины 90-х гг. прошлого векаэндемичными были штаммы генотипа A. В последующем наблюдалась эндемичная циркуляция представителей генотипов D4 и D6. В настоящее время остаются эндемичными для России только штаммы генотипа D6. Периодически определяемые в отдельных регионах штаммы других генотипов (C2, H1, B3, G3, D5, D8, D9 и вновь D4) связаны с импортированием. Генотипирование вируса помогает осуществлять эпидемиологический надзор за корью, дифференцировать местные и завозные случаи кори в отдельных регионах на этапе ее предполагаемой ликвидации.

Вирус кори нестоек во внешней среде.

Эпидемиология. Источником коревой инфекции является только человек - больной манифестной или стертой корью. Больные уже в последние 2 дня инкубационного периода заразительны, но наиболее активно выделяют вирус в продромальный период (3-4 дня) и в течение 4 дней с момента появления сыпи. Лица с митигированной и бессимптомной корью тоже участвуют в передаче возбудителя, выделяя его менее интенсивно, но более длительный период.

Механизм передачи вируса кори реализуется преимущественно за счет капельной фазы аэрозоля. Корь считается наиболее контагиозной инфекцией.

Постинфекционный иммунитет сохраняется пожизненно. Лишь у некоторых переболевших он с годами утрачивается, о чем свидетельствовали повторные заболевания корью у 2-3% перенесших эту инфекцию.

После вакцинации у большинства лиц также вырабатывается стойкий иммунитет, но его напряженность и продолжительностью меньше, чем постинфекционного иммунитета.

Проявления эпидемического процесса кори существенно изменились после введения в 60-е годы массовой вакцинации среди детей.

В поствакцинальный период произошло резкое снижение заболеваемости корью. В 70-80-ые годы заболеваемость корью снизилась в десятки раз, в 90-ые годы – в сотни раз, в первое десятилетие 21 века – в тысячи раз по сравнению с довакцинальным периодом. Если в довакцинальный период заболеваемость корью в стране составляла 750-1200 на 100 тыс. населения в год, то в 2002 г. - 0,42 на 100 тыс. В последующие 7 лет заболеваемость корью продолжала уменьшаться в среднем на 50 % в год. В 2007г.показатель заболеваемости корью достиг уровня 1,0 на 1 млн. населения, а в 2008 и 2009 годах составил менее 1,0 на миллион населения, что соответствует критерию элиминации (ликвидации) кори, определенному Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

В 2009 году в стране был зарегистрирован 101 случай кори, показатель заболеваемости на 1 млн. населения составил 0,7. В 73 субъектах Российской Федерации из 84 случаи кори не регистрировались.

Однако, с 2010 г. эпидемическая ситуация по кори стала ухудшаться. В 2010 и 2011 годах было зарегистрировано соответственно 127 и 627 случаев кори в 11 и 30 субъектах Российской Федерации. Однако в большинстве регионов случаи кори по-прежнему не регистрировались. Показатель заболеваемости в 2011 г. составил 0,44 случая на 100 тыс. населения,что в 5 раз выше уровня заболеваемости 2010 года (0,09 на 100 тыс.населения) и в 4,4 раза превышает критерий элиминации кори, определенный ВОЗ.

В 2012 году эпидемиологическая ситуация еще более осложнилась: за 4 месяца этого года зарегистрировано 1714 случаев кори в 50 субъектах Российской Федерации. Показатель заболеваемости по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года увеличился в 22,4 раза и составил 1,2 на 100 тыс. населения. Показатель заболеваемости корью детей и подростков в возрасте до 17 лет в среднем по стране составил 3,8 на 100 тыс. возрастной группы (вырос в 61,7 раза).

Очаги кори часто были обусловлены завозными случаями из стран ближнего и дальнего зарубежья, в которых в последние годы наблюдался рост заболеваемости корью. Это подтверждалось генотипированием вируса кори. Обострение эпидемиологической обстановки по кори в мире связано, в частности, со снижением охвата детей вакцинацией, особенно ревакцинацией.

В поствакцинальный период наблюдалось изменение всех других эпидемиологических проявлений кори. Так, произошло «повзросление» кори. Если в довакцинальный период большинство детей болело корью в дошкольном возрасте, то к середине 70-х годов максимальная заболеваемость регистрировалась у школьников 7-10 лет, а в 80-90-ые годы- в 10-14 лет. В этот период 25-35% от числа заболевших корью приходилось на лиц допризывного и призывного возраста (15-20 лет). К 2009 г. уже более 70% заболевших были старше 17 лет. Однако в последующем в отличие от предыдущих лет, доля взрослых среди заболевших стала уменьшаться, составив в 2011 году 50 % при увеличении доли детей (особенно первых 2-х лет жизни) и подростков.

В поствакцинальный период произошло также удлинение периодичности в многолетней динамике заболеваемости корью. Если в довакцинальный период подъемы заболеваемости регистрировались через 2-3 года, то в первые десятилетия поствакцинального периода - через 5-6 лет, а с 1997 г. по настоящее время периодичность в многолетней динамике заболеваемости еще более растянулась, что связано с замедлением процесса накопления восприимчивых.

Кроме того, изменилась сезонность кори: если в довакцинальный период пик заболеваемости среди населения приходился на январь-февраль, то в поствакцинальный период на март-май.

Среди военнослужащих в 70-80-х гг. прошлого века наблюдался рост заболеваемости корью (до 3-10 ‰) с последующей стабилизацией ее уровня, а затем снижением до единичных случаев. В период с 2001 по 2007 годы заболеваемость корью военнослужащих по призыву в ВС РФ снизилась с 0,5 ‰ до 0,003 ‰, а в 2008 и 2009 годах в войсках не было зарегистрировано ни одного случая кори. Однако в 2010 и 2011 годах единичные случаи кори в ВС РФ вновь стали выявляться. Заболеваемость в эти годы составила 0,02 ‰.

Во внутригодовой динамике заболеваемости корью в воинских частях (на кораблях) в 80-90-ые годы наблюдалось два повышения заболеваемости: 1-й - через 1-2 мес после ноябрьского приема пополнения; 2-й, менее значительный,- сразу же после майского приема пополнения. В основном заболевали лица первых 3-х месяцев службы. Среди курсантов военных училищ случаи кори наиболее часто регистрировались в зимне-весенний период (февраль - март). В воинских коллективах преобладали очаги кори с одним-двумя заболеваниями. В то же время в учебных центрах и военных училищах иногда возникали вспышки (до 50-100 случаев). В первые годы 21 века почти все случаи кори среди военнослужащих регистрировались в зимний период.