Тема 11. Митохондриальные болезни.

Митохондриальные болезни- гетерогенная группа заболевания обусловленных генетическими, структурными, биохимическими дефектами митохондрий и нарушением тканевого дыхания.

1) Синдром Кернса-Сейра, обусловлен делецией mt ДНК. Мужчины и женщины болеют примерно одинаково. Дебют до 20 лет. Характеризуется прогрессирующей наружной офтальмоплегией (птоз, ограничение движений глазных яблок, диплопия), пигментный ретинит, мышечная слабость (наиболее типичен приходящий характер), мозжечковый синдром ( атаксия, интенционный тремор). Также у больных наблюдается снижение интеллекта, степень которого варьирует от умеренно выраженной до прогрессирующей деменции. Сердечные проявления на ранних стадиях манифестируют брадикардией, часто отмечаются синкопальные состояния. Эндокринные расстройства разнообразны: низкорослость, гипогонадизм, гинекомастия, сахарный диабет, гиперальдостеронизм, гипопаратиреоз.

В крови и СМЖ определяются высокое содержание лактата и пирувата, в СМЖ повышение белка > 1 г/л.

ЭМГ: первично-мышечные миопатические паттерны в мышцах, скорость проведения импульса по двигательным волокнам как правило, не изменена.

ЭКГ: не полная блокада правой ножка пучка Гиса либо полная атриовентрикулярная блокада, могут быть экстрасистолы, суправентрикулярная тахикардия.

КТ головного мозга: атрофия коры головного мозга, в тяжелых случаях лейкоэнцефалопатия, кальцификаты базальных ганглиев.

Критерии диагноза:

- дебют 4-18 лет;

- прогрессирующая наружная офтальмоплегия;

- пигментный ретинит;

- атаксия, интенционный тремор;

- атриовентрикулярная блокада сердца;

- повышение уровня белка в СМЖ более 1 г\л;

- «рванные» красные волокна в биоптатах мышечной ткани.

Необходимо дифференцировать от других форм прогрессирующих офтальмоплегических миопатий, от заболевания сочетающихся с птозом ( миастения, диабетическая полиневропатия, синдром Толоза-Ханта, офтальмоплегическая мигрень).

Лечение симптоматическое, в случае полной А-V блокады рекомендуется искусственный водитель ритма сердца.

2) Синдром Лебера обусловлен точковой мутацией mt ДНКв позиции 11778, 3460 и 14484 комплексов I дыхательной цепи. Дебют в возрасте 6-62 года (69% 11-30 лет), болезнь развивается остро или подостро. Проявляется снижением остроты зрения, как правило одного глаза. Через 7-8 недель наблюдается снижение остроты зрения второго глаза. У некоторых больных отмечаются боли при движении пораженного глаза. Снижение зрения часто сочетается с разнообразной неврологической симптоматикой: периферическая полинейропатия, тремор, атаксия, спастические парезы, умственная отсталость. У больных могут наблюдаться костно-суставные изменения (кифоз, кифосколиоз, арахнодактилия, спондилоэпифизарная дисплазия).

В митохондриях тромбоцитов и мышечных клеток выявляется снижение активности комплекса I дыхательной цепи.

Глазное дно: расширение и телеангиоэктазии поверхностных сосудов сетчатки, отек нейронального слоя сетчатки и диска зрительного нерва. При флюорисцентной ангиографии сетчатки- микроангиопатия.

Критерии диагноза:

- материнский тип наследования;

- дебют – преимущественно 2-3 декады жизни;

- острое или подострое снижение остроты зрения на один или оба глаза;

- возможное сочетание снижение остроты зрения с неврологическими симптомами и костно-суставными изменениями;

- микроангиопатия сетчатки;

- прогрессирующее течение с возможной ремиссией или восстановлением остроты зрения.

Необходимо дифференцировать от ретробульбарного неврита, оптико-хиазмального арахноидита, краниофарингиомы, лейкодистрофии.

Миоклонус-эпилепсия( синдром MERRF)- обусловлен точечными мутациями в гене лизиновой t РНК в позициях 8344 8356. Дебют 3-65 лет. Ранними признаками являются быстрая утомляемость, развитие болей в икроножных мышцах, снижением памяти, внимания. Наиболее типичным является симптомокомплекс прогрессирующей миоклонус- эпилепсии, включающий миоклонус, атаксию и деменцию. Также у больных может наблюдаться глухота, атрофия зрительных нервов, сенсорные нарушения (расстройство вибрационной и мышечно-суставной чувствительности), спастичность и др.

В крови наблюдается повышенный уровень лактата, в СМЖ умеренное повышение лактата, пирувата, содержание белка.

При анализе митохондриальных ферментов дыхательной цепи- недостаточность комплексов I и IV в скелетных мышцах.

ЭМГ: первично-мышечный характер изменений, снижение скорости проведения импульса по периферическим нервам.

ЭЭГ: характеризуется аномалиями основной активности, спайк- волновыми разрядами, генерализованными комплексами «полиспайк-волна», диффузными медленными волнами.

КТ головного мозга: диффузная атрофия мозга, диструктивные изменения белого вещества, снижение плотности мозговой ткани, иногда кальцификация базальных ганглиев.

Критерии диагноза:

- материнский тип наследования;

- дебют 3-65 лет;

- миоклонус, атаксия, деменция в сочетании с нейросенсорной глухотой, атрофией зрительныз нервов, нарушения глубокой чувствительности;

- лактатацидоз;

- изменения ЭЭГ генерализованные комплексы «полиспайк-волна»;

- «рванные» красные волокна в биоптатах скелетных мышц;

- прогрессирующее течение.

Необходимо дифференцировать от различных видов эпилепсии и других митохондриальных болезней.

Лечение:

1) Коррекция нарушений энергетического обмена.

2) Уменьшение лактат-ацидоза.

3) Противосудорожная терапия.

Синдром MELAS- обусловлен точечными мутациями в транспортной РНК leu (UUR) и в субъеденицы 4-го комплекса I-ND 4. Дебют 6-10 лет (но может быть от 2 до 40лет). Основными симптомами являются непереносимость физических нагрузок, мышечная слабость, миалгии. Также у больных наблюдаются инсультоподобные эпизоды проявляющиеся приступами головной боли, головокружением, развитием очаговой неврологической симптоматики. Кроме того, отмечаются судороги, характер приступов может быть различным, они резистентны к антиконвульсантной терапии. Деменция развивается по мере прогрессирования болезни. Течение синдрома MELAS прогрессирующее.

В крови и СМЖ обнаруживается лактат-ацидоз. В СМЖ- повышение лактата и белка.

Изменение ферментов дыхательной цепи- недостаточность комплекса I.

ЭКГ: нарушение сердечной проводимости

КТ головного мозга: зоны инфарктов, кальцификация базальных ганглиев, атрофия коры головного мозга.

Критерии диагноза:

- материнский тип наследования;

- дебют до 40 лет;

- непереносимость физических нагрузок;

- мигреноподобные головные боли с тошнотой и рвотой;

- инсультоподобные эпизоды;

- судороги;

- лактат-ацидоз;