С использованием принципа заменных проб

АЧТВ используется для выявления дефицита отдельных факторов плазменного гемостаза, для этого применяются заменные пробы с контрольны­ми плазмами, дефицитными по конкретному фак­тору (рис. 97). Например, при гемофилии А (де­фицит фактора VIII) тест АЧТВ с плазмой боль­ного пациента будет соответственно удлинен. При добавлении к такой плазме контрольной

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Рис. 97. Принцип проведения заменной пробы.К плаз­ме больного гемофилией добавляются дефицитные плаз­мы по одному из факторов плазменного гемостаза. Если тест АЧТВ после добавления заменной пробы не восста­навливается, то в плазме больного и дефицитной плазме отсутствует один и тот же фактор. Если АЧТВ восстанавли­вается, значит в плазме больного отсутствует другой плаз­менный фактор

плазмы, истощенной по фактору VIII, восстанов­ления времени коагуляции в тесте АЧТВ не про­изойдет. Это доказывает, что в плазме больного и в контрольной, истощенной по фактору VIII, отсутствует один и тот же компонент. Если же к плазме больного гемофилией А добавить плазму, истощенную по другому фактору (например, IX), то время свертывания в тесте АЧТВ восстановит­ся до нормальных значений, так как в этой плаз­ме присутствует фактор VIII, с недостатком ко­торого было связано удлинение АЧТВ плазмы больного гемофилией А. Эта методика позволя­ет диагностировать дефицит того или иного плаз­менного фактора.

Использование АЧТВ для выявления волчаночного антикоагулянта

Волчаночный антикоагулянт может удлинять как АЧТВ, так и ПВ, однако тест АЧТВ, как пра­вило, более чувствителен. В то же время эффект

волчаночного антикоагулянта в значительной степени зависит от состава фосфолипидов в реа­гентах. Принцип проведения теста АЧТВ в этом случае представлен на рис. 98. Если при добавле­нии к плазме больного с удлинением АЧТВ кон­трольной плазмы, содержащей все факторы, АЧТВ восстанавливается, то в плазме больного был дефицит фактора. Если АЧТВ не восстанав­ливается в полной мере, то в плазме больного при­сутствует ингибитор, в частности, им может быть волчаночный антикоагулянт, который блокиру­ет фосфолипидную матрицу. Чувствительность к волчаночному антикоагулянту проявляют от­рицательно заряженные фосфолипиды, поэтому тест зависит от реактивов. В некоторых лабора­ториях применяются 2 набора реактивов для те­ста АЧТВ, по-разному чувствительные к волча­ночному антикоагулянту. В то же время присут­ствие волчаночного антикоагулянта отмечается у пациентов, склонных к тромбозам. Поэтому уд­линение АЧТВ при наличии тромбоза сразу на­стораживает на присутствие волчаночного анти­коагулянта.

Рис. 98. Заменная проба на основе АЧТВдля диффе­ренциальной диагностики между дефицитом фактора или присутствием ингибитора (волчаночного антикоагулянта) в плазме

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Трудность вызывает ситуация с транзитор-ным повышением волчаночного антикоагулянта при инфекции или лечении некоторыми препара­тами, при которых нет клинических проявлений. Например, гепарин оказывает синергичный эф­фект с волчаночным антикоагулянтом, вызывая слишком сильное удлинение времени свертыва­ния. В этом случае изменение АЧТВ будет указы­вать на передозировку гепарина. В то же время использование реактивов, нечувствительных к волчаночному антикоагулянту, покажет относи­тельно адекватное изменение АЧТВ на вводимую дозу гепарина. Поэтому еще раз рекомендуем ис­пользовать для постановки АЧТВ реактивы с разной чувствительностью к волчаночному анти­коагулянту.

Использование АЧТВ

для контроля гепаринотерапии

Лечение гепарином контролируется тестом АЧТВ. Общепринято, что при использовании не-фракционированного гепарина «терапевтический диапазон» достигается при удлинении АЧТВ в 1,5-2,5 раза. АЧТВ - тест более чувствительный к при­сутствию гепарина, чем ПВ, в то же время сильно зависит от качества применяемых реактивов. Это, вероятно, связано с тем, что реактивы при выпол­нении АЧТВ добавляются последовательно. Сна­чала вводится каолин и кефалин и проводится пре-инкубация в отсутствии ионов Са. В этот период происходит: 1) максимальная активация факторов XII и XI; 2) инактивация антитромбином и гепа­рином следов тромбина и других активных фак­торов. Затем при добавлении Са практически от­сутствует активирующий эффект тромбина на фак­торы VIII и V по механизму обратной связи. Если же в пробе не было гепарина, то активирующий эффект тромбина на факторы VIII и V сохранен. Такое же объяснение, по-видимому, справедливо к оценке действия гирудина, эффект которого так­же регистрируется тестом АЧТВ, но не ПВ.

Реактивы в тесте АЧТВ имеют разную чув­ствительность к гепарину и ингибитору внешне­го пути (ИВП, TFPI), который повышается в про­бах пациентов, леченных гепарином. Это приво­дит к тому, что при использовании малочувстви­тельных гепаринов однотипное удлинение АЧТВ достигается при разных концентрациях гепари-

на, а при использовании высокочувствительных реактивов нетерапевтические малые дозы будут существенно удлинять АЧТВ-тест. Кроме того, сам гепарин имеет разные свойства, варьирует по раз­меру, степени очистки, активности in vivo и in vitro. У пациентов во время инфузии гепарин представ­лен нативной молекулой, а через некоторое вре­мя гепариноподобный эффект оказывают его де­риваты, но уже с другой антикоагулянтной ак­тивностью. Причем продукты метаболизма гепа­рина по-разному влияют на нейтрализацию фак­тора 4 тромбоцитов (освобождается из тромбо­цитов in vivo и in vitro, особенно при нарушениях преаналитического этапа, что может существен­но изменять показатели гемостаза), а также на антитромбиновую и анти-Ха-активность. Поэто­му не имеет большого смысла тестировать реак­тивы на чувствительность к гепарину, эти резуль­таты дают сугубо ориентировочную информа­цию, особенно на контрольной плазме. Для боль­шей уверенности иногда строят «кривую чувстви­тельности к гепарину», используя для этого пул-плазму от пациентов, которые в недавнем про­шлом успешно лечились гепарином.

Некоторые АЧТВ-реагенты настолько чув­ствительны к присутствию гепарина, что вообще не регистрируют свертывание при концентрации гепарина даже в терапевтической концентрации. Кроме того, коммерческие гепарины разные. Ге­парин - это глюкозаминогликан, получаемый путем экстракции в основном из тканей легких крупного рогатого скота или свиньи или из сли­зистой оболочки кишечника быков. Слабо очи­щенная фракция - это нефракционированный ге­парин, он имеет молекулярную массу от 5000 до 30 000 Да, в основном ингибирует тромбин и фак­тор Ха. С недавнего времени стали широко ис­пользовать низкомолекулярный гепарин (НМГ), который получают из нефракционированного ге­парина путем энзиматической и химической дег­радации. Сравнительные характеристики нефрак­ционированного и фракционированного низко­молекулярного гепарина представлены в табл. 19.

Контроль за лечением низкомолекулярным фракционированным гепарином

Контроль за лечением низкомолекулярным фракционированным гепарином рекомендуется на

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

Таблица 19

Сравнительная характеристика нефракционированного и низкомолекулярного гепарина

основе теста анти-Ха (единица измерения - анти-Ха-МЕ/мл), ставить который следует перед очередным введением препарата. Тест анти-Ха заключается в измерении оставшегося Ха с использованием специ­фического хромогенного субстрата (табл. 20).

Контроль лечения гирудином

АЧТВ применяется для контроля лечения ги­рудином. Гирудин - антикоагулянт слюны меди­цинской пиявки. Это полипептид, состоящий из 65 аминокислот, имеющий молекулярный вес око­ло 7000 Да. Гирудин - высокоспецифичный ин­гибитор действия тромбина, он необратимо бло­кирует активные центры тромбина и центры свя­зывания тромбина на фибриногене. Тем самым блокируется переход фибриногена в фибрин. Ги­рудин не взаимодействует с AT, он действует как прямой ингибитор свертывания крови. Передо-

зировка гирудином может привести к тяжелым кровотечениям. После подкожного или внутри­венного введения гирудин быстро распределяет­ся по кровотоку и межклеточному пространству. Он не метаболизируется печенью, а выводится через почки, период полувыведения у здоровых людей от 60 до 120 минут. Особенно тщательно контроль за применением гирудина следует про­водить у больных с нарушением почечной функ­ции, при ожирении и у детей. Гирудин показан у больных с гепарин-индуцированной тромбоцито-пенией.

АЧТВ-реактивы существенно отличаются по чувствительности к выявлению антикоагу-лянтного эффекта гирудина. Многие наборы ре­гистрируют «эффект плато» с гирудином, т. е. при увеличении дозы гирудина не удлиняется АЧТВ, что может быть условием передозиров­ки гирудина.

Таблица 20

Терапевтический диапазон анти-Ха при терапии фракционированным гепарином

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ