Прогнозирование течения миопии

Значение критериев прогнозирования индивидуального тече­ния миопии трудно переоценить. Наличие таких критериев позволило бы: 1) своевременно выявлять близоруких с небла­гоприятным прогнозом, в отношении которых требуются повы­шенное внимание и проведение энергичных мер по профилак­тике прогрессирования процесса; 2) более правильно решать вопросы профессиональной ориентации подростков с миопией; 3) более объективно оценивать эффективность лечебно-профи­лактических мероприятий при миопии, сравнивая полученный результат с прогнозируемым состоянием глаз.

Предложения по прогнозированию течения близорукости в основном содержат качественные признаки, которые, по мне­нию авторов этих предложений, предшествуют ее интенсивному прогрессированию.

В.В.Волков (1979) и В.А.Круглов (1975) к признакам, позволяющим выделить лиц с «миопической болезнью» еще до появления выраженных изменений на глазном дне, относят ослабление аккомодации вдаль, выявляемое при эргометрии, расширение слепого пятна, удлинение переднезадней оси глаза до 26,8 мм и более, истончение оболочек заднего полюса глаза, по данным ультразвуковой биометрии, до 1,3 мм и менее. Про­гностически неблагоприятными считаются также периоды зна­чительного усиления миопической рефракции за сравнительно короткий период (более чем 1,5 дптр за год) — так называемый симптом скачка [Авербах Г.И., 1981].

На основании результатов многолетних наблюдений за боль­шой группой лиц с близорукостью О.Г.Левченко (1984) вы­деляет следующие неблагоприятные прогностические признаки ее течения: 1) раннее (до 10 лет) начало развития; на этот признак указывают многие авторы, например М.Могга (1967), R.Sachsenweger (1976); 2) высокий средний градиент прогрес­сирования в первые 4 года — более 0,75 дптр в год; 3) «сим-

птом скачка»; 4) слабость аккомодационного аппарата, сниже­ние физиологического тонуса аккомодации и неравенство ее показателей на обоих глазах; 5) анизометропия и астигматизм более 2,0 дптр; 6) низкие гемодинамические показатели; 7) по­вышение порога электрического фосфена до 100—400 тА.

В качестве теста для выявления тенденции близорукости к прогрессированию предлагают использовать кампиметрию. Так, по наблюдениям В.Е.Шевалева (1950), при быстро прогресси­рующей миопии размер слепого пятна превышает площадь диска зрительного нерва и атрофического очага вокруг диска, тогда как при стационарной миопии он соответствует этой площади. Скотометрическая проба, предложенная БЛ.Радзиховским (1961), заключается в измерении слепого пятна до «нагрузки» чтением и после нее. Увеличение вертикального диаметра скотомы более чем на 5° автор считает признаком, свидетельствующим о прогрессировании миопии, хотя и не очень надежным. Обе эти пробы не получили распространения.

Возможно, более перспективными в прогностическом отно­шении окажутся биохимические пробы, позволяющие выявить нарушения метаболизма в склере, обусловливающие изменения ее биомеханических свойств и растяжение при прогрессирующей миопии. Такой тест — исследование экскреции гликозамино­гликанов с мочой — предложен Э.САветисовым и соавт. (1975). Использовав специальную биохимическую методику определе­ния величины экскреции гликозаминогликанов по уровню вы­ведения гексуроновой кислоты, авторы показали, что увеличе­нию степени миопии у детей предшествует повышенная экск­реция гликозаминогликанов. У больных с прогрессирующей близорукостью уровень экскреции гексуроновой кислоты соста­вил 11,0±0,83 мг/сут, тогда как у лиц со стационарной бли­зорукостью и другими видами рефракции он колебался от 5,6+0,72 до 6,1±0,90 мг/сут.

Большой интерес представляют работы, в которых делается попытка оценить течение миопии в количественном выраже­нии, т.е. предсказать ее конечную степень при отсутствии ле­чебных воздействий. Именно этот показатель в основном опре­деляет трудоспособность больного и его профессиональные возможности.

Создание методик прогнозирования степени миопии основы­вается на изучении закономерностей ее прогрессирования. Одна из первых работ подобного рода выполнена O.Blegvad (1918), который изучал динамику прогрессирования миопии у школь­ников Копенгагена. Он выявил обратную зависимость скорости роста близорукости от возраста пациента и прямую зависимость от ее степени в начале наблюдения. R.Sachsenweger (1976)

построил график, позволяющий предсказывать примерный ход развития близорукости у данного больного. Для прогнозирова­ния течения миопии предлагают использовать и другие коли­чественные характеристики, в частности соотношение рефрак­ции и анатомо-оптических параметров глаза [Nakajima A. et al., 1969].

А.В.Свирин (1991) разработал систему комплексной оценки состояния миопических глаз и определил следующие факторы риска прогрессирования близорукости:

• увеличение длины перед незадней оси более 25,0 мм при
форме глаза, близкой к вытянутому эллипсоиду, и объеме
более 7,5 см³;

• относительно повышенное внутриглазное давление (>1б мм
рт.ст. по Гольдману или >21 мм по Маклакову);

• ослабленные на 1,5 — 2,0 дптр резервы относительной ак­
комодации;

• значение систолического прироста пульсового объема ниже
1,8 мм³;

• угол спада пульсовой волны менее 50°;

• отношение анакроты к катакроте более 0,5;

• коэффициент ригидности ниже 0,0170.

Ю.З.Розенблюм и соавт. (1979) разработали методику, кото­рая позволяет с большой долей вероятности предсказать, какой степени достигнет миопия у данного больного к 18 годам при отсутствии лечения. Эта методика основана на статистических данных о прогрессировании близорукости в зависимости от возраста, в котором она возникла. Методика учитывает также ряд факторов, отягощающих течение миопии; раннее время (возраст) ее возникновения, наличие и степень близорукости у родителей, ослабление аккомодации, наличие и степень сопут­ствующих астигматизма и анизометропии.

При изучении в течение 3 лет динамики миопии у 562 детей в возрасте от 6 до 15 лет установлено, что средний годичный градиент ее прогрессирования в возрасте 6—9 лет составил 0,6 дптр/год, 10—13 лет — 0,5 дптр/год и 14—18 лет — 0,4 дптр/ год. Эти величины были положены в основу расчета ожидаемого прироста степени миопии от момента обследования до 18 лет. Для повышения точности расчета были введены эмпирические поправочные коэффициенты, учитывающие влияние отягоща­ющих факторов.

Определение ожидаемой к 18 годам степени близорукости проводят следующим образом.

• Узнают возраст пациента в момент обследования (Т).

• Определяют у. него степень миопии в диоптриях (М_т).

Поправочные коэффициенты

Таблица 35

• Вычисляют ожидаемую к 18 годам степень миопии (М₁₈) для данного пациента по формуле: ДМ₁₈ = М + К,К₂К₃К₄-АМ.

При апробации данной методики на группе больных, дли­тельно находившихся под наблюдением [Вартанян А.С., 1984], совпадение действительной степени миопии с ожидаемой в пределах 1,0 дптр было отмечено у 69 % из них. Методика оказалась неэффективной при врожденной, а также высокой и осложненной миопии.

Данная методика, конечно, не лишена недостатков. Во-пер­вых, она исходит из предположения, что кривая прогрессиро-вания миопии имеет форму гиперболы, которая аппроксимиру­ется суммой линейных отрезков разного наклона. Между тем динамика рефракции при близорукости, очевидно, — более сложный процесс, протекающий по-разному в различные пери­оды жизни. Помимо того, периоды прогрессирования нерегуляр­но чередуются с периодами стабилизации процесса, причем про-грессирование может проходить как по гиперболической, так и по логарифмической (S-образной) кривой [Rosenberg Т., Goldschmidt E., 1981].

Во-вторых, методика не позволяет предсказать вероятность осложнений, их форму и время (возраст) возникновения. При дальнейшем совершенствовании методики необходимо предус­мотреть и эту возможность. Пока можно говорить о таких факторах риска развития осложнений, как раннее начало миопии (осо­бенно неблагоприятной в этом отношении является одна из форм врожденной миопии), большая длина переднезадней оси глаза, низкая острота зрения с оптимальной коррекцией, наличие осложненной миопии у кровных родственников и особенно на парном глазу больного. Для прогнозирования и соответственно предупреждения отслойки сетчатки особое значение имеет ис­следование периферии глазного дна, для прогнозирования ма-кулопатии — флюоресцентная ангиография центральной зоны сетчатки.

ГЛАВА 9