Исследование аккомодации и динамической рефракции

Исследование аккомодации и динамической рефракции глаза позволяет составить более полное представление об этиологичес­ких и патогенетических особенностях миопии в каждом конк­ретном случае. Более обоснованно может быть решен вопрос о рациональной оптической коррекции и целесообразности физи­ческих и медикаментозных воздействий на цилиарную мышцу в процессе лечения.

Объем абсолютной аккомодации отражает способность цили-арной мышцы к максимальному сокращению и расслаблению. Выраженный в диоптриях, он характеризует величину измене­ния оптической силы глаза (динамическая рефракция) в про­цессе аккомодации.

Для того чтобы получить представление о состоянии абсо­лютной аккомодации, определяют ближайшую и дальнейшую точку ясного зрения каждого глаза. Исследование целесообраз­нее проводить с помощью специальных устройств — прокси-метров. При отсутствии проксиметра используют обычную мил­лиметровую линейку и экран с тест-объектом — кольцом Ландольта, соответствующим остроте зрения 0,7—0,8 с рассто­яния 33 см. Экран можно закрепить на линейке с помощью ползунка, изготовленного из проволоки или жести.

Ближайшую точку ясного зрения (punctum proximum, pp) определяют следующим образом. Источник света устанавливают сзади больного, выше его головы. Конец линейки с нулевым делением слегка упирают в наружный край глазницы на сто­роне исследуемого глаза. Экран с объектом ставят на расстоянии 2—3 см от глаза и постепенно отодвигают от него. При этом экран должен располагаться во фронтальной плоскости, а ли­нейка — параллельно зрительной оси. Как только обследуемый сможет указать направление разрыва в оптотипе, экран останав­ливают и по линейке измеряют расстояние от него до глаза, т.е. положение ближайшей точки ясного зрения. Обычно иссле­дование проводят 2—3 раза и вычисляют среднее значение дан­ного показателя. Для того чтобы выразить этот показатель в диоптриях, необходимо 100 разделить на полученное расстояние в сантиметрах. Например, если ближайшая точка находится на расстоянии 8 см от глаза, то динамическая рефракция его в

этом положении будет равна 12,5 дптр Су).

Для определения положения дальнейшей точки ясного зре­ния (punctum remotum, рг) используют редуцирующую линзу, искусственно приближающую эту точку к глазу. При миопии

Рис.48. Типы эргографических кри­вых. Объяснение в тексте.

III6

2,0 дптр и более редукции не требуется, при более слабой миопии и эмметропии приме­няют линзу +3,0 дптр, при гиперметропии сила линзы должна быть на 3,0 дптр боль­ше степени гиперметропии.

Ilia

Мб

Исследование в условиях редукции проводят так же, как и при определении бли­жайшей точки ясного зрения, с той только разницей, что экран с объектом ставят на расстоянии примерно 60 см от глаза и передвигают его к глазу, а не от глаза. Положе­ние редуцированной дальней­шей точки ясного зрения оп­ределяют по линейке в тот момент, когда обследуемый уже может указать направле­ние разрыва в оптотипе. Определяют положение этой точки в диоптриях и из полученной величины вычитают силу прелом­ляющей линзы. Найденная величина и будет диоптрийным зна­чением истинной дальнейшей точки ясного зрения. На практике за этот показатель можно принимать статическую рефракцию глаза. Чем ближе к глазу рг, тем рефракция сильнее.

Зная величины показателей рр и рг в диоптриях, можно определить объем абсолютной аккомодации по следующей фор­муле:

А = рр - рг.

Объем аккомодации не должен быть меньше минимального значения нормы, которая для возраста 6—7 лет составляет 7,0 дптр, 8—10 лет — 8,0 дптр, 11—20 лет — 10,0 дптр, 21— 25 лет — 8,0 дптр, 26—30 лет — 6,0 дптр, 31—35 лет — 4,0 дптр.

Оценить работоспособность цилиарной мышцы при ее дли­тельном напряжении позволяет глазная эргография, которую впервые применил C.Berens (1926). Более подробное физиоло­гическое обоснование метода представили Н.В.Зимкин и А.В.Лебединский (1936), предложившие специальный прибор — глазной эргограф.

Таблица 31 Возрастные нормы запаса относительной аккомодации

Различают четыре типа эргографических кривых (рис.48) [Аветисов Э.С., 1971]:

I тип — ближайшая и ближняя точки ясного зрения на всем протяжении исследования либо сохраняют свое положение, либо приближаются к глазу об­следуемого;

Па тип — волнообразная эргограмма с небольшими волна­ми и незначительными изменениями амплитуды; Пб тип — волнообразная эргограмма с большими волнами

и значительным изменением амплитуды; Ilia тип — ступенчатая эргограмма с постепенным удалени­ем ближайшей и ближней точек ясного зрения от глаза и скачкообразным приближением их к глазу;

Шб тип — эргографическая кривая постепенно удаляется от глаза до момента, когда запись становится не­возможной;

IV тип — атипические формы эргографических кривых, которые необходимо описывать отдельно.

Первый тип эргограмм характеризует нормальную работо­способность цилиарной мышцы, остальные — ее постепенное снижение. Атипические формы эргограмм встречаются крайне редко, их следует объяснять индивидуально.

Предлагались и другие классификации эргографических кри­вых, предусматривающие также количественную оценку их компонентов [Нюренберг О.Ю., 1966; Друкман А.Б., 1977]. Эти классификации не получили распространения.

Разработан метод эргометрии [Волков В.В. и др., 1974] и создан прибор, применяемый для этой цели, — эргометр [Вол­ков В.В. и др., 1975]. Прибор снабжен тест-объектом, в кото­ром сохраняется постоянный угловой размер дифференцируе­мой детали независимо от расстояния до глаза. Ориентация тест-объекта может быть различной в зависимости от сечения ас­тигматизма исследуемого глаза. Тест-объект приводят в движе­ние путем нажатия кнопок. За счет удлинения регистрирующе­го барабана исследуемая зона увеличена до 70 см от глаза. Прибор позволяет исследовать аккомодацию не только для близи, но и для дали.

Для того чтобы получить представление о работоспособности цилиарной мышцы, можно использовать и значительно более простую методику — определение запаса (резерв) относитель­ной аккомодации, результаты которого тесно коррелируют с данными эргографии. Относительная аккомодация характеризует изменения напряжения аккомодации при совместной работе обоих

глаз при расположении объекта на определенном расстоянии от глаз. Исследование относительной аккомодации возможно толь­ко при наличии бинокулярного зрения.

Запас (положительная часть) относительной аккомодации определяют следующим образом. Пациенту в очках, полностью корригирующих аметропию, предлагают с расстояния 33 см читать текст № 4, который соответствует остроте зрения 0,7 таблицы для близи. Если он может читать этот текст, то на­чинают приставлять одновременно к обоим глазам отрицатель­ные сферические линзы, ступенчато увеличивая их силу на 0,5 дптр. Сильнейшая отрицательная линза, с которой еще воз­можно чтение, позволяет определить величину запаса относи­тельной аккомодации. Для проведения исследования целесооб­разно использовать прибор, предназначенный для определения остроты зрения на близком расстоянии ПОЗБ-I. Примерные возрастные нормы запаса относительной аккомодации приве­дены в табл.31.

Аналогичным образом определяют и отрицательную часть относительной аккомодации, только в оправу одновременно для обоих глаз помещают не отрицательные, а положительные линзы,-начиная с 0,5 дптр и ступенчато увеличивая их на 0,5 дптр. Максимальная положительная линза, с которой обследуемый еще может читать, позволит определить величину отрицатель­ной (израсходованной) части относительной аккомодации. В норме она составляет 2,5—3,0 дптр.

Разработан метод исследования аккомодации и динамической рефракции глаза в условиях одновременного цветового контра­ста [Аветисов Э.С. и др., 1981], который расширяет возможно­сти использования аккомодометрии в научных и клинических целях. Установлено, в частности, что изменения динамической рефракции глаза при применении периферического цветового фона специфичны для каждого вида рефракции.

Исследование проводят монокулярно на серийно выпускае­мом аккомодоконвергенцтренере.

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При неполной остроте зрения с коррекцией и отсутствии видимых изменений в глазу, а также при наличии таких из­менений для более полной функциональной оценки состояния зрительной системы могут потребоваться некоторые дополни­тельные методы исследования: периметрия и кампиметрия, проба с феноменом Гайдингера, определение ретинальной остроты зрения, электрофизиологическое исследование глаза.

Периметрия и кампиметрия позволяют выявить центральные и парацентральные дефекты в поле зрения. Предпочтительны шаровые периметры, позволяющие контролировать правильность фиксации через телескоп.

Минимальный возраст детей, в котором возможна надежная периметрия без предварительной тренировки, — примерно 8 лет. У детей в возрасте 6—8 лет следует предварительно проводить укороченное тренировочное исследование и затем после отдыха или на следующий день — диагностическую периметрию. Ис­пользовать периметрию у детей младше 6 лет нецелесообразно.

При миопии менее 5,0 дптр (с астигматизмом не выше 3,0 дптр) периметрию можно проводить без коррекции. При боль­шей аметропии центральную часть поля зрения до 30° от точки фиксации исследуют с коррекцией для расстояния 30 см. Ди­аметр корригирующего стекла при этом должен быть не менее 40 мм, т.е. используют очковые линзы, а не линзы из пробного набора.

Периметрию проводят при стандартных фотопических усло­виях фоновой яркости, рекомендуемых инструкцией по приме­нению периметра.

В офтальмологии все более широкое применение находит определение ретинальной остроты зрения (РОЗ). Этот метод позволяет выявлять физиологический ретинальный астигматизм и меридиональную амблиопию, прогнозировать визуальные исходы при операциях по поводу помутнений оптических сред глаза и дифференцировать зависимость остроты зрения от со­стояния оптической системы глаза и его нервного аппарата. Если РОЗ не менее 1,0, а острота зрения ниже, то это указывает на зависимость снижения зрения от оптических факторов. Одновре­менное снижение РОЗ и остроты зрения свидетельствует о поражении нервного аппарата глаза. Во всех случаях, когда РОЗ выше остроты зрения и имеет тенденцию повышаться в про­цессе лечения, можно говорить о наличии резервных возмож­ностей сетчатки.

Для измерения РОЗ используют ретинометр АРЛ-1 (анали­затор ретины лазерный), созданный на базе ретинометра кон-

струкции Э.С.Аветисова и соавт. (1974). Оптическая система прибора позволяет формировать непосредственно на сетчатке интерференционную картину (ИК) или решетку, состоящую из чередующихся темных и светлых полос с синусоидальным распределением освещенности. Путем контролируемого измене­ния частоты чередования полос в пределах тестового поля ре­шетки и ее ориентации обеспечивается возможность определять РОЗ в основных меридианах глаза. За счет таких свойств лазер­ного излучения, как когерентность и монохроматичность, на сетчатке образуется высококонтрастное изображение решетки.

Изменяя угловые размеры интерференционных полос, опре­деляют их наименьшую ширину, еще различаемую обследуемым (порог различения). При этом с каждым задаваемым размером ИК меняют ориентацию полос, требуя от пациента, чтобы он определил их положение. Исследование проводят до тех пор, пока обследуемый отмечает, что полосы «слились», и не может определить их ориентацию.

ИК предъявляют в порядке убывания угловых размеров полос в соответствии с основным принципом визометрии. При этом получают значения РОЗ в пределах от 0,03 до 1,33. Время экспозиции ИК 3—5 с.

Ценным методом является электрофизиологическое исследо­вание зрительного анализатора. При миопии целесообразно ис­пользовать электроретинографию и электроокулографию, кото­рые позволяют выявлять функциональные и органические на­рушения в сетчатой и сосудистой оболочках глаза.