Часть ii патологические привычные действия у детей и подростков

ГЛАВА 3 Постановка проблемы

Патологические привычные действия (ППД), которые объединяют раскачивания телом и головой (яктация), кусание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания), сосание пальцев и языка, возникшую в допубертатном возрасте мастурбацию (онанизм), а также ряд элементарных поведенческих стереотипий, представляют собой группу специфических расстройств, характерных для детей и подростков. Распространенность отдельных феноменов, относящихся к данной группе, либо их сочетаний довольно высока. По данным разных авторов, от 6 до 83% детей имеют в том или ином возрасте указанные привычки (Гарбузов В.И., 1971; Чупин Г.Т., Маслова Г.И., 1971; Исаев Д.Н., Каган В.Е., 1986; Рапопорт Д.Л., 1989; Linder S.L., 1879; Billing A.L.,1942; Kanner L., 1955; Harnack C., 1958; Schachter M.,1961; Stutte H., 1967; Delgado R.A., 1969; Ajuriaquerra Y. de, 1970; Kaplan H.I., Sadock B.J., 1994).

Актуальность изучения ППД обусловлена двумя взаимосвязанными аспектами данной проблемы. С одной стороны, широкая распространенность этих расстройств, их стойкость, резистентность к терапии, частота косметических дефектов (с которыми сталкиваются, в частности, стоматологи и дерматологи), а также вторичных психогенных нарушений, обусловленных длительным существованием патологических привычек, предъявляют чисто практические требования к клиническому изучению данного вопроса. С другой стороны, теоретическая неразработанность проблемы, как в психопатологическом, так и в этиопатогенетическом отношении, ограничивает терапевтические возможности преимущественно эмпирическими находками.

Такое состояние вопроса отражалось в Международной классификации болезней 9-го пересмотра, в которой патологические привычные действия помещены в рубрику «Неуточненные специфические симптомы и синдромы» (шифр – 307,9). В МКБ – 10 и DSM-III-R их рубрикация остается недостаточно определенной.

Так, расстройство в виде стереотипии и дурных привычек, впервые появившееся в качестве диагностической категории в DSM-III-R, объединяет намеренные, повторяющиеся, не имеющие смысла действия в виде потирания и размахивания руками, раскачивания туловищем, биения головой, пробования предметов ртом, привычного кусания ногтей, потирания носа и кожи, сосания большого или другого пальца. При этом для диагностики в качестве самостоятельного психопатологического расстройства эти действия должны, с одной стороны, причинять физический вред ребенку либо значительно нарушать его нормальную деятельность, а с другой – не отвечать критериям ни первазивного (аутистического) нарушения развития, ни тикоидного расстройства (Kaplan H.I., Sadock B.J.,1994).

В DSM-IV стереотипное двигательное расстройство, в том числе с самоповреждающим поведением (шифр 307,3), включает не имеющие функциональной значимости и наблюдающиеся не менее 4 недель повторяющееся встряхивание руками, раскачивание, удары головой, кусание ногтей, ковыряние в носу, выдергивание волос. При этом данный диагноз не ставится в случае, если действия больного связаны с обсессивно-компульсивным расстройством, общим расстройством развития или трихотилломанией (Kaplan H.I., Sadock B.J., 1998). Последняя шифруется отдельно в рубрике «Расстройства импульсивного контроля, нигде больше не классифицированные» (шифр 312,39), включающей перемежающееся эксплозивное расстройство, клептоманию, пироманию, патологическое влечение к азартным играм.

Такое же положение занимает трихотилломания и в МКБ-10 (шифр F 63,3). В то же время ощупывание и накручивание волос включается в рубрику «Стереотипные двигательные расстройства» (шифр F 98,4) вместе с раскачиваниями, качанием головой, манерным щелчком пальцем, взмахиванием рукой и самоповреждающим поведением в виде ударов головой, шлепанья по лицу, тыканья глаз, кусанием рук и губ. Кусание ногтей, ковыряние в носу, сосание пальца и чрезмерная мастурбация помещены в рубрику F 98,8 – «Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (ICD-10, 1994).

Таким образом, отдельным шифром во всех классификациях обозначаются лишь облигатные и четко оформленные стереотипные действия, которые не входят в структуру общего расстройства или нарушения развития и не являются рудиментом, вариантом либо прообразом интересующих нас феноменов. Возможно в связи с этим факультативным симптомам в виде привычных действий, а также их начальным проявлениям и динамическим вариантам в литературе уделяется гораздо меньше внимания, что затрудняет раскрытие психофизиологической и клинической сущности данных расстройств.

В ходе многолетнего исследования, позволяющего наблюдать изучаемые феномены в динамике, начиная с самого раннего возраста, нами уточнена типология основных пяти видов ППД и их непатогенных аналогов (Шевченко Ю.С., 1994).

Так, ритмические стереотипные движения телом и/или головой могут быть представлены в форме раскачиваний в переднезадней или боковой плоскостях, реже в форме биений головой о горизонтальную или вертикальную поверхность либо в виде кручений головой и других стереотипий, ритм которых может быть синхронным с частотой сердечных сокращений, соответствовать энцефалографическому ритму засыпания либо меняться параллельно степени эмоционального возбуждения ребенка (так называемая «гневливая яктация»). Одним из проявлений повышенной потребности в ритмической стимуляции может быть особая страсть некоторых детей к качелям, ритмичной музыке, другим внешним источникам ее.

Вариантами сосания большого пальца являются: сосание других пальцев, всей кисти, языка, губы, неба. Рудиментарными и атипичными проявлениями этой привычки служат: сосание различных предметов, одежды, игрушек, страсть к соске и т.п.

Мастурбация в раннем и допубертатном возрасте помимо типичного манипулирования половыми органами нередко проявляется в виде усиленного сжимания бедер, ерзания сидя на стуле или лежа на животе, трения пахом о предметы, ноги взрослых. Реже отмечается чрезмерное пристрастие детей к обнажению, телесному контакту.

Онихофагия, типично проявляющаяся в обгрызании ногтей на руках, реже на ногах, может иметь свой вариант в виде привычки грызть карандаши, ручки и другие предметы, кусать язык, слизистую щек, скрипеть зубами. Нефагический вариант феномена представлен привычкой ломать, подергивать и ковырять ногти, крутить и перебирать пальцы рук.

Трихотилломания, в типичном виде проявляющаяся выдергиванием собственных волос, бровей, ресниц, часто с последующим манипулированием ими, реже – проглатыванием, может быть представлена вариантом, когда крутятся, подергиваются и выдергиваются не только свои, но и чужие волосы, волосы кукол, шерсть животных, все ворсистое пушистое, что попадается под руки. Рудиментарные и атипичные варианты феномена представлены трихоманией в виде страсти к собиранию волос с пола, расчесок с последующим их скручиванием, сосанием, щекотанием ими собственной кожи и т.п.

Каждый из перечисленных феноменов может сочетаться со всеми другими видами патологических и непатологических привычных действий, а также с недифференцированными их формами, такими, как дерматотлазия – раздавливание, разминание, растирание, расчесывание и пощипывание кожи, кручение уха, ковыряние в носу и прочее.

При нередком (более чем в 1/3 случаев) сочетании различных форм ППД, указывающем на природную связь всех пяти видов поведенческих стереотипов, отмечается определенная предпочтительность их совместного существования в парах: яктация – сосание пальца и онихофагия – трихотилломания, что совпадает с близостью преимущественных возрастных диапазонов их синдромального оформления.

Рассматриваемые расстройства в литературе обозначаются различными терминами: «привычные манипуляции с телом» (Kanner L., 1955); «расстройства привычки» (Chess S., Hassibi M., 1975; Nissen J., 1980); «упорные двигательные привычки» (Ajuriaguerra J., 1970); «привычные манипуляции» (Lees A.J., 1989); «вредные привычки» (Чупин Г.Т., Маслова Г.К., 1971; Forman M.A. et al.,1987); невротические привычные действия» (Братанов Бр., 1987); «навязчивые привычки» (Stutte H., 1967); «навязчивые невротические реакции» (Ушаков Г.К., 1973); «интравертивные навязчивые действия» (Гарбузов В.И., Захаров А.И., Исаев Д.Н., 1977); «патологические (навязчивые и насильственные) влечения» (Иванов Н.В..1958); «специфическое повреждающее поведение» (Lemke R., Rennert H.,1970); «синдром поведенческих и приспособительных нарушений» (Gollnitz G., 1970); «стереотипные двигательные расстройства» (Silver L.B., 1980).

В традиционно нозологически ориентированной отечественной психиатрии ППД частично рассматриваются в рамках так называемых системных (моносимптомных) неврозов, частично в рамках невроза навязчивых состояний (Симсон Т.П.,1959; Сухарева Г.Е.,1959; Гарбузов В.И.,1971; Быков В.М.,1976), истерии (Семке В.Я., 1988). В то же время психопатологическая неоднозначность одних и тех же феноменов у разных больных и преобладание возрастного фактора в их происхождении над фактором этиологическим делает подобную клинико-нозологическую трактовку ППД достаточно условной (Ковалев В.В.,1995).

Наконец, близость указанных расстройств непатологическим формам поведения, связь их с нормальными произвольными действиями детей раннего возраста, а также наличие этологических аналогов ППД в филогенезе делают актуальным клинико-онтогенетическое изучение этой группы стереотипов и в общетеоретическом смысле (Ковалев В.В., 1969, 1979, 1982, 1985; Ушаков Г.К., 1973; Гольбин А.Ц., 1979; Вроно МШ., 1986; Башина В.М., 1989; Корнетов А.Н., Самохвалов В.П. и др., 1986, 1990; Лебединский В.В. и др., 1990; Клинков В.Н., 1992; Шевченко Ю.С., 1994; Дерягина М.А., 1997; Darwin Ch., 1927; Jackson J.H., 1931; Lorenz K., 1969; Hinde R.A., 1975; Morris D., 1979; Skinner B.F., 1984; Craham Ph., 1986; Tinbergen N., 1993).

В то же время степень разработанности данной проблемы определяется в настоящее время преобладанием вопросов над ответами, касающимися как научно-теоретических, так и чисто прикладных ее сторон. А.В. Снежневский (1983) отмечал парадоксальность того, что привычкам, буквально пропитывающим поведение человека на протяжении всей его жизни, как в норме, так и в патологии, уделяется незаслуженно мало внимания, особенно в отечественной психиатрии и психологии. Во всяком случае, в руководствах по общей психиатрии ППД, как правило, не упоминаются.

Особое значение патологические формы сосания пальца, раскачиваний (яктации), допубертатной мастурбации, грызения ногтей (онихофагии), выдергивания волос (трихотилломании), а также элементарных привычных телесных стереотипий имеют для детской и подростковой психиатрии, поскольку их непатологические аналоги представляют собой весьма распространенные явления в структуре обычного поведения ребенка и отражают естественные фазы психофизического, в частности, сексуального развития (Гольбин А.Ц., 1979; Исаев Д.Н., Каган В.Е., 1986; Spitz R.A., 1962; Freud S., 1989).

Так, по литературным данным, привычные раскачивания и сосание пальца чаще всего формируются в грудном и раннем возрасте, хотя впервые могут возникнуть уже внутриутробно (Гольбин А.Ц., 1979; Лебединский В.В. и соавт., 1990; Lourie R.S., 1949; Kanner L.,1955; Strunk P., 1980). В грудном и младенческом возрасте отмечаются и другие виды физиологического манипулирования с собственным телом, нередко сочетающиеся друг с другом. Однако пик трихотилломании, представленной оформленным патологическим синдромом, включающим не только привычку крутить и подергивать волосы, но и выдергивать их, приходится на возрастной период 7-11 лет, тогда как в раннем и дошкольном возрастах этот вид ППД развивается в два раза реже (Гарбузов В.И., 1971; Чупин Г.Т., Маслова Г.К., 1971; Быков В.М.,1973; Swedo S.E., Rapoport J.L., 1991).

Онихофагия с большей частотой развивается в дошкольном и младшем школьном возрасте (Чупин Г.Т., Маслова Г.К., 1971; Шевченко Ю.С., 1992; Ajuriaguerra J., 1970; Lemke R., Rennert H., 1970). Допубертатная мастурбация занимает промежуточное место в предпочтительной возрастной специфичности двух предыдущих пар ППД. Она обычно оформляется в стойкую привычку в раннем и дошкольном возрасте и чаще бывает единственной формой ППД, тогда как сосание пальца с яктацией и онихофагия с трихотилломанией обладают определенной тропностью к совместному существованию (Иванов Н.В.,1958; Гарбузов В.И. и др., 1977; Исаев Д.Н., Каган В.Е., 1986; Шевченко Ю.С., 1994; Chess S., Hassibi M., 1975; Harbauer H. et al., 1980).

В отношении половой предпочтительности рассматриваемого поведения имеются следующие сведения. Яктация в 2-3 раза чаще отмечается у мальчиков, тогда как сосание пальца более характерно для девочек (Lourie R.S., 1949; Neubauer P.B., 1974; Lees A.J., 1989). Мастурбация в целом вдвое чаще наблюдается у мальчиков (Исаев Д.Н., Каган В.Е.,1986; Spitz R.A., 1962; Stutte H.,1967), однако в раннем возрасте число мастурбирующих девочек преобладает (Lees A.J., 1989). В отношении онихофагии половая предпочтительность отрицается (Чупин Г.Т., Маслова Г.К., 1971; Stutte H., 1967), хотя, по нашим данным, число мальчиков, грызущих ногти, преобладает в 1,4 раза (Шевченко Ю.С., 1992).

Трихотилломания традиционно считается «женским» расстройством, хотя впервые она было описана Hallopeau H.(1889) на примере взрослого мужчины. В целом у женщин патологическая экстирпация волос наблюдается в 2-4 раза чаще, чем у представителей мужского пола (Harbauer H., Lempp R., Nissen J., Strunk P., 1980), однако для раннего возраста характерно обратное соотношение (Шевченко Ю.С., 1994; Swedo S.E., Rapoport J.L., 1991).

В.В. Ковалев (1979) определял ППД как «группу специфических для детей и подростков нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация тех или иных произвольных действий, свойственных в той или иной степени детям раннего возраста» (с.185). Как видно из приведенного определения, понимание клинической сущности этих феноменов невозможно без динамического анализа рассматриваемого поведения в контексте учения о психическом дизонтогенезе, его проявлениях, начиная с самого раннего детства (Сухарева Г.Е., 1955; Ушаков Г.К., 1973; Ковалев В.В., 1985; Лебединский В.В., Никольская О.С. и др., 1990; Шевченко Ю.С., 1992; Spitz R.A., 1962; Harbauer H. et al., 1980).

Для детского психиатра клинико-онтогенетический подход к данной проблеме конкретизируется в следующих вопросах. Какова природа таких произвольных действий, как сосание пальца, раскачивания при засыпании, манипулирование половыми органами и другими частями тела, кусание ногтей и т.п., которые свойственны многим детям в раннем возрасте, а в качестве преходящих и вполне безобидных эпизодов отмечаются у большинства детей? В чем причина их фиксации у некоторых из них и длительного сохранения порой и во взрослом возрасте? Каковы критерии перехода этих достаточно банальных привычек в патологические феномены? Каково их место в ряду других психопатологических образований и т.д.?

Так, утрата в силу тех или иных причин возможности сознательно управлять поведением, мотивируемым сформировавшейся потребностью в реализации привычных действий, приближает структуру ППД к неодолимым влечениям. В то же время далеко не во всех случаях ППД реализуются импульсивно, не поддаваясь волевому контролю, сознательному переключению на иную деятельность, произвольному выбору места и времени их совершения. Наконец, в ряде случаев их осуществлению предшествует более или менее длительный период борьбы мотивов. Такая неоднородность интрапсихического содержания ППД обусловливает отсутствие единого мнения относительно их психопатологической трактовки (Иванов Н.В., 1957; Ушаков Г.К., 1973; Семке В.Я., 1988; Kanner L., 1955; Lemke R., Rennert H., 1970; Nissen J., 1980 Lees A., 1989; Hope J., 1990), тенденцию отхода от принципов ортодоксальной статистической психопатологии при классификации рассматриваемых феноменов (Ковалев В.В., 1985; Ey H. et al., 1967; Neubauer P.B., 1974; Winchel R. et al., 1989; Pierce Ch., 1980; Kaplan H.I., Sadock B.J., 1998).

А.В. Снежневский (1983) настаивал на динамической оценке ППД. В частности, он считал возможным относить кусание ногтей, сосание пальцев и т.п. к навязчивым расстройствам только тогда, когда они сопровождаются переживанием их как чуждых, болезненных, вредных. В тех же случаях, когда человек их не замечает и должен только следить за собой, чтобы их не производить, эти феномены рассматривались им как так называемые «дурные привычки», то есть не в качестве психопатологического образования. В.В. Ковалев (1985) относит данные расстройства к продуктивно-дизонтогенетическим феноменам регрессивного характера, что представляется перспективным в плане динамической психопатологии, поскольку возникновение ППД отражает в первую очередь особенности созревания тех или иных функциональных систем мозга и психики.

В отечественной литературе имеются немногочисленные работы, касающиеся, преимущественно, клинико-описательной характеристики отдельных синдромов ППД (Гарбузов В.И., 1971; 1990; Микиртумов Б.Е., 1971; Быков В.М., 1973; Харитонов Р.А., соавт., 1976; Булахова Л.А., 1985; Исаев Д.Н., Каган В.Е., 1986; Козловская Г.В. и соавт., 1991).

Специальных научных исследований всей группы ППД в нашей стране не проводилось. Этим объясняется отсутствие единой точки зрения на психопатологию ППД, их этиологию и патогенез, нозологическую принадлежность, методы терапии. Совершенно не изучены динамика и прогноз этих расстройств, отсутствует теоретическая концепция, касающаяся их природы и сущности.

Несколько больший объем публикаций в зарубежной литературе также касается в основном отдельных вариантов ППД (Lourue R.S., 1949; Kanner L., 1955; Lissovoy V. de, 1961; Stutte H., 1967; Collnitz C., 1970; Lemke R., Rennert H., 1970; Rutter M., 1987; Lees A.D., 1989; Swedo S.Е., Rapoport J.L.,1991). Однако описание их не дополняется патогенетическими исследованиями, а психогенетическая трактовка основывается, преимущественно, на психоаналитической концепции (Berg B., 1936; Buxbaum E., 1960; Monroy J., Abse D.B., 1963; Freud A., 1965; Ajuriaquerra J. de, 1970; Chess S., Hassibi M.,1975; Sorosky A.D., Sticher M.B., 1980).

В то же время поиск биологических механизмов навязчивостей, а затем и трихотилломании обратил внимание J.L. Rapoport и ее сотрудников (1988, 1989) на феноменологическое сходство этих расстройств с поведенческими реакциями у животных в норме и патологии и поставил вопрос об их общей филогенетической природе. Восходящий к работам Ч. Дарвина антропологический подход к анализу нормального и болезненного поведения неожиданно сблизил, казалось бы, полярные по отношению друг к другу методологические парадигмы – этологию и психоанализ.

Согласно концепции М.А. Дерягиной (1982-1997), эволюция поведения приматов, включая человека, шла по пути поэтапного развития поведения в онто- и филогенезе, где каждый этап соответствует определенному уровню развития поведения. Источниками возникновения новых форм поведения в эволюции приматов были вариабельные последовательности элементов поведения и отклоняющиеся от нормы формы поведения в экстремальных условиях. В этой связи изучение невербального поведения в форме ППД приобретает актуальность и в контексте нового научного направления – этологической антропологии (Дерягина М.А., 1997).

В своей эволюционно-биологической концепции психической болезни Г.Е. Сухарева (1955) указывала на необходимость дифференцировать клинические симптомы по их происхождению, подразделяя их на проявления собственно патологического процесса и на выражения защитных, приспособительных механизмов, выработанных животными и человеком в процессе эволюционного развития и участвующих в патогенезе любого заболевания. Следует признать, что такое подразделение клинических проявлений на симптомы выпадения (ущерба), раздражения, торможения и компенсации (в том числе в форме регресса к эволютивно более ранним, в частности, врожденным способам адаптации) до сих пор не стало традиционным в повседневной практике.

Многие авторы сходятся на мнении о врожденной, филогенетически запрограммированной природе таких поведенческих феноменов, как сосание пальца и раскачивания телом, манипулирование волосами, половыми органами, грызение ногтей и их изначально адаптивной роли в антропо- и онтогенезе (Ладыгина-Котс Н.Н., 1935; Матвеев В.Ф., 1987; Свядощ А.М., 1988; Лебединский В.В. и соавт., 1990; Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Коробов А.А., Корнетов Н.А., 1990; Фридман Э.П., 1991; Шевченко Ю.С., 1992; Выготский Л.С., Лурия А.Р., 1993;. Самохвалов В.П., 1996; Дерягина М.А.,1997; Darwin Ch., 1927; Buxbaum E., 1960; Lissovoy V. de, 1963; Lorenz K., 1965; Ajuriaguerra J. de, 1970; Klein E.T., 1971; Hinde R., 1975; Morris D., 1979 и др.).

В биологической литературе имеются многочисленные примеры, указывающие на наличие этологических параллелей между видоспецифическим (инстинктивным), индивидуально-специфическим (приобретенным) поведением животных и человеческим поведением, проявляющимся в обычаях и традициях разных народов, их ритуалах и фольклоре, а также болезненном реагировании на стресс (Ладыгина-Котс Н.Н. 1936; Леденев Б.А., Шевченко Ю.С., 1982; Кон И.С.,1988; Акишина А.А. и соавт.,1991; Выготский Л.С., Лурия Р.А., 1993; Berg Ch., 1936; Barahal M.S., 1940; Ploog D.W., Mc Lean P.D., 1963; Bronson G.W, 1968; Lees A.J.,1989; Rapoport J.L., 1989; Green N. et al., 1990; Lorenz K., 1994).

В этой связи интеграция результатов исторического, биологического, экологического и онтогенетического подхода к анализу психопатологических проявлений (в частности, невербального поведения больных) легли в основу так называемой эволюционной психиатрии (Самохвалов В.П., 1994).

Закономерен вопрос о рассмотрении исследуемых нами поведенческих паттернов (равно как и ряда психосоматических сенсаций), возникающих в раннем возрасте, которому соответствует сомато-вегетативно-инстинктивный уровень нервно-психического реагирования (по В.В. Ковалеву), в качестве нормальных (адаптивно-компенсаторных) онтогенетических проявлений пищевого, исследовательского, игрового, комфортного, очищающего (груминг) поведения, обеспечивающего успокоение, засыпание, стимуляцию и стабилизацию базального эмоционального фона, психофизического тонуса, а также как выражение врожденных социальных инстинктов.

Историогенетически закрепленные социализированные формы проявления и организации инстинктивного поведения человека, связанного с телесными эффектами, легко угадываются в таких актах, как разрядка напряжения, релаксация и самоудовлетворение в процессе кормления грудью, сосания соски, тюри, леденцов, жевания резинки, вара, «мастики», курения, «эпикурейского» целования и оральных ласк, во время поглаживаний и других форм тактильного контакта (Ладыгина-Котс Н.Н., 1935; Кириченко Е.И. и соавт., 1984; Шевченко Ю.С., 1992; Самохвалов В.П., 1996; Stutte H., 1967; Ajuriaguerra J., 1970; Klein E.T., 1971; Bower T., 1979; Freud S., 1989).

Потребность в ритмической стимуляции удовлетворяется с помощью укачивания младенцев на руках или в колыбелях, люльках, баюканья, пения колыбельных песен, в процессе ритмических игр с речитативами и повторяющимися движениями, отдыха в гамаке или кресле-качалке (Лебединский В.В. и соавт., 1990; Шевченко Ю.С., 1995; Lourie R., 1949; Hinde R., 1975; Morris D., 1979).

Моделирование эмоционального тонуса осуществляется за счет ритмических танцевальных стереотипов, жесткого ритма джазовой и рок-музыки, экстатических качаний головой у кельтских жрецов и жриц Вакха, раскачиваний головой, поклонов во время религиозных церемоний и проч. (Lees A.J., 1989; Rapoport J.L., 1989).

У многих народов поглаживания по голове служат проявлением ласки, одобрения, утешения, сочувствия, а традиционные «искания» в волосах – любимым развлечением досуга и усыпляющим приемом (Ладыгина-Котс Н.Н., 1935; Акишина А.А. и соавт., 1991; Фридман Э.П., 1991; Green N. et al., 1990; Swedo S.E., Rapoport J.L., 1991). Мягкие пушистые игрушки – обязательный атрибут игры и ритуала засыпания ребенка, а поглаживание по шерсти собак и кошек считается универсальным психотерапевтическим приемом (Самохвалов В.П., 1998).

В обычаях, ритуалах, легендах, мифах, сказках волосы неизменно фигурируют как символ благополучия, силы, могущества, невинности, защищенности, а их потеря – как знак наказания, подчинения, нового (обычно более низкого) социального статуса (Berg Ch., 1936; Barahal M.S., 1940; Buxbaum E., 1960; Freud S., 1989).

Общеизвестна особая «заразительность» процесса грызения семечек, орешков, которую трудно объяснить лишь исключительными вкусовыми качествами этих продуктов (заражает сам процесс лузганья).

Эволюционно-биологические, этолого-антропологические корни этих психических явлений становятся очевидными при знакомстве с поведением представителей иных ветвей филогенетического древа приматов, к которым относится и человек.

Так, известно исключительное пристрастие шимпанзе к таким процедурам как обгрызание собственных ногтей, предупреждающее их травмирование, перебирание шерсти у себя или своего партнера (гетерогруминг) с целью выискивания насекомых и удаления грязи, копание в носу с поеданием добытых корок, слизывание выделений при насморке, предохраняющее кожу под носом от раздражения и воспаления, сдирание и выгрызание до здоровой кожи гнойничков с последующим их зализыванием как профилактика распространения инфекции. Смысл этих тщательных процедур изначально спаян с инстинктом самосохранения, ибо без качественной реализации этих поведенческих моделей животные могут просто погибнуть. Инстинктивный характер такого сложного поведения подтверждается тем, что оно возникает без всякого предварительного обучения и при отсутствии контакта с сородичами.

Важность сохранения самоочищающего поведения в течение всей жизни предопределил врожденный характер позитивного эмоционального сопровождения самой процедуры его осуществления (отвлечь животное от данного занятия весьма трудно). Такой мощный эмоциональный компонент рассматриваемого поведения (во время которого животное способно погрузиться в блаженно-дремотное состояние) обусловил включение его в контекст позитивно окрашенных социальных коммуникаций (как выражение заботы, покровительства, утешения), а также в структуру комфортного поведения, как способ самостоятельного получения удовольствия, преодоления стресса, компенсации дефицита положительных физических, психологических и социальных стимулов (Ладыгина-Котс Н.Н., 1935; Фридман Э.П., 1991; Шевченко Ю.С., 1994; Самохвалов В.П., 1996; Дерягина М.А., 1997).

Феноменологические аналоги сосания пальца, яктации, мастурбации, онихофагии, трихотилломании прослеживаются в нормальном и патологическом поведении и других высших животных (Выготский Л.С., Лурия А.Р., 1993; Корнетов А.Н. и соавт., 1990; Леонтьев А.Н., 1972; Шевченко Ю.С.,1992; Levy D.M., 1934; Spitz R.A., 1945; Darwin Ch., 1927; Bronson G.W., 1968; Hinde R., 1975; Bower T., 1979; Strunk P., 1980).

Любая наследственная программа, разворачивающаяся после рождения, требует хотя бы минимальных, но индивидуально достаточных внешних (в том числе социальных) условий для своего инициирования, развертывания, субординации и завершения. Обнаружение факторов, затрудняющих социализацию врожденного поведения и тем самым сохраняющих его в архаическом виде, факторов, мешающих его своевременной редукции и обусловливающих ненормальное сохранение инстинктивных моделей в возрасте, соответствующем более зрелым уровням нервно-психического реагирования, факторов, провоцирующих регресс к инфантильным этологическим механизмам, позволит ответить на многие вопросы, касающиеся трансформации физиологических сомато-вегетативно-инстинктивных форм адаптации в дезадаптивные и патологические феномены.

Отсутствие научно обоснованной эволюционно-биологической концепции ППД отражается на эффективности их лечения и профилактики. То же можно сказать в отношении разработанности проблемы привычного патологического поведения с позиций общей, возрастной и патопсихологии. Существующие психотерапевтические методики и медикаментозные приемы лечения ППД часто противоречивы, основаны, преимущественно, на единичных наблюдениях и, в большинстве своем, малоэффективны (Gardner G.G., 1978; Rowen R., 1981; Greenberg D., Marks I., 1982; Swedo S.E., Rapoport J.L., 1991).

В этой связи междисциплинарный подход к лечению и профилактике нервно-психических заболеваний, основанный на интеграции современных знаний об онтогенезе нервной системы и психики на разных уровнях их организации (Судаков К.В., 1987; Фишман М.Н., 1989; Раевский В.В., 1991; Хризман Т.П. и соавт., 1991; Обухова Л.Ф., 1995; Скворцов И.А., 1995; Антропов Ю.Ф., 1997; Леонтьев А.А., 1977; Самохвалов В.П., 1996; Воробьева Е.А., Семенович А.В. и соавт., 1998; Piaget J., 1989; Erikson E., 1992; Vast R., 1992; Remschmidt H., 1994 и др.), способен принципиально расширить возможности врачей, психологов и педагогов за счет сопровождающего (кондуктивного) компонента в их психотерапевтических, оздоравливающих и воспитательно-развивающих мероприятиях (Скворцов И.А., 1995; Шевченко Ю.С., 1995, 1998).

Как в отечественной, так и зарубежной литературе отсутствуют специальные катамнестические работы по данной проблеме. Это служит основанием для сохранения традиционного мнения о преимущественном самоизлечении этих больных в первые четыре года жизни или к юношескому возрасту (Братанов Бр., 1987; Ковалев В.В., 1985; Chess S., Lemke R., Rennert H., 1970; Hassibi M., 1975; Kaplan H.I., Sadock B.J., 1994), несмотря на отдельные указания на обнаружение у взрослых пациентов ППД, начавшихся в детстве (Шевченко Ю.С., 1992; Hallopeau H., 1889; Swedo S.E., Rapoport J.L., 1991).

Таким образом, нарушения поведения в форме ППД, коррелирующие с разноуровневыми явлениями, не поддающимися описанию в одной понятийной и терминологической системе (Сосюкало О.Д., Ермолина Л.А. и др., 1990; Oudshoorn D.N., 1993), определяют необходимость изучения этой проблемы в различных координатах, соответствующих современному содержанию эволюционно-биологических, клинико-онтогенетических и социально-психологических концепций.

Целью предпринятого нами многолетнего исследования (Шевченко Ю.С., 1994) явилось комплексное сравнительно-возрастное изучение патологических привычных действий на основе клинико-онтогенетической концепции их формирования для уточнения критериев диагностики, типологии этих расстройств, закономерностей динамики и разработки принципов терапии и профилактики.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

• Изучить начальные и последующие этапы формирования различных вариантов ППД, выяснить их связь с проявлениями онтогенеза поведения в раннем возрасте и особенностями дальнейшего развития ребенка.

• Установить роль наследственно-конституциональных, экзогенных, соматогенных и средовых факторов в формировании и динамике ППД.

• Дать феноменологическую характеристику ППД на разных этапах их возрастной и клинической динамики.

• Установить возрастную специфичность, нозологическую принадлежность и дифференциально-диагностические критерии ППД, уточнить клиническую характеристику состояний, при которых ППД являются облигатными психопатологическими проявлениями.

• Исследовать некоторые клинико-патогенетические корреляции отдельных вариантов ППД на разных этапах их динамики.

• Провести катамнестическое обследование детей и подростков с различными вариантами ППД, определив закономерности их течения и исхода.

• Синтезировать полученные данные для обоснования клинико-онтогенетической концепции ППД.

• Обосновать принципы психопрофилактики ППД, а также дифференцированной лечебной тактики в отношении детей и подростков с ППД с учетом нозологии, этапа заболевания и возраста пациентов.

• Разработать и внедрить в лечебную практику эффективную психотерапевтическую методику, основанную на естественнонаучной концепции патологических привычных действий.

Материал и методы исследования.

В основу работы положены результаты клинико-психопатологического, катамнестического, патопсихологического и электроэнцефалографического обследования 260 пациентов (127 мужского и 133 женского пола) с патологическими привычными действиями, возникшими в детском и подростковом возрасте.

Возраст первого обследования – от 1 года до 16 лет. Все больные изучались в динамике в течение 1 – 5 лет, 26 больных трихотилломанией обследованы катамнестически в возрасте 21 – 36 лет (длительность катамнеза в среднем – 13 лет). Кроме того, катамнестически (в 7 – 9-летнем возрасте) обследованы 25 детей, наблюдавшихся впервые в раннем возрасте по поводу оформленных и рудиментарных ППД и их сочетаний.

Характеристика клинического материала представлена в табл.1

Таблица 1

Статистическая характеристика материала исследования

Группы с ведущей формой ППД	Число наблюдений	Возраст первого обследования (лет)
Всего	Муж.	Жен.	Соот-ние по полу	1-3	4-7	8-11	12-16
Сосание пальца				1:1,05
Яктация				2,1:1
Мастурбация				1,2:1
Онихофагия				1,4:1
Трихотилломания				1:2,7
Итого

Основанием для включения пациента в материал исследования являлось наличие у него хотя бы одной из пяти дифференцированных форм ППД (яктации, сосания пальца, онихофагии, мастурбации в допубертатном возрасте, трихотилломании), представленной в развернутой или рудиментарной форме.

В ряде случаев привычные стереотипные манипуляции являлись «случайной находкой» в психическом статусе больных и практически здоровых детей и подростков.

Поскольку у 92 пациентов (35%) отмечалась не одна форма ППД, а сочетание нескольких очерченных или рудиментарных феноменов, относящихся к данной группе расстройств, то всего у 260 обследованных было выявлено 380 отдельных радикалов, относящихся к 5 рассматриваемым типам поведения (недифференцированные формы ППД в это число не вошли).

В общей сложности среди типичных симптомов и синдромов ППД, их вариантов, рудиментарных, атипичных проявлений, а также непатологических аналогов к трихотилломании отнесены 132 радикала, к онихофагии – 75, к сосанию пальца – 67, к яктации – 62, к мастурбации – 44.

Пациенты, включенные в материал исследования, обследовались в диспансерном и стационарных отделениях детской психиатрической больницы № 6 г. Москвы, детском психоневрологическом санатории № 44, специализированных детских яслях № 154 Краснопресненского района г. Москвы, а также консультировались на кафедре детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Российской медицинской Академии последипломного образования.

Клинико-патогенетические корреляции при ППД изучались на модели трихотилломании. С помощью электроэнцефалографического метода обследовано 30 пациентов в возрасте 8 – 14 лет.

Для патопсихологического обследования 46 пациентов в возрасте от 8 до 32 лет использовалась батарея личностных тестов, созданных или адаптированных и стандартизированных отечественными психологами: патохарактерологический диагностический опросник (ПДО); рисуночный фрустрационный тест Розенцвейга; опросник Айзенка; опросник Кеттела; проективный рисуночный тест Рене Жиля; методика незаконченных предложений; серии рисуночных тестов (Эйдемиллер Э.Г., 1972; Тарабрина Н.В., 1973; Иванов Н.Я., Личко А.Е., 1983; Панасюк А.Ю., 1977, 1978; Александровская Э.М., Гильяшева И.Н., 1978; Бодалева А.А., Столина В.В., 1978; Игнатьева Н.Д., 1981; Коробейников И.А. и соавт., 1988). Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием критериев достоверности Стьюдента и Фишера.

Помимо этого, дизонтогенетические механизмы специфического поведения в форме патологических привычных действий анализировались с позиций современных этологических концепций (Колпаков В.Г., Рицнер Н.С. и соавт.,1985; Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., и соавт., 1990; Крушинский Л.В., 1991; Выготский Л.С., Лурия А.Р., 1993; Дерягина М.А., 1997; Lorenz K., 1965; Hinde R., 1975; Dewsbury D., 1981; Eibl_Eibesfeldt J., 1985 и др.).

Обоснованность сформулированной в ходе исследования клинико-онтогенетической концепции ППД проверялась эффективностью разработанных на ее основе принципов комплексной патогенетической и симптоматической терапии пациентов.