Нарушения экспрессивной речи. Аграфия.

Экспрессивная речь– процесс высказывания с помощью языка: 1) начинается с замысла (программы высказывания), 2) затем проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, 3) стадия развернутого внешнего речевого высказывания (в виде устной, письменной речи).

АГРАФИЯ - утрата способности правильно писать при сохранении двигательной функции верхней конечности, возникает при ограниченном очаговом поражении заднего отдела второй лобной извилины доминантного полушария.

Аграфия – нарушение способности писать при сохранности двигательной функции руки, которое возникает при поражении вторичных и ассоциативных полей коры левого полушария мозга. Изолированно наблюдается крайне редко, чаще выступает в комплексе с нарушением устной речи, и несет в себе признаки соответствующей афазии. Например, при поражении премоторной области аграфия связана с нарушением единой кинетической структуры письма. При умеренной грубости дефекта больные правильно записывают отдельные буквы, но делают ошибки при написании слога или слова, отмечаются инертные стереотипы. Нарушается звуко-буквенный анализ состава слова. Из-за этого больные не могут воспроизвести нужный порядок букв в слове, несколько раз повторяя отдельные элементы, что нарушает весь процесс письма.

Нарушения импрессивной речи. Алексия.

Импрессивная речь– процесс понимания речевого высказывания (устного, письменного): 1) начинается в восприятия речевого сообщения (слухового, зрительного), 2) проходит стадию декодирования сообщения (выделение информативных моментов), 3) формирование во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, соотнесение со смысловыми семантическими структурами и включение в определенный смысловой контекст (понимание).

АЛЕКСИЯ - расстройство чтения и понимания прочитанного, при очагах в угловой извилине доминантного полушария, на стыке затылочной и теменной долей.

Алексия – расстройство чтения, обусловленное нарушением возможности воспринимать текст. Выделяют первичную или «чистую» алексию, которая развивается на фоне буквенной агнозии при поражении левого полушария на границе затылочной и височной коры. Больной видит буквы и слова как рисунки, не понимая их смысла, что вызывает распад навыка чтения. Другие варианты алексий обычно сочетаются с афазией и имеют соответствующие признаки. Например, при поражении нижней теменной области чтение хорошо упроченных слов, особенно про себя, остается относительно сохранным. Однако при переходе к сложным по звуковому составу словам, для анализа которых необходимо прибегать к артикуляции, понимание написанного затрудняется. Больной не может правильно произнести прочитываемые буквы или слоги и поэтому не в состоянии понять смысл написанных слов. Чтение вслух может протекать у этой группы больных хуже, чем чтение про себя, так как непосредственное узнавание хорошо упроченных зрительных образов слова отступает на задний план.

Гнозис и его расстройства.

ГНОЗИС - это способность узнавать предметы по чувственным восприятиям. АГНОЗИЯ - расстройства узнавания. При сохранности восприятия предметов теряется ощущение их "знакомости", и окружающий мир, ранее такой знакомый в деталях, становится чуждым, непонятным, лишенным значения. При агнозии элементарные формы чувствительности остаются сохранными и нарушаются сложные формы аналитико-синтетической деятельности в пределах данного анализатора.

ЗРИТЕЛЬНАЯ (ОПТИЧЕСКАЯ) АГНОЗИЯ - или душевная слепота, возникает при поражении наружных участков коры затылочных долей (поля 18, 19, 39). Больной не может узнавать предметы и их реалистическое изображение, воспринимает лишь их отдельные признаки и догадывается об общем значении предмета или его изображения. Вместе с тем, он видит предметы, обходит их и не натыкается. Различают основные формы зрительной агнозии:

* апперцептивную агнозию - больной воспринимает лишь отдельные признаки предмета или его изображения, но не может в целом определить его;

* ассоциативную зрительную агнозию - больной отчетливо воспринимает предметы в целом и целые изображения, но не узнает и не может назвать их;

* цветовая агнозия в сочетании с буквенной (левополушарные височно-затылочные очаги поражения) - характерны трудности узнавания и сортировки по цветовым категориям мотков шерсти или кусочков раскрашенного картона, а также сходных по начертанию букв: "н", "г", "п", "и", "в", "р", "б", "ь";

* агнозия на лица (прозопагнозия) (правополушарные нижнезатылочные очаговые поражения) - трудности узнавания знакомых лиц, в том числе их фотографий;

* зрительно-пространственная агнозия (преимущественно левополушарные нижнетеменные и теменно-затылочные очаги поражения) - трудности в определении положения стрелок на часах, правой и левой стороны объекта и др. Характерно неузнавание знакомой улицы, комнаты и т.д.

СЛУХОВАЯ АГНОЗИЯ - ("душевная глухота") - характеризуется нарушением способности узнавать предметы по характерным для них звукам, не видя их, например, упавшую на пол монету - по звуку, собаку - по лаю, часы - по их тиканью и т.д. Возможно нарушение узнавания известных музыкальных мелодий - амузия. Возникает при поражении средних отделов верхней височной извилины доминантного полушария.

СЕНСИТИВНАЯ АГНОЗИЯ - неузнавание предметов при воздействии их на рецепторы поверхностной и глубокой чувствительности. Наиболее часто встречается вариант в виде тактильной агнозии: у больного утрачивается способность узнавать предметы при ощупывании с закрытыми глазами (астереогноз). Возникает при поражении теменной доли доминантного полушария (поле 40). С астереогнозом тесно связано явление АУТОТОПОАГНОЗИИ, заключающееся в затруднении определить расположение отдельных частей тела, в нарушении узнавания частей своего тела; и МЕТАМОРФОПСИИ, когда больной начинает воспринимать части своего тела или посторонние предметы необычными, измененными по форме и величине. При МАКРОПСИИ предметы кажутся больному чрезмерно большими, или МИКРОПСИИ - необычно малыми. Иногда возникает явление ПОЛИМЕЛИИ - ощущение ложных конечностей. АНОЗОГНОЗИЯ - больной не замечает у себя нарушений чувствительности и паралича, чаще всего в левой половине тела. БОЛЕВАЯ АГНОЗИЯ - распространяющаяся на все тело. Уколы при этом воспринимаются как прикосновения; боли пациент не ощущает. Такие варианты возникают при поражении теменной доли правого полушария.

ОБОНЯТЕЛЬНАЯ И ВКУСОВАЯ АГНОЗИЯ - утрата возможности идентифицировать запахи и вкусовые ощущения (при поражении медиобазальных участков коры височной доли, область гиппокамповой извилины).

Праксис и его расстройства.

ПРАКСИС - способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану. Корковый центр праксиса располагается в нижней теменной дольке доминантного полушария.

АПРАКСИЯ - утрата навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных и др.) без выраженных признаков центрального пареза или нарушения координации движений. Возникает при поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария. При этом страдают обе половины тела.

В клинической неврологии выделяют несколько основных видов апраксии:

* идеаторная апраксия - обусловлена утратой плана или замысла сложных действий (например, по просьбе показать, как закуривают папиросу, больной чиркает этой папиросой по коробку, потом достает спичку и протягивает ее ко рту). Больные не могут выполнять словесных заданий, особенно символических жестов (грозить пальцем, отдавать воинское приветствие и др.), но способны повторять, подражать действиям исследующего. Возникает при поражении надкраевой извилины теменной доли доминантного полушария (у правшей - левого) и всегда двусторонняя;

* конструктивная апраксия – страдает, прежде всего, правильное направление действий; больным трудно конструировать целое из частей, например, сложить из спичек заданную геометрическую фигуру (ромб, треугольник, квадрат). Очаг поражения расположен в угловой извилине теменной доли доминантного полушария. Апраксические расстройства также двусторонние;

* моторная апраксия, или апраксия выполнения Дежерина, отличается нарушением не только спонтанных действий и действий по заданию, но и по подражанию. Она часто односторонняя(например, при поражении мозолистого тела она может возникнуть только в верхней конечности). Больного просят разрезать бумагу ножницами, зашнуровать ботинок и т.д., но больной хотя и понимает задание, но не может его выполнить, проявляя полную беспомощность. Даже если показать, как это делается, все равно не может повторить движение;

* оральная апраксия - при поражении нижних участков постцентральной извилины доминантного полушария (у правши - левого), обычно сочетаясь с моторной афферентной афазией. Больной не может найти позиций речевого аппарата, нужных для произнесения соответствующих звуков, смешиваются близкие по артикуляции звуки, нарушается письмо;

* лобная апраксия - при поражении лобной доли - происходит распад навыков сложных движений и программы действий с нарушением спонтанности и целенаправленности. Больной склонен к эхопраксии (повторяет движения исследующего) или инертным и стереотипным движениям, которые он не исправляет и не замечает.