Особенности переломов костей у детей раннего возраста

Переломы костей у детей встречаются реже, чем у взрослых, а особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение переломов, характерных именно для детей:

· У ребенка кости тоньше и менее минерализованы, чем у взрослого, но содержат большее количество эластических и коллагеновых волокон.

· Обильно снабжаемая кровью толстая надкостница образует вокруг кости амортизирующий футляр, который придает ей большую гибкость.

· Широкий эластический ростковый хрящ между метафизарным отделом и эпифизом ослабляет силу, действующую на кость.

· При падении меньшая масса тела детей и хорошо развитый покров мягких тканей так же ослабляют силу повреждающего агента.

Эти анатомические особенности, препятствующие возникновению переломов костей у детей, обусловливают возникновение повреждений скелета, характерных только для детского возраста:

· поднадкостничные переломы,

· эпифизеолизы,

· остеоэпифизеолизы

· апофизеолизы

· перелом по типу "зеленой ветки"

Поднадкостничный перелом может является неполным переломом диафизов длинных трубчатых костей от сгибания и наиболее часто встречается на предплечье.

Апофизиолизом называется отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы, дополнительные точки окостенения, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером апофизиолиза может служить отрыв внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Особенности переломов костей у детей

Переломы костей у детей чаще всего возникают в периоды наибольшего

вытяжения. Появляются боль, припухлость и деформация кости (при

смешении обломков), крепитация и кровоизлияние в месте перелома, укорочение

конечности и нарушение ее функции. У детей раннего возраста

нередки поднадкостничные переломы и переломы по типу ≪зеленой ветки≫

с нарушением целостности кортикального вещества при сохранении целостности надкостницы.

В костях ребенка содержится большее количество органических веществ (белка оссеина), чем у взрослых. оболочка, покрывающая кость снаружи (надкостница) толстая, хорошо кровоснабжается. Также у детей существуют зоны роста костной ткани (рис). Все эти факторы определяют специфику детских переломов.

1. Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви». Внешне это выглядит так, как будто кость надломили и согнули. При этом смещение костных отломков бывает незначительным, кость ломается только на одной стороне, а на другой стороне толстая надкостица удерживает костные фрагменты.
2. Линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов. Повреждение зоны роста может привести к ее преждевременному закрытию и в последующем к формированию искривления, укорочения, или сочетанию этих дефектов в процессе роста ребенка. Чем в более раннем возрасте происходит повреждение зоны роста, тем к более тяжелым последствиям оно приводит.
3. У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости.
4. Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли.
5. У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц. При этом одни смещения подвергаются самокоррекции, а другие нет.

Методика исследования кожи

Оценку состояния кожных покровов дают на основании данных расспроса, осмотра, пальпации и специальных проб.

Осмотр. Во время осмотра кожи следует внимательно исследовать кожные складки, подмышечные впадины, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки на ногах, кожу за ушными раковинами, волосистую часть головы, область заднего прохода. Необходимо обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, оценить состояние вен и венозных капилляров, не пропустить наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов.

Нормальная кожа ребенка имеет нежно-розовую окраску. В случае различных заболеваний кожа может приобретать бледность, цианотичность, желтушность, землистый или землисто-серый оттенок, мраморность, бронзовый цвет. Обращается внимание на другие кожные изменения: покраснение щек и других участков кожи, локальное расширение венозной сети на животе, в верхней межлопаточной области, в верхней части груди, на голове. При наличии сыпи должны быть изучены и описаны отдельные элементы и их сочетания: розеола, макула (пятно), эритема, геморрагии (пурпура, экхимозы, петехии), папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, пустула и др. Необходимо отмечать наличие пигментированных и депигментированных участков кожи, шелушение, проявления экссудативного диатеза такие, как кожный зуд, гнейс или себорея на волосистой части головы и бровях, «молочный» струп на щеках.

Выявляться должны расчесы, потница, опрелости, облысение на затылке, поредение волосяного покрова, выпадение волос, ломкость их, нарушение пигментации, особенности роста волос. Оценивается состояние ногтей на руках и ногах, обращается внимание на их форму, ломкость.

Производится осмотр слизистых оболочек нижнего века, выявляется их бледность, цианотичность, или гиперемия. Осмотр полости рта и зева проводится при завершении объективного исследования.

Обращается внимание на цвет слизистых оболочек, степень кровенаполнения, наличие сыпи- Проводится осмотр языка, оценивается цвет (гиперемированный), состояние сосочков (гиперемия, гипертрофия, атрофия).

Пальпация. Пальпация кожи ребенка должна быть щадящей, поверхностной. Руки врача должны быть чистыми, сухими и теплыми. С помощью пальпации определяется толщина, эластичность, влажность и температура кожи.

Толщина и эластичность кожи оценивается при захвате кожи в небольшую складку указательным и большим пальцами в области тыльной поверхности кисти или на передней поверхности грудной клетки над ребрами, затем пальцы надо разнять. Если кожная складка расправляется мгновенно, то эластичность кожи оценивается как нормальная. Если расправление кожной складки происходит постепенно, то эластичность кожи считается пониженной.

Влажность кожи определяется путем поглаживания ее на симметричных участках тела: туловище, в подмышечных впадинах, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При различных заболеваниях можно наблюдать сухость кожи, повышенную влажность, усиленную потливость.

Температура кожи зависит от общей температуры тела. Местное повышение температуры отмечается при воспалении суставов, похолодание конечностей - при спазме сосудов, при заболеваниях нервной системы.

Пальпацией выявляется повышенная ломкость кровеносных сосудов (симптом «щипка»). Для выполнения этого симптома большим и указательным пальцами обеих рук захватывается кожная складка на передней или боковой поверхности грудной клетки так, чтобы расстояние между пальцами было около 2-3мм, затем проводится смещение кожной складки. Появление на месте щипка геморрагического пятна расценивается как положительный симптом.

«Молоточковый» симптом: при умеренном постукивании перкуссионным молоточком в области грудины на коже появляются геморрагии. Симптом «жгута» (Румпель-Лееде-Кончаловского) используют при подозрении на повышенную ломкость сосудов кожи. Резиновый жгут накладывают на среднюю треть плеча до прекращения венозного оттока, не нарушая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. Симптом считается положительным, если через 3-5 мин в области локтевого сгиба появляется петехиальная сыпь.

К дополнительным методам исследования относится оценка дермографизма. С этой целью по коже передней поверхности грудной клетки или живота рукояткой перкуссионного молоточка проводится несколько линий в противоположных направлениях. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляются белые (белый дермографизм) или красные (красный дермографизм) полосы. Отмечают скорость его появления и исчезновения, размеры.

Исследование тургора мягких тканей.

Тургор тканей - это активное сопротивление подлежащих тканей пальпаторному воздействию. Тургор тканей может быть нормальным, дряблым, повышенным и каменистой плотности.

Оценка тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцем кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом определяется сопротивление или упругость исследуемых тканей, что и называется тургором. Если тургор тканей снижен, то при сдавлении мягких тканей появляется ощущение вялости и дряблости.

Исследование подкожного жирового слоя. При общем осмотре ребенка можно получить представление о количестве подкожного жирового слоя и его распределении. Для более точной оценки подкожного жирового слоя требуется более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи. Толщина подкожного жирового слоя определяется в различных участках тела: на животе (на уровне пупка и кнаружи от него), у края грудины, на спине под лопатками, на конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча), на лице в области щек. Для этого большим и указательным пальцами захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку, при этом толщина подкожного жирового слоя приблизительно определяется в см. Для объективного исследования толщины подкожного жирового слоя используется специальный измерительный циркуль-колипер

Уплотнение подкожного жирового слоя в виде небольших участков называется склеродермия, уплотнение всей подкожной клетчатки называется склерема. Отечность подкожного жирового слоя наряду с уплотнением называется склередема. Отечность подкожного жирового слоя выявляется, если при надавливании остается небольшое углубление- Отечность нижних конечностей выявляется при надавливании указательным пальцем в области голени над большой берцовой костью. Отечность лица легко определяется при осмотре.

Сыпь при менингокоцемии , скарлатине , ветрянке , кори. ( вопросы 71, 72, 73, 74)

Изменение кожи – пурпура

Под пурпурой понимают мелкопятнистые капиллярные кровоизлияния в кожу, под кожу или в слизистые оболочки. Единичные кровоизлияния могут быть точечными (петехии), реже полосовидными (вибекс), мелко- (экхимозы) или крупнопятнистыми (кровоподтёки). Обычно наблюдается в виде множественных петехий и экхимозов диаметром до 1 см. Пурпура — это неспецифический симптом, проявляющийся при ряде заболеваний, однако имеющий в своей основе общие механизмы развития.

Изменение кожи – экхимозы

Экхимоз – это медицинский термин для обозначения кровоизлияния в кожу или слизистую оболочку, диаметр которого обычно превышает 3 мм. В быту экхимозы чаще всего называют синяками. Вначале имеют пурпурную или голубовато-чёрную окраску, в последующем цвет изменяется до коричневого, жёлто-коричневого, границы повреждения, как правило, размыты.