Вместо послесловия. Некоторые общие соображения по поводу полученных данных
Предметом психиатрических эпидемиологических исследований является психическая патология населения в ее целостности и совокупности. Современные исследования в психиатрии, равно как и в остальной медицине, ведутся преимущественно в рамках отдельных нозологических единиц и их изолированных аспектов, что само по себе неизбежно ввиду огромного объема накопленных в отдельных областях знаний. Целостный подход к предмету при таком дроблении неизбежно теряется или если сохраняется, то в некоем застывшем виде и на школьном уровне. Развитие общего взгляда на вещи между тем не менее важно чем освоение частностей, так как он неизбежно меняется по мере накопления отдельных знаний, а следование старым структурным принципам при далеко зашедших вперед разработках частных проблем чревато накоплением системных ошибок и анахронизмов, могущих серьезным образом повлиять на развитие науки в целом.
Такова, так сказать, преамбула. Надо заметить, что совокупный, целостный подход к психическим болезням свойственен не только популяционному, но и некоторым другим разделам психиатрии: общей психопатологии, психофармакологии, судебной и трудовой экспертизе и т. д… Популяционные обследования близки к общей психопатологии и выгодно отличаются от других названных разделов психиатрии тем, что изучают не ее изолированные аспекты, не лечебное и иное применение, а психические заболевания как таковые, как природный феномен – они поэтому ближе к биологии, к естественным наукам, изучающим предмет per se ради него самого, а не его приложения к практике.
Вопрос можно поставить и иначе. Единица традиционного врачебного исследования – индивид, реже, в эпидемиологии, изучающей влияние того или иного вредного средового фактора – обособленные людские коллективы. Предмет эпидемиологических работ – само население, популяция или, если говорить шире, человечество, человек как вид. Врачу‑практику такая постановка проблемы может показаться непомерно большой и даже вздорной, но врачу‑биологу – вполне естественной. Именно в единице счета и наблюдения скрывается, возможно, в конечном итоге камень преткновения психиатрической науки: без подхода к человеческой расе как к единому целому, страдающему в разных своих семьях и их членах различными проявлениями того или иного или чаще – одного и того же заболевания, трудно сдвинуться с места в изучении проблемы, поскольку ускользают общие закономерности, видимые только на популяционном уровне. Здесь, в частности, совершенно иную меру и цену получают использующиеся во врачебном обиходе нозологические разграничения, которые нужны более всего или почти исключительно практику и (во всяком случае, в области эндогенной патологии) представляют собой возведение в абсолют отдельных сторон единого феномена, который в действительности представляет собой нечто подобное большому объему или спирали. непрерывно и плавно изменяющимся во времени и пространстве. В большинстве диагностических единиц мы имеем дело, по сути дела, с «овеществлением терминов», их, говоря философским языком, гипостазированием, расширенным толкованием, придачей им характера обособленности, вырванной из контекста непрерывной реальности. Дискретность слов, дробность словаря не раз вводили людей в подобное заблуждение, побуждая смотреть на единый в своих проявлениях мир как на состоящий из разрозненных и независимых единиц, – подобный взгляд на вещи можно сравнить с фасеточным зрением насекомого или, усиливая сравнение и меняя местами объект научного процесса и его субъекта, с практикой энтомолога, убивающего бабочек для их последующего дифференцирования и классифицирования.
Для воссоздания целостной и непрерывной картины предмета необходимо его возможно более полное описание – это иной аспект той же проблемы. Общий объем психической патологии описать трудно, но, в отличие от других медицинских дисциплин, возможно. Трудно – потому что до сих пор нет общепринятой систематики и иногда – даже терминологии наблюдаемых феноменов, и нужно постоянно прибегать к их словесной передаче; реально – потому что такой перевод осуществим: психиатрия снабжена для этого ни с чем не сравнимыми диагностическими и описательными средствами. Бедность психиатрии вообще – обратная сторона ее богатства. Если сопоставить массив патологии, выявляемой психиатрами и, например, терапевтами, то в случае психиатрии его можно сравнить с горным рельефом на дне высохшего моря, где все переходы от вершин к перешейкам, от высоких плато к равнине, шаг за шагом, в каждой точке поверхности доступны, уже описаны или могут быть прослежены в ближайшем будущем. Такой же массив терапевтической патологии можно сравнить разве только с подводными горами: с единичными торчащими из воды пиками, с островами, лежащими врозь, или цепями и позволяющими лишь догадываться по их расположению о том, что происходит под поверхностью моря. Методы терапевтического исследования, особенно в отношении стертых форм, предрасположений, конституциональной патологии и пр., в сравнении с психиатрическими, грубы, нечутки, неинформативны. Во многом именно поэтому терапевты не знают диагностических сомнений, которые уже в течение двух веков так терзают психиатров; для терапевтов любая из таких торчащих из воды вершин: инфаркт миокарда, острый бронхит, цирроз печени – безусловны, неоспоримы и неприкасаемы, как священные коровы Индии. Но такая систематика носит безнадежно прагматический, утилитарный характер, и психиатрия оказывается единственной из медицинских наук, способных и стремящихся воссоздать единую картину и далее – естественную классификацию наблюдаемых расстройств: она имеет для этого наиболее выгодную начальную позицию в предстоящей гонке на опережение.
Дело, конечно, не в особой одаренности психиатров как диагностов, а в том, что психические расстройства, отклонения, малейшие оттенки психических состояний и т. д. имеют самое существенное, жизненно важное значение не только и не столько для врачей, сколько для людей в целом. Все, хотят они того или нет, являются психиатрами, и словарь любого народа содержит бесконечное множество слов, обозначений, оборотов речи, пословиц и пр., которые если не являются психиатрическими терминами, то безусловно – средствами познания и идентификации всех возможных аномалий и нюансов психического состояния. Именно этот инструментарий и составляет богатство психиатрии, оставляющее далеко позади себя все так называемые объективные медицинские методы: психиатрия предсуществует в человеческой культуре и ею, в буквальном смысле слова, выстрадана.
Методологически наиболее важным в популяционной психиатрии является, по‑видимому, сопоставление и соотнесение всех случаев выявленной патологии в единое целое: независимо от их «нозологической» принадлежности и на основании этого – составление единой карты психической заболеваемости (или иных более сложных, многомерных ее моделей). Самый простой способ такого «картирования» – поиски континуальных рядов «смежных» форм патологии. При первом, «плоскостном», приближении к истине возможны, грубо говоря, два варианта разброса психической патологии: в одном случаи ложатся более или менее кучно, изолированными гнездами, в другом – связаны непрерывными, плавно меняющимися рядами с множественными промежуточными формами или фазами‑стадиями единого процесса и явления. В общем и целом экзо‑ и психогении как класс могут быть отнесены к первому типу патологии, эндогении – ко второму. Действительно, очень сложно спутать клинически ясно обозначившиеся алкогольную, травматическую, сосудистую и пр. энцефалопатии: между ними возможны комбинированные формы, образованные совместным действием двух и более патогенных факторов, но истинные переходные формы отсутствуют. То же – при психогениях: нужно только делить их по роду травмирующих ситуаций, а не по ведущему синдрому, как это делается. Тогда нетрудно отличить депрессию после утраты ребенка не только от бракоразводной любви‑ненависти, но и от депрессии вследствие смерти иного родственника: родителей, сестры, брата и т. д. В обоих случаях: и экзо‑ и психогений – однообразие болезни порождается сходством или идентичностью внешних по отношению к больному обстоятельств: они моделируют, «лепят» болезнь, придают ей характерный вид и причинно‑следственную специфичность, которую практики могут положить в основу дальнейшего деления этого класса патологии. То же наблюдается в остальной медицине, где, например, различные инфекции изолируются и идентифицируются благодаря специфичности действия вызывающих их микроорганизмов, но такие нозологические единства, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, коллагенозы и т. д. (то есть основная масса человеческих заболеваний), состоят из множества взаимосвязанных и плохо разделяющихся между собою форм и подвидов. (Если в такой ситуации у исследователя существует ясность относительно формальной классификации расстройств, то она – от бедности клинических наблюдений или их одномерности: это произойдет, например, если главным клиническим симптомом и наиболее важным показателем тяжести течения сахарного диабета считать гипергликемию и не знать или игнорировать иные признаки заболевания.) То же – в психиатрии эндогении, где, по сути дела, нет отдельных болезней, а есть непрерывные феноменологические ряды от одного заболевания к другому, где в середине ряда невозможно уверенно отнести случай к тому или иному его полюсу: олигофрении‑шизофрении, олигофрении‑эпилепсии, шизофрении‑эпилепсии, шизофрении‑циркулярной патологии и т. д. Все попытки провести в популяции четкие границы между «разными» эндогенными болезнями и тем более – выявить независимые формы течения «внутри отдельных заболеваний» являются пустой тратой времени. Больше того, у одного и того же больного мы находим симптомы многих нозологических форм, «разноименные» пласты патологии, существующие порознь или соединяющиеся воедино в цельном сплаве сложного синдрома: нозологический нож режет по‑живому не только совокупности больных, но и отдельные случаи, так что приходится по E. Bleuler (цитируем по А. Л. Эпштейну1), «спрашивать относительно каждого человека не о том, шизоиден он или нет, а насколько он „шизоиден“» (соответственно – «эпилептоиден», «дебилен», «тимопатичен» и т. д.) Психиатрическая систематика эндогений: та, что имеется в нашем распоряжении. – подобна определению сторон света, а не составлению на месте топографической карты: стороны света тоже реальны и непосредственно привязывают объект к местности, но ориентируют они нас через относительные величины – долготу и широту: координаты, условно отсчитываемые от произвольно выбранных точек.
(Впрочем, и экзо‑ и психогении специфичны лишь в сравнении между собою: эти различающиеся листвой деревья тоже растут, по‑видимому, из одного «эндогенного» корня. Различия на поверхности модели целостного массива психической патологии не мешают экзо‑ и психогениям столь же плавно и непрерывно переходить во внутренние эндогенно обусловленные состояния. Подобные отношения хорошо прослеживаются, например, в случае эндогенных олигофрений известной хромосомной или генной этиологии: болезни Дауна, фенилкетонурии и т. д. Здесь та или иная болезнь диагностируется клинически по совокупности характерных, но второстепенных симптомов‑маркеров. касающихся особенностей физического и психического склада и облика, но тяжесть случая, его «основная», «неспецифическая» патология определяется общими закономерностями эндопатогенеза.)
В этом нет ничего нового. Все это давно уже сказано теми же или похожими на то словами много лет назад – психиатрия в некоторых отношениях едва ли продвинулась вперед в течение последнего, «позитивно» и «дискриминативно» мыслящего столетия. Не могу отказать себе в удовольствии привести пространный отрывок из статьи A. Hoche 1912 г. – по‑видимому самого пристрастного и ядовитого критика Э. Крепелина и всего нозологического направления в немецкой литературе; эта статья в нашей печати, кажется, так широко еще не цитировалась:
«Разложение постепенно накапливающегося огромного клинического материала на „формы“ было результатом не только чисто научной, но еще более – практической потребности, прежде всего – необходимости уметь хоть как‑то предсказать судьбу больного в том или ином случае. Эта разделительная тенденция имела свои достижения – и значительные. Это прежде всего – деление на органические психозы и функциональные расстройства (о двойственном значении последнего термина мы будем говорить ниже). Психические болезни, обусловленные грубыми органическими воздействиями, были поделены далее на большое число специальных форм – некоторые из них уже теперь выглядят окончательными, другие позволяют надеяться на то, что станут таковыми в обозримом будущем. Назовем в качестве примера: отграничение идиотии, сенильных и атеросклеротических психозов, эпилепсии и т. д. Наиболее важный козырь и аргумент такого подхода, выдержавший испытания временем, – выделение прогрессивного паралича. Достигнутый здесь успех был настолько велик, что имел и нежелательные последствия, а именно – внушенную им неоправданную иллюзию, что нечто подобное может быть повторено со всяким иным клиническим единством в психиатрии.
Уже при разграничении органических и функциональных расстройств возникли трудно преодолимые трудности, вызванные прежде всего наличием промежуточной группы токсических психозов – единых в своей этиологии и совершенно различных по клинике заболевания.
Близкой к такому делению, но проведенной под несколько иным углом зрения была попытка разделить психозы на эндогенные и экзогенные. Развитие понятия дегенерации явилось успехом с биологической точки зрения, но еще больше затруднило и запутало психиатрические классификации. При группировке клинического материала по всем названным разделительным межам образовались круги, которые не охватывали всей патологии, но часто перекрывали друг друга.
Больше всего сложного и неясного (и с этим мы встречаемся в клинике ежедневно) – в проблеме функциональных психозов. Долгое время под ними подразумевались случаи, в которых мы не можем найти сегодня анатомический субстрат, хотя он, по нашим представлениям, безусловно наличествует. Теперь мы думаем иначе и под функциональными понимаем случаи, при которых анатомические расстройства попросту отсутствуют и потому не выявляются. Соответственно меняется и клинический взгляд на вещи – мы относим теперь к функциональным болезни, не ведущие к интеллектуальному снижению.
Все эти диагностические шатания подвержены еще и столь обычному для всякого научного поиска приливно‑отливному движению. Та или иная точка зрения, научная конструкция или гипотеза, постепенно набирая силу и сторонников, достигают своей вершины – с тем, чтобы затем закономерно пойти на убыль. Так, в течение длительного времени любимицей психиатров была паранойя, затем – dementia praecox, теперь – маниакально‑депрессивное помешательство. Всякий раз то или иное понятие вбирает в себя настолько широкий круг расстройств, что в практическом отношении, вообще‑то говоря, совершенно все равно, каким термином он в ту или иную пору обозначается. Объем, высота и продолжительность диагностических волн в нашей науке зависели от влияния тех или иных профессорских голов и школ их последователей. Сегодня преобладает точка зрения, согласно которой вся огромная масса патологии – если она не обусловлена грубыми органическими или токсическими факторами и не относится к истерии или эпилепсии – распределяется между МДП и dementia praecox. Огромность таких сборных единств сама по себе – доказательство того, насколько бессмысленно искать в нем решающую формулу диагноза. Несмотря на это, клиницисты продолжают свои диагностические перетасовки, перемещают те или иные разновидности патологии из одной рубрики в другую и делают это с тем большим усердием и верой в свою правоту, чем меньше результатов приносит это занятие, которое я уже сравнил однажды с тем, когда перегоняют мутную воду из одного сосуда в другой, желая таким образом высветлить содержимое. В основе таких стараний лежит неколебимая убежденность в том, что в психиатрии возможно и необходимо искать и находить четкие, отграниченные, чистые, цельные формы патологии – уверенность в этом черпается из аналогий с внутренней медициной, упускающих из виду то, что взаимоотношения между симптомами и анатомическим субстратом в психиатрии и общей медицине совершенно различны, несопоставимы. Естественно возникающие по ходу работы сомнения пытаются рассеять успокоительными ссылками на объективные трудности исследования, а именно: необходимость больших чисел больных, недостаточная, даже в 30 и 40 лет, продолжительность наблюдения, наличие абортивных, смешанных, пограничных и переходных форм, затемнение клинической картины влиянием привходящего малоумия или психической дегенерации и т. д. и т. п..
Общая же и подспудная тенденция на деле такова, что число случаев, не поддающихся имеющимся в нашем распоряжении классификациям, постоянно растет, и исследователи, кажется, втайне уже склонны отказаться от этой задачи – нисколько не теряя при этом убежденности в правоте исходных позиций».
Эту инвективу в адрес нозологически ориентированной психиатрии можно цитировать и дальше: она весьма примечательна. (Что же касается изложенной далее позитивной программы, то здесь автор останавливает внимание читателя на проблеме психических конституций как преформирующего, предопределяющего развитие психического заболевания фактора и здесь обрывает свою речь: хочет, кажется, сказать больше, но не имеет для этого достаточно веских данных.)
Скепсис и общая направленность статьи близки к концепциям вырождения Мореля и «единого психоза» авторов текущего столетия. Первая выгодно отличается от второй тем, что устанавливает определенный «количественный» порядок в хаосе наследственной патологии: «лестницу» психических расстройств, нисходящую по мере нарастания тяжести наследственных изменений и «глубины вырождения» (P. Pichot). Этот «градационный» взгляд на вещи никогда не уходил из поля зрения психиатров и незримо присутствовал едва ли не во всех общих построениях и вольных и невольных констатациях и интерпретациях самых различных фактов: в учении J. Jackson о послойном строении психики и ее последовательной «диссолюции» или, например, в делении синдромов по степени тяжести «поздним» Крепелином. Мы хотим напомнить в этой связи известную схему А. В. Снежневского регистров психической патологии. Она приводилась автором дважды: в известной статье о нозологической специфичности психопатологических синдромов (1) и в главе Руководства по психиатрии (2), посвященной общей психопатологии. Схема эта выверена опытом наблюдения большого числа случаев и подтверждена изучением динамики психических расстройств у отдельных больных – она справедлива, но если это так, ее можно исследовать на применимость в других «сходных» или «близких» ситуациях. Природа экономна в своих решениях, и если какая‑то закономерность верна, то ее обычно находят «по соседству» – на иных этапах и уровнях развития того же феномена, того же системного целого. Если взглянуть на ту же схему с точки зрения популяционной психиатрии, где единицей наблюдения являются не отдельные больные, а их множества, то нетрудно заметить, что перед нами не только ряд синдромов‑болезней, утяжеляющихся по мере «углубления» индивидуальной патологии, но и ряд последовательно утяжеляющихся наследственных состояний, наблюдающихся в населении и имеющих в существующей систематике вид независимо существующих нозологических единств или «кругов наследования». Ее, иначе говоря, можно использовать в качестве модели «единого психоза вырождения» на нынешнем клиническом уровне (не слишком, впрочем, отличающегося от морелевского).
В несколько упрощенном виде, в движении от тяжелого к более легкому из расстройств, эта схема выглядит так:
В этой пирамиде место слабоумия занимает олигофрения – как наиболее ранний и злокачественный синдром наследственного страдания, далее – эпилептическая болезнь, шизофрения (кататония), затем – параноид, которому придется выделить в связи с этим отдельное и давно ожидаемое им место в психиатрической систематике (хотя и не более самостоятельное, чем у прочих единиц наследственной патологии), далее – аффективные расстройства, к которым здесь следует отнести монополярную протрагированную депрессию, включающую в себя инволюционную гипотимию. (Эти формы депрессий должны рассматриваться отдельно от циркулярной аффективной патологии: давно замечено и подтверждено генетически, что это разные по своей природе состояния – циркулярность близка к так называемому «дегенеративному синдрому», которому присущи также патология влечений и та или иная степень задержки эмоционального развития.) Нетрудно заметить, что в названной очередности располагается не только тяжесть страдания, но и преобладающее время проявления, пики заболеваемости перечисленных «синдромов‑болезней». Видимо, той же чередой идут стертые болезненные состояния, ведущие к той или иной «одноименной» психопатизации личности и наслаивающиеся в ней последовательно: дебильностью, эпилептоидией, шизоидней, паранойяльностью, конституциональной гипотимией – в виде своего рода «пластов» или «прослоек» в едином конгломерате «мозаичной» психопатии. В «чистых типах» мы имеем дело с одним из звеньев этой цепи, единственно видимым или наиболее выпуклым, но известно, что не менее (если не более) часты случаи с последовательным или изначально неразделимым взаимоналожением разных психопатических состояний – отсюда комбинированные промежуточные формы «шизоэпилептоидии», «пропфшизоидии», истероэпилептоидии и т. д. «Выделяемые нами стерильные формы большей частью представляют собой искусственный продукт схематической обработки того, что наблюдается в действительности. Чистые формы психопатий в том виде, как их принято описывать, встречаются редко, в жизни преобладают формы смешанные» (П. Б. Ганнушкин6).
Главное противоречие этой схемы с действительностью – в ее привязке к началу жизни: чем ближе к рождению, тем патология тяжелее, хотя мы знаем, что существует не один, а по меньшей мере – два противоположных «полюса заболеваемости» и второй связан с концом нашего существования. Противоречие это преодолевается допущением зеркальной симметрии жизни – конечным возвращением человеческой одиссеи к ее истокам: старость и смерть как вывернутое наизнанку детство и рождение. Предположение это для психиатра не столь бессмысленно, как для других врачей: для него возвращение старика в детство и ребячество – феномен, наблюдаемый ежедневно (да и для общего биолога начало часто родственно концу, и речь в таких случаях идет о включении и выключении одних и тех же материально действующих генов). При таком взгляде на события мы имеем не одну, а две симметричные пирамиды, «складывающиеся» основаниями на линии рождения‑смерти и имеющие общей верхушкой так называемое психическое здоровье – время и состояние, в течение которого, с теми или иными послаблениями и задержками, действует отсрочка от генетически обусловленного фатума.
Другой аспект популяционных исследований, тесно связанный с предыдущим и являющийся его повторением и отражением на общечеловеческом уровне спирали, – это отношение болезни к норме: здесь психиатрия вплотную подходит к антропологии.
Во‑первых, психических расстройств в населении слишком много – так много, что они должны считаться не столько патологией, сколько «нормальным» признаком, подчиняющимся в своем распространении гауссовой кривой и формуле. Дело, собственно, даже не в количественных отношениях, а в сущности так называемой нормы. Она описывается как отсутствие болезни и по сути дела действительна поэтому только болезнь: отсутствие чего‑либо не формирует явления, а лишь обнаруживает присутствие его «зеркального позитива». Выделение явления по негативному признаку всегда сомнительно и побуждает присмотреться к полноте или даже – реальности декларируемого присутствия‑отсутствия; такой пересмотр приводит иногда к находкам иного признака, оставшегося скрытым и незамеченным за просчетами одномерно логического мышления. Позволим себе привести в связи с этим отрывок из «Курса лекций» В. Маньяна, стоящий нового прочтения:
«Галлюцинации возникают в корковых структурах восприятия и вызываются состоянием их перевозбуждения… в них совершается разряд, дающий звуковое представление – так же как если бы оно было предопределено импульсом из периферии… Расстройство настолько полно воспроизводит запечатленный в мозгу образ, что сопровождается полной уверенностью больного в том, что оно истинно… Когда болезнь прогрессирует, корковые центры больного полностью эмансипируются: отдельные слова, фразы, монологи возникают в них вне всякой связи с течением мысли больного… устанавливается своего рода диалог между самим больным… и партнером, расположенным в корковом центре слуха, наступает своего рода раздвоение личности. Еще позже автономия галлюцинирующих центров становится всеобъемлющей, они начинают действовать во вполне автоматическом режиме…»
В этом описании (если отвлечься от наивного представления о локальности, пространственной ограниченности так называемых «центров») все превосходно, но упущена одна важная и, может быть, главная сторона дела: болезнь не столько порождает автоматизм, сколько, через его разрушение, выявляет, делает очевидным иной, изначальный и общий, функционирующий в едином режиме, автоматизм человеческих «высших центров». Они тоже получили некогда собственную и далеко идущую автономию, дар внутренней и внешней речи, способность к озвучению и осмыслению ассоциаций, к выделению и обособлению «паразитирующего» в мозгу сознания – известного «Я», постоянно «отождествляющего с собой» психические акты. В этом свете болезнь не создает, а разрушает и потому – выявляет созданное до нее, и в нашей первоначальной антитезе члены ее меняются местами: теперь формообразующим признаком становится здоровье, понимаемое как целостность видового психического автоматизма, а болезнь – его прогрессирующее отрицание, распад и расчленение. Но и сам этот изначальный автоматизм, хотя и является нормой для человека, в более широкой биологической перспективе – если не патология, то субстрат, тесно связанный с возможностью психического заболевания: недаром наши мысли так похожи на псевдогаллюцинации. В этом контексте снова на первый план выходит болезнь, но понимаемая иначе – как видовой признак: тогда всякий человек в сравнении с другими животными (и тем более – деревьями) скрыто болен, несет в себе возможность психического расщепления и заболевания, а явная болезнь, психическая болезнь в тесном смысле слова, есть результат неустойчивости такого состояния и вызывается наличием или отсутствием других привходящих, вредоносных факторов или гипотетических протекторов, существовавших изначально или накопленных в ходе эволюции и защищающих от реализации универсально распространенной болезненной потенции. Такая посылка решает, в частности, извечный спор о том, всякий ли человек может заболеть психически: если он болен от рождения (потенциально или явно – для биолога не столь важно), если это его «кара за первородный грех познания», то вопрос снимается сам собою.
Наконец – практическая сторона дела, теснейшим образом связанная со всем вышесказанным. На неоднократно упоминавшейся нами конференции 1959 г. присутствовали не только психиатры‑эпидемиологи, но и организаторы здравоохранения, занимающиеся его финансированием. Они добивались от ученых прежде всего оценки общего объема патологии, подлежащей лечению и его не получающей. Их интересовали цифры, что само по себе понятно. Величина 10 % должна была вызвать у них здоровый скепсис, 30 % – желание уйти с конференции, 50 % – немедленное с нее убытие. Последняя величина (а она не наименьшая из обычно называемых) означает, что одна половина человечества (и не самая здоровая) должна лечить вторую и только этим и заниматься. Психиатрическая помощь не стоматологическая, где можно вырвать или залечить зуб и расстаться с больным до следующего визита – так можно и 80 % населения лечить и вылечить (именно такова обычно сообщаемая частота распространения кариеса): интенсивность, длительность и, следовательно – стоимость психиатрического лечения несоразмерима с зубоврачебной и оказание ее всем в ней нуждающимся – дело совершенно нереальное. (Речь идет о медицине, подлежащей страхованию, так называемой «бесплатной». Психиатрическую помощь при малых психических расстройствах могут себе позволить лишь достаточно обеспеченные люди, и при достижении обществом определенного уровня благополучия рынок этих услуг организуется сам собою, растет и процветает.) С другой стороны, нельзя ограничиться одним констатированием огромности объема психической патологии в населении и уподобиться в этом отношении тому же энтомологу, лишь собирающему и описывающему бабочек, – надо и помощь оказывать: необходимую и посильную в меру имеющихся возможностей. Судя по нашему материалу, помочь можно прежде всего депрессивным больным и лицам с вегетативной патологией: там, где могут оказаться эффективны медикаменты. Их тоже немало, но благодаря лекарствам здесь можно (пусть не лучшим образом) лечить «на расстоянии» – такая психиатрическая практика мало отличается от терапевтической и может охватывать большое число лиц силами одного специалиста.
Можно даже провести расчет числа психиатров или психоневрологов, необходимых для лечения этой патологии, – но такой счет, во‑первых, на любителя, к числу которых мы не относимся, во‑вторых, должен совершаться вовремя. Психиатрический счет в стране и даже отдельном городе, оставаясь по сути неизменен, подвержен временным колебаниям: сегодня наши данные, может быть, устарели, изменились в ту или иную сторону – равно как возможности и критерии оказания бесплатной медицинской помощи: необходимо обследовать население наново, с большими силами и большим объемом выборки.
Можно коснуться наконец и этической стороны дела, поскольку признание психической болезни нормой – пусть не идеальной, но статистической – должно изменить отношение к ней человечества, но это уже безусловно выходит за рамки нашего исследования.
Цитированная литература
Учитывая объем и разнородность психической патологии, охватываемый всяким эпидемиологическим обследованием, относящаяся к ним литература необозрима и стремится к бесконечности. Это объясняет поневоле случайный характер цитируемых в таких случаях работ – чего не могла избежать и наша библиография. Она нисколько не претендует на полное освещение затронутых проблем (это едва ли не вся психиатрическая литература), но представляет собой комментарий к тексту и литературные подтверждения сообщаемых фактов и предположений.
Источники на русском языке:
Александровский Ю. А., Лобастое О. С., Спивак Л. И., Щукин Б. П. Психогении в экстремальных условиях. Москва, 1991.
Амбрумова А. Г Невроз одиночества// Актуальные вопросы неврологии и психиатрии. Материалы II Респ. съезда невропат, и психиатров Грузии. Тбилиси, 1986, стр. 267–269.
Аменицкий Д. А. Эпилепсия в творческом освещении Ф. М. Достоевского // Памяти Ганнушкина. 1 ММИ. Труды психиатрической клиники. Выпуск IV. Москва – Ленинград, 1934, стр. 417–431.
Асанова Л. Ш., Калашников Л. А. Общность пароксизмальных расстройств эпилептического и неэпилептического генеза // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. Москва – Витебск, 1989, т.2, стр.12–13.
Бергер И. А. Невро‑психическая заболеваемость и проблема борьбы с алкоголизмом на заводе «Пролетарский труд» // Психогигиенические и неврологические исследования, т. 1, 1928.
Беренштейн Я. В. Epilepsia simplex. Структура и динамика так наз. эпилептического характера. Сов. психоневр. 1935, № 3, стр.30–36.
Беренштейн Я. В., Завилянский И. Я. О систематике психопатий // Вопросы психиатрии. Эпилепсия‑эпилептоидия. Труды Киевского психоневрологического института, т.7. Киев, 1936, стр. 91–94.
Блейлер Е. Руководство по психиатрии. Москва, 1993.
Боброва II. Н., Шубина Н К. О специфичности ситуационных факторов в развитии реактивных состояний у психопатических личностей // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. Москва – Витебск, 1989, т.2, стр.18–20.
Вангенгейм К. А. Соматогенные психозы. Москва, 1962.
Васильева О. А. Иммунологическая недостаточность и пограничные нервно‑психические расстройства // Актуальные проблемы пограничной психиатрии. Москва– Витебск, 1989, т.1. стр. 24–86.
Введенский И. Н., Хейф М. С. Психогенные реакции у олигофренов. Неврология и психиатрия, т.1Х, вып.7–8, 1940, стр.38–52.
Вольфсон И. М. К дифференциальной диагностике ревматических психозов с шизофренией (на основании катамнестического их изучения) // Труды Моск. научи. – исслед. Ин‑та психиатрии МЗ РСФСР, 1975, т.70, стр:228–232.
Гаврилова С. И. Выявляемость психических расстройств в пожилом и старческом возрасте. Журнал невропат, и психиатрии им. Корсакова, 1984, 84, 6, стр. 911 –18.
Ганнушкин П. Б.:
1. Постановка вопроса о шизофренической конституции // Избранные труды. Москва, 1964, стр.58–74.
2. Сладострастие, жестокость и религия // Там же, стр.80–94.
3. Постановка вопроса о границах душевного здоровья // Там же, стр.97–108.
4. Об эпилепсии и эпилептоиде//Там же, стр. 108–113.
5. Об эпилептоидном типе реакции // Там же, стр.114–115.
6. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика // Там же, стр.116–
Гиляровский В. А. К вопросу о шизофреническом мышлении // Труды ЦИП НКЗ РСФСР, т.2. Москва, 1941, стр.78–89.
Голодец Р. Г., Сухотина Н. К. Психозы у больных олигофренией. Журн. неврол. и психиат. им. Корсакова, 1981, т.81, 3, стр.378–383.
Гуревич М. О.:
1. Об эпилептоидных состояниях у психопатов и их отграничении от эпилепсии. Совр. псих., 1913, апрель, № 4, стр. 265–284.
2. К постановке вопроса о классификации психопатий. Совр. психоневр., 1927, T. V, № 7–8, стр.20–24.
3. О психосензорной форме эпилепсии и об особых состояниях // Проблема эпилепсии (Труды Моск. обл. конференции по эпилепсии), T. IV, Москва, 1936, стр.5–10.
Давиденков С. Н. Эволюционно‑генетические проблемы в невропатологии. Ленинград, 1947.
Дубницкая Э. Б., Фильц А. О., Черникова Т. С. Сравнительный клинико‑генеалогический анализ малопрогредиентной шизофрении и психопатии истерического круга. Журн. невроп. и психиатрии им. Корсакова, 1988, т.88, вып.1, 56–61.
Завилянский И. Я., Мизруха И. А. Типология эпилептоидной психопатии. Совр. психоневр., 1936, № 3, стр. 37–54.
Каменева Е. Н.:
1. О шизоэпилептоидных процессах // Труды 1 Моск. псих, больницы, вып.1, Москва, 1958, стр. 123–148.
2. О незаконченных параноидных феноменах в рамках шизофрении // Там же, стр. 85–110.
Каннабих Ю. В.:
1. К вопросу о так называемом неврозе навязчивых состояний. Сов. психоневр., 1935, № 6, стр. 58–68.
2. История психиатрии. Москва, 1994.
Клейст К. Современные течения в психиатрии. Берлин, 1925.
Краснушкин Е. К. К проблеме эпилептоидии // К проблеме эпилептоидии. (Труды Моск. обл. конф. по эпилепсии.) T. IV. Москва,1936, стр. 49–63.
Кречмер Э. Строение тела и характер. Москва, 1995.
Кроль Н. М., Бонгард Л. И. Эпизодические сумеречные состояния // Проблемы психиатрии и психопатологии. Биомедгиз, 1935, стр. 509–519.
Либерман М. Н. Выявляемость психически больных и толерантность к ним населения в условиях крупного города в Средней Азии. Дисс. на соиск. уч. степ. к. м. н. Москва, 1984.
Лобова Л. П. Шизо‑эпилептический синдром при травматическом поражении мозга // Труды Центр. Ин‑та психиатрии НКЗ РСФСР, т.1, Москва, 1940, стр.64–77.
Манъян В. Курс <