Пересадка сердца: проблемы и надежды.

Леонид Загальский, Валерий Шаров. Медицина.

В «Литературной газете» 1 октября с.г. была опубликована статья «В роли наблюдателя?». Напомним, речь в ней шла о практически полном бездействии отечественной медицины в области пересадки сердца на протяжении почти двадцати лет, которые за рубежом отмечались интенсивным увеличением числа этих сложных операций и неуклонно возрастающим процентом благополучных исходов. Со дня выхода статьи не прошло еще и двух месяцев, однако за это время произошли значительные события, которые требуют нового осмысления и хотя бы предварительного анализа.

Редакция получила официальный ответ Минздрава СССР, подписанный председателем ученого медицинского совета министерства академиком АМН СССР О. Гавриловым: «Ознакомившись с материалами статьи «В роли наблюдателя?», Минздрав СССР сообщает, что он полностью разделяет мнение газеты об актуальности проблемы развития трансплантологии в нашей стране… Упомянутая в статье «Инструкция о порядке изъятия органов и тканей у доноров…» по завершении окончательной редакции была утверждена и разослана в те медицинские учреждения, которые получили право (разрешение) на проведение трансплантации сердца человека».

Это означало, что все согласовано в министерстве и теперь с пути хирургов убраны последние формальные препятствия. Следовало ждать операции, которую со дня на день могли сделать в любом из институтов, получивших разрешение на проведение трансплантации сердца человека.

И вот 27 октября в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава СССР под руководством профессора В. Шумакова она была осуществлена.

Одному из авторов этой статьи выпала редкая возможность стать свидетелем семичасовой работы хирургов. В пять часов вечера он вместе с бригадой специалистов вошел в операционную, где уже находился реципиент Николай Шишкин. 32-летний шофер из Владимирской области уже несколько лет был прикован к постели тяжелейшей болезнью – дилятационной кардиомиопатией, а значит, единственными изменениями в его жизни было все ухудшающееся самочувствие и пугающее своей неотвратимостью смены групп инвалидности. Единственное, что могло спасти, - пересадка сердца. Одновременно в соседней операционной бригада хирургов приступила к изъятию сердца донора – молодого человека, погибшего в автомобильной катастрофе. Компетентная комиссия специалистов установила, что у него необратимо поврежден мозг и возврат к жизни абсолютно не возможен. Только после этого сердце было взято для пересадки смертельно больному человеку. Ситуация, при которой началась операция, оценивалась следующим образом: одна потерянная жизнь и вторая, висящая уже на тончайшем волоске не излечимой болезни, - в пассиве. В активе же – шанс на ее продление…

Время неуклонно катилось к полуночи. Подходила к концу многочасовая изнурительная работа хирургов, которые бега времени не замечали. Где-то по длинным коридорам института ходила жена Шишкина Люда, утром, давшая согласие на операцию. А в операционной наступал решающий момент – запуск нового сердца. Дефибриллятор послал в неподвижный пока орган разряд. Все участники операции подались к столу. Хотя только что прозвучала команда «От стола!» - необходимое предостережение, поскольку сила разряда достигает нескольких тысяч вольт. И сердце пошло. Сначала медленно, будто нехотя, а потом разошлось, приноравливаясь к новому месту.

Несколько минут все в операционной стояли в тишине, глядя, как оно работает. А потом снова стало шумно: надо было вязать швы, менять капельницы, делать экспресс-анализы, снимать кардиограмму.

Новое сердце работало исправно. Утром пациент открыл глаза. Потом поднялся на постели. Заговорил…

Итак, свершилось!

На следующий же день после операции событие стало известно миллионам людей в нашей стране и за рубежом. Средства массовой информации наперегонки давали сообщения о подробностях трансплантации, брали интервью. Факт стал достоянием общественности.

К сожалению, жизнь больного удалось продлить лишь на очень короткий срок – сердце билось в груди Николая Шишкина около четырех суток. Сравнительно новый препарат циклоспорин-А (он препятствует реакции отторжения, но, как известно, оказывает вредное влияние на почки) дал – таки осложнения. Состояние пациента становилось все тяжелее и тяжелее. Его не стало…

Как нам воспринимать сделанную пересадку? Удача или неудача? Закономерное следствие многолетнего отставания в этой области или катастрофа, указывающая на ненужность дальнейших усилий?

Казалось бы, сам неблагоприятный исход операции отвечает однозначно: неудача! И не стоит тратить силы, время, средства на безнадежное дело. Но можно посмотреть и иначе. Почти четверо суток жил пациент после пересадки. И подобный факт в ряду предшествовавших нескольких неофициальных, так сказать, трансплантаций сердца, сделанных с 1969 года в нашей стране и окончившихся полной неудачей, становится успехом. Не большим, но шагом вперед. Предусматривающим дальнейшее движение.

Впрочем, пусть врачи сами выскажут свое мнение.

Одну точку зрения на проблему трансплантологии сердца мы уже знаем – официальный ответ Министерства здравоохранения СССР на статью «В роли наблюдателя?». Судя по нему, руководители нашего здравоохранения пусть и с опозданием (по сравнению с другими странами), но признали необходимость проведения пересадок. Сделанная В. Шумаковым операция – лучшее тому подтверждение.

Свое мнение высказал президент Академии медицинских наук СССР академик Н. Блохин:

- Академия всегда поддерживала пересадку сердца. Мы делали все возможное, чтобы наше отставание не превратилось в хроническое. Приняли решение о констатации «смерти мозга», разработали его критерий. Сегодня, когда четырем ведущим клиникам разрешено сделать по несколько операций, вызывает удивление, что только в одной из них осуществлена трансплантация сердца. Сейчас не время, конечно, давать окончательную оценку, насколько изменилось положение в этой области, но отрадно уже то, что дело сдвинулось наконец…

Академик АМН СССР В. Бураковский, директор Института сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева (одна из клиник, получивших разрешение на пере­садку):

- Молодцы они, хирурги из института трансплантологии! Сколько сил приложили! Плохо одно — слишком уж большой шум в прессе поднялся. Он сковывает нас. Я, например, просто опасаюсь теперь делать операцию пересадки сердца. А вдруг больной умрет? После громкой кампании по поводу пересадки, сделанной Шумаковым, и последовавшей затем смерти боль­ного прямо какое-то злобное отношение к хирургам появляется. Чтобы рассчитывать на успех в будущих операци­ях, нам нужна хорошо отлаженная донорская служба. Президиум АМН СССР так и не решил вопрос с ее организацией, хотя он неоднократно поднимался. Наверное, стоит подумать сразу и об эффективности этой службы...

Член-корреспондент АМН СССР Н. Кипшидзе, директор НИИ экспериментальной и клинической терапии Минздрава Гру­зинской ССР:

У нас в отделении кардиомиопатий (перерождение мышцы сердца) лежат больные, для которых надежда жить связана только с пересадкой сердца. Мы те­ряем их и — увы! — ничего не в состоянии сделать. Как же можно так ставить вопрос: делать или не делать? Нужно это или не нужно? Когда есть больные, кото­рые в ней нуждаются! Конечно, если срав­нивать число спасенных жизней в эру
внедрения антибиотиков и при первых пересадках сердца, оно не будет в пользу последних. Но это же несравнимые вещи. Энтузиасты трансплантации работают на будущее. Ведь когда-то обычные, рядовые ныне операции (на желудке, почках, сердце) тоже считались необычными. И уми­рало немало. Необходимо учесть, что Шу­маков сделал свою первую операцию и фактически первую в стране, поскольку предыдущие — неудачные — не в счет. Я считаю, что мы вовсе не потеряли время по сравнению со многими странами.
Может, даже и выгадали в чем-то, не де­лая пересадок 18 лет. Теперь можно учесть опыт и недочеты зарубежных хи­рургов и вплотную приступить к пересад­кам сердца. Практически к ним давно готовы. Наиболее сложные проблемы связа­ны с трудностями послеоперационного ухода за больными и организацией донор­ской службы: четкой информацией, взятием и доставкой органов, их хранением. Но и они не относятся к разряду неразрешимых…

Академик АМН СССР М. Кузин, дирек­тор Института хирургии имени А. В. Виш­невского АМН СССР (еще один институт, получивший, разрешение на пересадку сердца):

- Я не рекомендовал бы сейчас прико­вывать внимание общественности к проб­лемам трансплантации сердца, поскольку это не будет на пользу нашей стране, ее престижу, всему существу дела. Начинают­ся нездоровые разговоры, слухи, создает­ся неблагоприятная обстановка. Допускаю обсуждение только в медицинской печати. Что мы вынесем полезного, публикуя де­тали операции, подробности смерти и т. п.? Медицина — не та область, где нужна гласность. Принимая присягу советского врача, мы потому и клянемся не разглашать доверенные нам сведения. Гласность нужна во всем, но не в медицине, где психологическое воздействие врача на больного — порой единственный способ лечения. Гласностью мы можем разрушить веру во врача. Знаете ли вы, сколько за рубежом тратится средств на решение этих проблем? А сколько требуется денег у нас? Обсуждение тут – дело не журналистов, а соответствующих правительственных инстанций. Они уже приняли меры и решают проблемы. Вопрос уже в пути. Ваше желание показать все как есть, что оно даст? Хотите возбудить публику? Да, мы немного отстали, но знаете ли вы, сколько труду стоило президиуму академии пробить приказ о признании «смерти мозга»? А без него мы не могли вести трансплантации сердца. Мы делаем первые шаги, помогите, чтобы они проходили без шума, чтобы не было нездоровой реакции. Конечно, у меня есть мнение о пересадке, осуществленной Шумаковым, но, думаю, вам лучше будет узнать мнение коллектива – например, общества кардиохирургов. Я считаю, подобные ответы должны давать медицинские ассоциации…

С поразительной скоростью меняет наше время не только облик людей и городов, но и взгляды. В конце прошлого века известный европейский хирург Т. Бильрот сказал, что потеряет всякое уважение своих коллег тот хирург, который прикоснется скальпелем к сердцу человека. Но вот сегодня во многих странах образуются большие очереди нуждающихся в пересадке, хотя операция эта обходится пациенту в 50 – 60 тысяч долларов (правда, с каждым годом она становится все дешевле и дешевле). Вопрос о необходимости пересадки сердца решен за границей давно. Даже католическая церковь во главе с папой римским не возражает!

Не трудно убедиться, что во всех приведенных высказываниях наших специалистов тоже нет возражений против трансплантации сердца. Казалось бы, можно поставить точку и ждать, пока не будут сделаны все разрешенные Минздравом операции. Однако мы отдаем себе отчет в том, что есть врачи и неспециалисты, которые категорически против. Догадываемся, что они имеют достаточно веские аргументы. Но хочется задать единственный и естественный вопрос: если мы откажемся от пересадок сердца сейчас, так что будем делать, скажем, через тридцать лет, когда опера­ции станут во всем мире столь же обыч­ными, как ныне — удаление аппендикса?
Когда с января этого года на Кубе про­изведено 12 трансплантаций сердца, в Болгарии — 6, делают их в Иордании, Южной Корее...

Кто спорит, проблем в нашей далеко не идеальной жизни хватает. Но, стоит ли отказываться от исследований глубин океана, если и на суше есть чем заняться? Нужно ли смотреть на звезды, если на них ничего не написано? Нужно ли прогнозировать будущее, если в настоящем масса недостатков, которые необходимо устранять? Безусловно, да. Только и то, и другое одновременно. В операциях по пересадке сердца использовалось все са­мое лучшее из накопленного человеческой цивилизацией: пластики и лекарства, электроника и ткань, анализаторы и опти­ка. Казалось, все науки соединились воедино, чтобы спасать человеческую жизнь. Вот и нашей медицине нужно стремиться к тому, чтобы стать важной спицей, а не палкой в колесе научно-технического про­гресса.

Серьезное беспокойство вызывают при­зывы не приковывать внимание общест­венности к операции трансплантации серд­ца, апеллирующие к клятве врача. На са­мом деле, принимая свою клятву, Гиппо­крат, говорил о врачебной тайне, имея в виду тайну диагноза, которая не подле­жит разглашению, но при чем же здесь обсуждение важных человеческих проб­лем, связанных с общим прогрессом медицины? Доведись легендарному гречес­кому врачу заниматься пересадкой серд­ца, вряд ли он стал бы избегать дискус­сий о своей работе.

Уже первые шаги, сделанных нашей трансплантологией, показывают, что вопро­сов и проблем стоит немало. Но ведь это только начало. В связи с введением опе­раций трансплантации сердца в медицин­скую практику нас ждут новые, еще более сложные, возможно, и непривычные для общества проблемы: не только медицин­ские и финансовые, но и нравственные, этические, юридические... Решить их мож­но будет только на основе широкого об­суждения. Полное подтверждение тому — постановление партии и правительства о прекращении работ по переброске стока северных и сибирских рек. «Проект века» был отвергнут именно после того, как он стал достоянием общественного мнения. А ведь вначале он обсуждался только кулу­арно, с многочисленными ссылками на не­кое сверхкомпетентное мнение специали­стов и т. п. Гласность в науке помогла из­бежать серьезных последствий. Несомнен­но, что гласность необходима и при реше­нии важнейших медицинских проблем.

На глазах миллионов людей сегодня рождается новое направление. Предстоит кардинально пересматривать устоявшиеся взгляды, привычные стереотипы. И делать это придется не только медикам, но всем нам. И поэтому, подводя первые итоги операции пересадки сердца, сде­ланной профессором В. Шумаковым, да­вайте помнить о той огромной ответственности, которую взял на себя врач. Не бу­дем забывать о том, что «хирург умира­ет с каждой смертью своего больного».

Просто пожелаем удачи.

Ни одного случая отторжения…

Джина Колата.

Перевела Л. Стефанович.

Трансплантация органов, пожалуй, одно из самых удивительных достижений, которые принес наш богатый на удивительные события век.

Недавно произошло открытие обещающее сделать операции гораздо более успешными, чем прежде.

Статью из журнала «Сайенс», в которой речь идет об этом открытии, комментирует советский ученый.

В последние несколько лет в медицине трансплантаций произошла революция – благодаря циклоспорину-А, новому лекарству, устраняющему проблему пересаженных органов.

Во время недавних слуша­ний в сенате хирург медицин­ской школы при Питсбург­ском университете Томас Старзл рассказал, что циклоспорин-А изменил подход к пересадке печени. До того, как в 1979 году появилось это лекарство, пересадка печени была связана с большим рис­ком. В течение почти 20 лет казалось, что решения пробле­мы нет. Те лекарства, которые применялись ранее, с одной стороны, не всегда обеспечи­вали приживаемость, а с дру­гой стороны, были чрезвычайно опасны. С появлением цикло­спорина-А число пациентов, у которых пересаженная печень продолжала функционировать в первый, решающий год после операции, возросло с 35 до 60 - 70 процентов. «Эти результаты оказались настоль­ко обнадеживающими, что в Питсбургском университете операции по пересадке печени сейчас рассматриваются уже не как эксперимент, а как лечебная процедура», - сказал Старзл.

Число успешных операции по пересадке почек с началом использования циклоспорина возросло до 80 — 90 процентов, тогда как без этого лекарства с успешным исходом их делалась только половина.

Г. Мелвилл Уильямс, хирург университета Джона Гопкинса, сказал: «В области трансплантации почек наблюдается оживление, и мы только ждем того времени, когда циклоспорин можно будет применять широко».

Циклоспорин оказал также колоссальную помощь в операциях по пересадке сердца и комплекса сердца-легкие. Хирург из Стэнфорда Норман Шаумвей заявил: «С тех пор как в декабре 1980 года мы начали использовать циклоспорин, не было ни одного случая отторжения пересажанного сердца».

Героем всей истории с циклоспорином оказался Жан Борель, швейцарский исследователь, работающий в фирме «Сандоз-корпорейшн» в Базеле. Он открыл иммуноподавляющее действие циклоспорина и упрямо настаивал на его апробации и использовании.

Как и многие другие фармацевтические компании «Сандоз» требует от своих сотрудников, чтобы они из заграничных поездок привозили горсть земли для опытов по выявлению микроорганизмов, которые могли бы затем использоваться при изготовлении антибиотиков. В 1970 году микробиологи фирмы «Сандоз» начали работу с землей из штата Висконсии (США) и из Норвегии и открыли, что эти образцы содержат два новых вида плесени. Оба вида вырабатывали нерастворимую в воде субстанцию, она-то и известна сейчас как циклоспорин-А.

В ходе дальнейших экспе­риментов Борель, к своему величайшему изумлению, об­наружил, что новое вещество подавляет клеточный иммунитет (то есть такой вид иммунитета, который вызывает отторжение органов при пересадке и определенное аутоиммунные заболевания), не убивая при этом сами клетки. Другие иммуноподавляющие лекарства также блокируют клеточный иммунитет, но при этом еще убивают клетки костного мозга и делают па­циентов чрезвычайно воспри­имчивыми к различным инфекциям, а также подверженными повышенному риску заболевания раком. Кроме того, неко­торые иммуноподавляющие препараты обладают серьезными побочными эффектами, такими, как способность вызывать диабет, повышенное кровяное давление, язву и хрупкость костей.

Действие циклоспорина заинтриговало Бореля, но управ­ляющий фирмой «Сандоз» сказал ему, что фирма перехо­дит к новым исследователь­ским задачам, а тему иммуно­логии планирует закрыть. К счастью, Борель смог убедить продолжать разработку препа­рата, и химики «Сандоза» начали работу по очистке и исследованию его. Сейчас они могут полностью синтезиро­вать молекулу циклоспорина и создавать производные от нее.

К сожалению, пока никто точна не знает, как действует циклоспорин на молекулярном уровне и какие части молекулы определяют его эффектив­ность. Дэвид Уинтер, руково­дитель исследовательских работ «Сандоза» заметил: «Су­ществует много спорных мо­ментов в том, что сейчас де­лается. Ситуация меняется с каждой неделей...»

Экспериментальное и кли­ническое использование цик­лоспорина не заставило себя ждать. Дэвид Уайт из Кемб­риджского университета и Рой Ю. Кэлн из Адденбрукского госпиталя в Кембридже решили попробовать исполь­зовать препарат при пересад­ке сердца у крыс. Они доби­лись необычайного успеха. Оказалось, что лекарство предотвращает процесс отторжения пересаженного органа. Затем Уайт, Кэлн и другие попытались использовать лекарство на других животных и при пересадке других органов, таких, как почка, печень, кожная ткань, поджелудочная железа, тонкий кишечник, различные мышцы. Результаты также были прекрасны.

В дальнейшем решено, что препарат можно испробовать на человеке. Но тут возникла проблема: когда добровольцы проглатывали желатиновую капсулу, содержащую цикло­спорин, лекарство не проникало в их кровь. Тогда Борель сделал смесь, состоящую из циклоспорина-А, чистого эти­лового спирта, небольшого количества воды и растворителя «Твин-80», и первым принял эту смесь. По его утверждению, он чувствовал себя «немного подвыпившим», но эксперимент удался: лекарство проникло в кровь фармакологически активном количестве.

Позднее исследователи «Сандоза» установили, что лучший способ приема циклоспорина – употребление его раствора в оливковом масле. Сейчас пациенты принимают лекарство именно этим способом.

В последнее время инспекция пищевой промышленности и лекарст­венных препаратов (США) раз­решила использование циклоспорина в некоторых больни­цах для предотвращения неприживаемости пересаженных органов. В ближайшее время ожидается утверждение лекарства инспекцией, что сделает его применение широким.

Поскольку всё больше и больше исследователей ис­пользуют циклоспорин, они обнаружили, что препарат обладает большей эффективностью, чем они думали. Кроме того, он удивительно безопасен. Сначала врачи комбини­ровали циклоспорин с другими иммуноподавляющими препаратами, но в этом случае его воздействие оказалось столь сильным, иммунная система так ослаблялась, что возникала угроза различных, в том числе онкологических заболеваний. Сейчас циклоспорин дается либо в чистом виде, либо с небольшими дозами стероидов, и, как заметил Уинтер, «с раком забот стало меньше».

Самая большая проблема, стоящая сейчас перед исследователями циклоспорина, говорит Уинтер, заключается в том, чтобы держать развитие событий под контролем. Лекарство кажется настолько удивительным и его возможности настолько велики, что многие исследователи с трудом заставляют себя дождаться того момента, когда оно попадет к ним в руки.