Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител

Первичные Иммунодефициты

Известно около 70 различных первичных ИД, связанных с дефектами специфических и неспецифических механизмов иммунной защиты. Однако, поскольку клеточный и гуморальный механизмы иммунного ответа тесно взаимосвязаны, то это деление достаточно условно. Поэтому говорят о преимущественном нарушении какого-либо из звеньев иммунной защиты.

В международной классификации болезней (МКБ-10) первичные ИД классифицируются именно по такому принципу. В рубрику D80отнесены «Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител»

Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител

Частота в популяции 1:300 – 1:1000, составляют 65% всех первичных ИД.

Общие проявления ИД с преимущественной недостаточностью гуморального звена

· Клеточный иммунитет, как правило, сохранен.

· Из-за ущербности антиидиотипических реакций возможны аутоиммунные синдромы.

· Проявления отсрочены, как правило, клиника появляется через 4-9 месяцев после рождения (пассивный трансплацентарный иммунитет).

· Снижена устойчивость к капсульным бактериям - «гноеродная флора» - стафилококки, менингококки, пневмококки, стрептококки, инфлюэнца, синегнойная палочка.

· Наиболее частая патология – рецидивирующие пиогенные инфекции ЛОР-органов (отиты, синуситы) и дыхательной системы (пневмонии, часто с деструкцией).

· У большинства больных отмечаются гнойничковые поражения кожи.

· Реже встречаются инфекционные заболевания ЖКТ.

При большинстве ИД этой группы нет грубой, несовместимой с жизнью патологии, поэтому диагностика отсрочена. Диагноз ставится в возрасте:

· до 5 лет – в 10% случаев,

· от 6 до 10 лет – в 18%,

· от 11 до 20 лет – в 32%,

· от 21 до 50 лет – в 34% всех случаев первичных ИД гуморального звена.

Причины смерти при этих ИД:

· 25% - от инфекции,

· 25% - от опухолей,

· 50% - иные причины.

D80.0. Агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой (болезнь Брутона).

Описан в 1952 г Брутоном. Частота в популяции 1:50.000-1.000.000.

Причина – точечные мутации в гене btk (ген плазматической тирозинкиназы В-лимфоцитов) Х-хромосомы. Риск рождения больного от женщины-носителя – 50%. Дефект созревания пре-В-лимфоцитов (количество пре-В-клеток в костном мозге нормальное).

Выраженность варьирует от полного отсутствия иммуноглобулинов, до сниженной концентрации только IgА и уменьшения числа зрелых В-лимфоцитов.

Проявления

Общие для ИД с преимущественной недостаточностью антител проявления (см. предыдущий раздел) сочетаются со следующими, характерными для данного ИД особенностями:

· Болеют мальчики.

· Определяется гипоплазия лимфатических узлов, часто аплазия миндалин.

· Отставание в физическом развитии диагностируется у 44% больных.

· Хроническая диарея, вызываемая лямблиями.

· У 35% больных развиваются микоплазменные артриты крупных суставов.

· Снижен противовирусный иммунитет (чаще заболевают гепатитом, описаны случаи энцефалита после вакцинации полиомиелита).

· У 50% больных сопровождается аутоиммунной патологией (чаще заболевания, которые трактуются как иммуннокомплексные: дерматомиозит, волчаночный синдром, васкулиты).

· Лимфомы и лейкозы развиваются у 6% больных.

Диагностика

· Количество лимфоцитов нормальное, но зрелые В-клетки либо отсутствуют полностью, либо имеются в очень незначительном количестве.

· Диагноз не вызывает сомнений, если иммуноглобулины классов A, M, D отсутствуют, а содержание IgG ниже1,0 г/л.

Следует помнить, что в первые 3-6 месяцев жизни уровень IgG может быть понижен незначительно (материнские антитела). Поэтому у детей в возрасте до 1 года о наличии этого ИД, в некоторых случаях может свидетельствовать уровень IgG ниже 4,0 г/л. Однако ключевую роль в диагностике играет определение В-лимфоцитов.

Лечение

Специфическое лечение – введение в/в больших доз иммуноглобулинов (300-600 мг/кг 1-4 раза в месяц). Доза и кратность подбирается эмпирически – уровень IgG в сыворотке крови больного не должен опускаться менее 6 г/л.

Симптоматическое лечение – при наличии инфекции применение бактерицидных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры, в больших дозах, длительными курсами.

D80.0. Аутосомно-рецессивная агаммаглобулинемия (швейцарский тип).

В тяжелых случаях может определяться полное отсутствие не только гуморального, но также и клеточного иммунитета.

Проявления

Общие для ИД с преимущественной недостаточностью антител проявления сочетаются с:

· гипоплазией и дистопией тимуса (обычно находится на шее),

· гипоплазией лимфатических узлов,

· распространенным кандидозом,

Не бывает при этом ИД аутоиммунных проявлений.

Наиболее ранние клинические проявления заболевания, это:

· коклюшеподобный кашель,

· резистентная к лечению диарея,

· кореподобная сыпь на коже.

Диагностика

· Снижено содержание иммуноглобулинов всех классов.

· Отсутствие реакции ГЗТ.

Лечение

Специфическое и симптоматическое лечение, как при болезни Брутона. Делаются попытки трансплантации тимуса, но эффект сомнительный.

Диагностика

· Сывороточная концентрация IgA ниже 0,1-0,05 г/л в 10месяцев, ниже 0,5 г/л в 2 года, ниже 1,0 г/л у взрослых.

· В экскретах, на слизистых и коже секреторный компонент IgA (sIgA) практически отсутствует.

Лечение

Специфическое: в/в введение гаммаглобулинов опасно и малоэффективно, их добавляют в грудное молоко или коровье парное, назначают энтеральный иммуноглобулиновый препарат КИП.

Неспецифическое лечение: нуклеинат натрия, пивные дрожжи, эубиотики.

Проявления

Проявляется также, как избирательный дефицит IgA, но, обычно, в клинике превалируют:

· рецидивирующая диарея,

· кишечный кандидомикоз,

Отмечена ассоциация этого ИД с синдромом внезапной смерти.

Сывороточное содержание IgA нормальное или повышенное, но sIgA в экскретах, на слизистых и коже отсутствует.

Лечение. Специфическое – как при избирательном дефиците IgA.

D80.3.Дефицит субклассов IgG

Чаще IgG4 (13-18% в популяции) и IgG2.

Аутосомно-рецессивное наследование (но может быть вторичным).

Проявления

Проявляется обычно после 6 месяцев, как правило, нетяжелыми, но частыми, плохо поддающимися антибактериальной терапии заболеваниями ЛОР-органов и дыхательных путей. Характерно поражение капиллярной сети (иммунными комплексами) в виде телеангиоэктазий, раньше всего на верхнем веке (пальпируются нитевидные тяжи).

Имеются некоторые особенности при дефиците различных субклассов.

· Дефицит IgG4 может не проявляться клинически.

· Дефицит IgG2 и IgG3 высоко ассоциирован диабетом 1 типа, СКВ, тромбоцитопенической пурпурой.

· При дефиците IgG1 отмечается высокая частота респираторных инфекций, бронхиальной астмы, иммунокомплексная патология, атопии, образование бронхоэктазов.

Диагностика

· Повторные определения вне обострения инфекции субклассов иммуноглобулина G (так как общее количество IgG может быть нормальным).

· Определение других классов иммуноглобулинов (этот ИД нередко сочетается с дефицитом других классов иммуноглобулинов).

Лечение

Специфическое и неспецифическое – как и при болезни Брутона, только доза иммуноглобулинов несколько ниже (100-300 мг/кг 1 раз в 2-3 недели).

Проявления

Характерно очень бурное, острое начало инфекции. Тяжелые бактериальные поражения органов дыхания, глаз, ЛОР органов. У 20% больных бактериальные поражения мозговых оболочек. У трети больных молниеносное течение, с исходом в сепсис

Со временем у больных развивается лимфоаденопатия, болезнь Крона, интерстициальная липодистрофия.

Диагностика

· Уровень IgM в сыворотке крови ниже 0,5 г/л

Лечение

В острый период инфекционного заболевания в/в введение гаммаглобулинов (предпочтение отдается пентаглобину).

Проявления

· В 42% случаев отставание в развитии.

· Увеличение лимфатических узлов и тимуса.

· Лимфоидные инфильтраты во внутренних органах (неконтролируемый рост плазматических клеток).

· Склонность к аутоиммунным процессам (20% случаев), особенно против органов ЖКТ (42%).

· Тяжелые бактериальные инфекции.

· Склонность к пневмоцистным пневмониям.

· Поражение кожи (63%).

· Склонность к вирусным гепатитам.

· Холодовая гемолитическая анемия.

Диагностика

· Снижен уровень IgG и IgА в сыворотке крови.

· Повышен IgM (более 2,0 г/л) и IgD.

· Нейтропения, тромбоцитопения вследствие повышенной продукции IgM-антител к этим клеткам.

· Снижена активность Т-хелперов.

· Низкая фагоцитарная активность.

Дифференциальный диагноз проводится с Болезнью Вальденстрема, (макроглобулинэмическим ретикулезом), имеющей схожие клинико-лабораторные проявления. В отличие от ИД при Болезни Вальденстрема число клеток лимфоидного ряда в пунктате костного мозга достигает 40-70%.

Лечение

Специфическое и неспецифическое лечение – как и при болезни Брутона

Проявления

Частые, длительно протекающие инфекции ЛОР-органов и верхних дыхательных путей, склонность к атопии.

Диагностика

· Уровень IgG в сыворотке крови к 10 месяцам ниже 5 г/л.

Диагноз ставится только при наличии клинических проявлений иммунодефицита!

Лечение

В острый период инфекционных заболеваний вводятся иммуноглобулины. Неспецифическое лечение – как при агаммаглобулинэмии с добавлением тимических факторов.

Лечение

Специфическое и неспецифическое лечение, как и при дефиците субклассов IgG.

D15.0. Иммунодефицит с тимомой (Синдром Гуда)

Механизм неизвестен. Возможно наличие генетического фактора. Может наблюдаться в разном возрасте у больных с новообразованиями из эпителиальных веретенообразных клеток ткани тимуса. Опухолевый рост сопровождается избирательной аплазией в красном костном мозге. При этом определяется нарушение созревания клеток предшественников В-лимфоцитов.

Проявления:

· повторяющиеся инфекции с гнойными очагами,

· повышенная чувствительность к вирусной и грибковой инфекции.

Диагностика

· Плазматических клеток мало либо нет

· В костном мозге нет предшественников В-лимфоцитов

· В периферической крови лейкопения, тромбоцитопения, отсутствуют эозинофилы (или их очень мало).

· Значительно снижен уровень иммуноглобулинов всех классов.

· Снижены клеточные реакции.

Лечение

Как и при болезни Брутона проводится заместительная терапия, доза иммуноглобулинов подбирается индивидуально. После удаления тимомы гипогаммаглобулинемия сохраняется.

Первичные Иммунодефициты

Известно около 70 различных первичных ИД, связанных с дефектами специфических и неспецифических механизмов иммунной защиты. Однако, поскольку клеточный и гуморальный механизмы иммунного ответа тесно взаимосвязаны, то это деление достаточно условно. Поэтому говорят о преимущественном нарушении какого-либо из звеньев иммунной защиты.

В международной классификации болезней (МКБ-10) первичные ИД классифицируются именно по такому принципу. В рубрику D80отнесены «Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител»

Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител

Частота в популяции 1:300 – 1:1000, составляют 65% всех первичных ИД.