Лечение особо тяжелых форм отслоек сетчатки

Определяя тяжесть отслоек сетчатки, приходится принимать во внимание такие факторы, как: выраженность изменений стекло­видного тела, степень ригидности, давность отслойки, наличие фиксированных складок, количество, протяженность и локализа­цию разрывов, степень прозрачности оптических сред, присутствие врожденных изменений в сетчатке, наличие отягощающих заболе­ваний, состояние второго глаза и т.д. Однако для выделения в группу особо тяжелых отслоек наиболее существенным является локализация разрыва, протяженность его, выраженность измене­ний стекловидного тела и связанная с ними ригидность сетчатки и степень ее дегенерации. К разделу особо тяжелых отслоек можно отнести случаи с разрывами сетчатки у заднего полюса — в макулярной и перипапиллярной зоне, не прилегающие после постель­ного режима. Тяжесть определяется, конечно, малодоступностью ретинальных дефектов для их закрытия обычными методами. Прямое экстрасклеральное пломбирование и, тем более, интрасклеральное пломбирование макулярной зоны сопровождается кровоизлиянием в сетчатку с последующим формированием гру­бого рубца. (Следует подчеркнуть, что при макулярных разрывах следует исключить наличие первичного периферического разрыва или отрыва, который часто является причиной последующего макулярного дефекта. В подобных случаях закрытие основного разрыва обычно приводит к прилеганию сетчатки и в области желтого пятна). При самостоятельном же разрыве в области желтого пятна, с отслойкой сетчатки, не прилегающей после пос­тельного режима до степени, позволяющей фото- или лазеркоагуляцию, необходима склеропластическая операция с вдавлением оболочек в месте разрыва. Для этого можно использовать 3 спосо­ба. Первый представлен на рис.61. Способ заключается в прямом

Рис.61. Схематическое изо­бражение метода «подкопного» плом­бирования макуляр­ного разрыва 1-пломба в интрасклеральном кармане: 2-временно отсеченная на­ружная прямая мыш­ца

интрасклеральном пломбировании области желтого пятна в соче­тании с криопексией и пломбой из аутохряща, гомосклеры, ксенодермы или силиконовой резины. Интрасклеральный карман при этом образуется путем «подкопа» в сторону желтого пятна при максимальном повороте глазного яблока. Мобильность глазного яблока достигается путем временной резекции наружной и нижней прямой мышц, наложением уздечного шва на нижнюю косую мышцу и тракционного шва на склеру в приэкваториальной зоне. Дополнительно проводится кантотомия. Мягкие ткани орбиты оттягиваются ретрактором. Методика сложна и угроза перфо­рации субретинального или интраретинального кровоизлияния довольно велика, особенно при миопических стафиломах.

Более безопасна вторая методика вдавления оболочек в макулярной области путем укрепления заднего полюса У-образной полоской свежей гомосклеры (по методике В. С. Беляева) с под­шитой к ней пломбой из аутохряща, силиконовой резины или ксенодермы. При подтягивании и подшивании передних концов полосок гомосклеры осуществляется пломбирование зоны разры­ва, которое затем может быть дополнено фотокоагуляцией в послеоперационном периоде после 3—4 дней постельного режима. Пункция СРЖ при этой методике обычно не производится. Для проведения У-образной полоски у зрительного нерва требуется специальный инструмент (крючок). Однако вдавление оболочек путем укрепления заднего полюса глаза У-образной полоской свежей гомосклеры с подшитой к ней пломбой трудно дозировать и точно локализовать.

Относительно проста и надежна следующая методика: после кантотомии и временной резекции наружной и нижней прямых мышц, наложения уздечного шва на нижнюю косую мышцу и тракционного шва на склеру проводят локализацию разрыва с помощью бинокулярного офтальмоскопа и поддавливания склеры в области разрыва пинцетом. Для локализации разрыва можно использовать также анатомические ориентиры проекции макулы на склеру (1 мм сверху и снаружи от верхнего края сухожилия нижней косой мышцы). Параллельно лимбу примерно в 4—5 мм от проекции макулы к склере подшивается сегмент силиконовой губки в виде полуцилиндра из пористого жгута ИЭЖ-6 длиной 10—12 мм (рис.62). При подшивании сегмента силиконовой губ­ки по 4 углам он растягивается параллельно лимбу на 4—5 мм по методике «аппланирующего» вдавления. Образованная таким путем пломба служит своеобразным тоннелем для введения под нее второй радиальной пломбы из более плотной силиконовой резины (отрезок шины ИЭШО или диска ИЭД длиной 15—18 мм, шириной 6—7 мм, толщиной 5 мм), которая подводится под пористой пломбой до макулярной области. Вдавление радиальной пломбой осуществляется за счет эластичности губчатого растяну­того имплантата. Вдавливающий эффект может быть усилен

Рис.62. Схема «аппланирующего» вдавливающего пломби­рования макулярного разрыва

дополнительным подшиванием губчатой пломбы к склере рядом с радиальной пломбой.

Описаны также положительные результаты четвертого спо­соба с введением воздуха в стекловидное тело и криопексии области макулярного разрыва. В послеоперационном периоде 1—3 дня больной находится в положении вниз лицом. Следует отме­тить, что эта методика малоэффективна при наличии истинных центральных миопических стафилом.

Хирургическое лечение отслоек сетчатки с выраженными фиб­розными изменениями стекловидного тела, обусловливающие ри­гидность сетчатки, а также отслойки сетчатки с гигантскими разрывами или отрывами с заворотом центрального края в нас­тоящее время трудно представить без применения последних достижений витреальной хирургии: 1) создание инфузионно-отсасывающих отсекателей стекловидного тела, т.н. витреофагов (106, 118) (рис.63); 2) разработка специального инструментария для манипуляций в полости глаза (ножницы для рассечения шварт, крючки для отделения мембран от сетчатки, средств автономной подсветки на основе волоконной оптики, микроскопов с коакси­альным освещением, специальных линз, нейтрализующих опти­ческую силу роговицы); 3) создание новых газовых заместителей стекловидного тела (например, сульфагексафлюорид SF₆) (118).

Рис.63. Виды наконечников витреотомов: А—ротационный тип; Б—вибрационный тип (по Фриман)

Отличие этих газов от воздуха заключается в том, что после введения объем их может увеличиться в 1,5—2 раза и рассасы­вание продолжается в 3—4 раза дольше. Кроме газообразных разработан целый ряд вязких субстанций на базе гиалуроновой кислоты типа Healon, луронита (11,12). Своеобразный ренессанс отмечается с применением жидкого силикона вязкостью более 1000 сантистоксов (46,194) и модифицированные надувные (латексные или силиконовые) баллоны для расправления гигантских разрывов и отрывов с заворотом центрального края (33,118); 4) кроме разработки заменителей стекловидного тела важным новшеством явилось также усовершенствование техники замеще­ния стекловидного тела — одновременная подача заместителя в сочетании с витрэктомией и отсасыванием СРЖ; 5) разработка трансвитреальных способов коагуляции разрывов заднего отрезка глаза (криокоагуляция, биполярная диатермия, трансвитреальная ксеноновая и лазерная коагуляция с использованием зондов из волоконной оптики) (рис.64).

Рис.64.Схема эидовитреальной диатермокоагуляции кро­воточащего сосуда

Наиболее тяжелой формой является «воронкообразная» от­слойка, в особенности стянутая в кольцо у диска зрительного нерва Рубцовыми тяжами. Хирургические вмешательства обычного типа с пломбированием и циркляжем неэффективны. До операции больным этой группы необходимо сделать электрографическое исследование (электроретинографию и определение порогов элек­трической чувствительности). При отсутствии ЭРГ и повышении порогов выше 350 мка оперативное лечение нецелесообразно, в особенности при наличии второго видящего глаза. Дополнитель­ным критерием является исследование критической частоты сли­яния мельканий (КЧСМ). При КЧСМ ниже 14 гц оперативное лечение неперспективно.

Pиc.65. Соотношение вво­димого воздуха с сетчаткой в угло­вых градусах (по Кинелл)

Использование витрэктомии в комбинации с одновременной заменой стекловидного тела газом сочетается, как правило, с экстрасклеральным вмешательством (циркулярное вдавление с дополнительным пломбированием) (см. рис.59). Наиболее употре­бимым из газов для внутриглазного введения в настоящее время является воздух, хотя он относительно быстро всасывается. Так 2 мл³ воздуха обычно адсорбируются за 4 дня. 2 мл³ сульфагексафлюорида SF₆ всасываются в течение 10 дней. Кроме того пузырь SF₆ увеличивает свой объем в послеоперационном периоде в 1,5—2 раза. Так, например, один кубик SF₆ увеличивается в после­операционном периоде до 2,6 кубиков. Комбинированная методика одновременного обмена жидкости-газа внутри стекловидного тела позволяет вводить большие пузыри воздуха или газа, практически полностью замещая стекловидное тело. Следует помнить, что пузы­рек воздуха 0,3 мл³ может закрыть 90 угловых градусов ретинальной поверхности из-за уплощения пузыря воздуха при соприкос­новении его с сетчаткой (рис.65). Наиболее удобным для внутривитреальных вмешательств при отслойках сетчатки является аппарат типа «ОКУТОМ». Введение рабочих частей прибора производится через 2 или через 3 склеротомии (при условии использования волоконной оптики с целью подсветки сетчатки). Склеро­томия производится в плоской части цилиарного тела так же как при введении воздуха инъекционной иглой. Через одну из склеротомии вставляется канюля для введения жидкости (физраствор, балансированный раствор, используемый в системе для внутривенного вливания), через вторую склеротомию вводится наконечник, включающий рабочую режущую часть (витреотом) и трубку для отсоса жидкости.

По нашему опыту известно, что достаточно эффективной яв­ляется процедура замены стекловидного тела жидким силиконом вязкостью 1000—1100 сантистоксов. Эндовитреальные вмешатель­ства с введением силикона при отсутствии фиксированных спаек в виде кольца в области диска зрительного нерва (стадия Д—1, стадия Д—2 по новой классификации) может быть проведена через 1 или 2 склеротомических отверстия, не считая склеротомии для субретинальной жидкости, проводимой в месте наибольшего выстояния пузыря отслоенной сетчатки. При использовании одного склеротомического отверстия силикон вводится с помощью спещ циального шприца с винтовой подачей поршня. При отсутствии специального шприца введение силикона можно проводить через толстую инъекционную иглу, соединенную трубкой с обычным 20-ти граммовым шприцем. При этом хирург манипулирует инъек-

Рис. 66. Схема замещения СТ силиконовой жидкостью (по Цибис)

ционной иглой, подводя ее как можно ближе к диску зрительного нерва, а ассистент производит давление на поршень шприца (при использовании стеклянного шприца манипуляции следует проводить в стерильных матерчатых перчатках во избежание травмы рук). Одновременно производится выпускание СРЖ через заранее заготовленное склеротомическое отверстие в экваториаль­ной или предэкваториальной зоне. При отслойке сетчатки с узкой воронкой (стадия Д—2 по новой классификации) более полное замещение стекловидного тела силиконовой жидкостью проводит­ся с использованием 2-х склеротомических отверстий, в одно из которых вводится инъекционная игла и подается силиконовая жидкость, а во второе вводится специальная трубка с открытым наружу концом для эвакуации разжиженного компонента стекло­видного тела (рис.66). При закрытых воронках (стадия Д—3) необходимо освобождение сетчатки от фиксирующих ее фиброзных тяжей, особенно в области зрительного нерва. Для этого прово­дится закрытая витрэктомия с одновременной заменой физраство­ром или силиконовой жидкостью. При этом же типе отслойки показана, как крайняя мера, операция витреошвартэктомии с под­ходом через плоскую часть цилиарного тела при прозрачном хрусталике или после роговичного разреза и удаления катаракты через зрачок (операция «открытое небо» (83,109,118). Роговичный разрез на 2/3 длины лимба производится после наложения оди­нарного или двойного кольца Флиринга. Удаление шварт и оформ­ленного витреума проводится под микроскопом с коаксиальным освещением пинцетом и ножницами типа Ваннаса или витрэктомом (рис.67). Жидкая часть витреума отсасывается шприцем

Рис.67. Схема витреошвартэктомии через зрачок после роговичного разреза и удаления ка­таракты — операция «открытое небо»

напрямик или через канюлю. Кровотечение из крупных сосудов останавливается путем эндодиатермии или орошением полости глаза раствором аминокапроновой кислоты. После обнаружения разрыва его пломбируют экстрасклерально с использованием си­ликоновой пломбы или пломбы из ксенодермы. Полость глаза разрыва его пломбируют экстрасклерально с использованием си­ликоновой пломбы или пломбы из ксенодермы. Полость глаза наполняется физиологическим раствором или луронитом. Накла­дываются роговичные и склеральные швы. При слабом расправ­лении сетчатки после наложения роговичных и склеральных швов через дополнительные разрезы склеры в плоской части цилиар­ного тела можно ввести силиконовую жидкость с одновременным выведением физиологического раствора через второе склераль­ное отверстие с помощью открытой трубки. При замене стекло­видного тела воздухом в послеоперационном периоде больному придают положение «лицом вниз».

Возобновление интереса к введению силиконовой жидкости при «воронкообразных» отслойках сетчатки вызвано прежде всего тем, что стали использоваться более вязкие силиконовые соеди­нения, которые практически не оказывают токсического эффек­та на сетчатку (109,194). Для исключения соприкосновения си­ликоновой жидкости с роговицей в случае афакии с целью рас­ширения возможности применения данной жидкости после интракапсулярной экстракции катаракты может использоваться методи­ка комбинированной операции, включающей удаление катаракты с последующей имплантацией искусственного хрусталика и введе­нием силиконовой жидкости в стекловидное тело (рис.68). Пос-

Рис.68. Комбинированная операция удаления катаракты и имплантации ИОЛ с введением силиконовой жидкости в стекловидное тело

ледовательность этапов операции включает: первый этап — уда­ление катаракты через лимбальный или роговичный разрез (при наличии афакии после интракапсулярной экстракции катаракты первым этапом является барьерная имплантация искусственного хрусталика). Второй этап — вставление ИОЛ типа «Сатурн» (мо­дель Краснова-Пивоварова) с помещением линзы в заднюю ка­меру и подшиванием радужки к передней опорной петле. Третий этап — наложение корнеосклеральных швов. Четвертый этап закрытая витрэктомия при необходимости или же сразу введение силиконовой жидкости через один склеральный разрез или с ис­пользованием дополнительного разреза для выведения жидких компонентов стекловидного тела через трубку с открытым наруж­ным концом. Выпускание СРЖ проводится одновременно с вве­дением силиконовой жидкости через предварительно сформиро­ванное склеральное отверстие в преэкваториальной зоне.

Сочетание катаракты с отслойкой сетчатки неворонкообразного типа (на основании данных эхографии и энтоптических исследо­ваний) эффективна методика одновременной операции экстрак­ции катаракты в сочетании с экстрасклеральным пломбированием силиконовыми губками или ксенодермой. Операция проводится в следующей последовательности: наложение поддерживающей циркляжной ленты шириной в 2,5—3,5 мм на расстоянии 12 мм от лимба с креплением к склере 4 П-образными швами; удаление катаракты через роговичный разрез интракапсулярно или, что предпочтительнее, экстракапсулярным способом; тщательная гер­метизация роговичного разреза узловыми швами и двойным Х-образным непрерывным швом; заполнение передней камеры физио­логическим раствором; максимальный мидриаз инстилляций адре­налина 1/1000; бинокулярная офтальмоскопия со склерокомпрессией в зоне плоской части цилиарного тела для поиска разрывов; локализация разрыва при его нахождении; наложение дополни­тельного радиального пломбирования в зоне проекции разрыва, подводящее радиальную пломбу под поддерживающий циркляжный силиконовый элемент; криопексия зоны разрыва; дренаж субретинальной жидкости через склеральное отверстие; затягивание эписклеральных швов над радиальной пломбой; натяжение сили­коновой ленты с укорочением ее на 6—8 мм; швы на конъюнктиву; инъекция дексазона и раствора антибиотика в субтеноново прост­ранство.