Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы (М)
· M0- рак не распространился на другие органы
· M1- рак распространился на отдаленные от желудка органы
5. Характерных симптомов|симптома| рака желудка не существует. Выраженные симптомы|симптом| появляются, когда опухоль достигает больших|великих| размеров. Боль является наиболее частым симптомом. При раннем раке боль незначительно выражена, чувствуется как неопределенное чувство давления, груза, полноты в эпигастрии, которая возникает после еды. При развитых формах|форме| рака болевые ощущения|чувство| приобретают более типичный|типовой| характер (постоянные, тупые, средней интенсивности, не связанные с едой ). Боль чувствуется в эпигастральной области, при локализации опухоли в области дна или кардиального отдела боли возникают в области сердца, которую|какую| нередко трактуют как стенокардию.
Другие симптомы|симптом|, свойственные заболеваниям желудка (снижение аппетита, отрыжка, изжога, тошнота) встречаются при раке желудка часто, но характерных особенностей|особенность| не имеют.
Для рака желудка характерный ряд общих симптомов|симптома|: беспричинное исхудание, изменение|смена| общего самочувствия, немотивированное| снижение аппетита вплоть до отвращения к|до| еде, явление желудочного дискомфорта, психическая депрессия. В 1947 г. указаны симптомы|симптом| А.И. Савицкий объединил в синдром малых признаков:
1) изменение|смена| самочувствия больного, беспричинная общая слабость, снижение работоспособности, быстрая|скорая| утомляемость;
2) немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к|до| еде или к|до| некоторым|некоим| ее видам (мясо, рыба|рыба-игла,рыба-лоцман,рыба-самец| и так далее);
3) явления «желудочного дискомфорта» (потеря физиологичного чувства удовольствия|удовлетворения| от еды); наличие местных желудочных симптомов|симптома| (ощущение|чувство| переполнения желудка, чувства его расширения, тяжесть или болезненность в подложечной| области, иногда тошнота или рвота);
4) беспричинное прогрессирующее исхудание (без выраженных желудочных расстройств|разлада|);
5) стойкая анемия с бледностью кожных покровов, их пастозность или отечность;
6) психическая депрессия (потеря интереса к окружающему, к|до| работе, отчужденность, апатия).
Не уменьшая диагностическую значимость синдрома малых признаков, нужно отметить, что данный симптомокомплекс| как первое проявление рака желудка удается|прибегает| обнаружить|выявлять,проявлять| у небольшого количества| больных.
Варианты клинической картины.
Ранний рак желудка может протекать бессимптомно (до 40% больных). Наиболее частым симптомом раннего рака являются нерезкие болевые ощущения|чувство| в эпигастрии. Кроме этого, нередкие жалобы на отрыжку, изжогу, ощущение|чувство| полноты и тяжести в эпигастрии.
Клинические формы|форма| развитого рака желудка. При опухолях больших|великих| размеров можно выделить симптомокомплекс|, предопределенный феноменом компрессии и интоксикации, достаточно типичный|типовой| для рака любого|какого-нибудь| отдела желудка. Рак тела желудка характеризуется постоянными ноющими болями в эпигастрии, не связанными|повязал| с едой, утомляемостью, немотивованной| слабостью. При раке кардиального и пилорического отдела проявляются симптомы|симптом|, предопределенные феноменом обтурации, то есть дисфагия или явления стеноза. Опухоли дна желудка длительное время протекают бессимптомно. Первым проявлением может быть кровотечение, боли в области сердца, возникающие в результате|вследствие| прорастания диафрагмы.
Значительные сложности возникают при диагностике рака резециированного| желудка, поскольку ранние клинические симптомы|симптом| при этом заболевании отсутствуют|отсутствующий| или маскируются симптоматикой оперируемого желудка. Наличие светлого промежутка, то есть периода полного благополучия от момента первой операции к|до| появлению жалоб, является типичным|типовым| для рака резециированного| желудка. Длительность светлого промежутка может варьировать от нескольких месяцев|луны| до нескольких десятков лет. При развитии рецидива длительность светлого промежутка имеет существенное прогностическое значение -| чем более длинный светлый промежуток, тем более достоверный успех повторной операции, и наоборот. Клинические симптомы|симптом| рака оперируемого желудка не отличаются от симптомов|симптома| рака неоперируемого желудка. Слабость и утомляемость, исхудание, снижение аппетита, тяжесть и боли в эпигастральной области, развитие гипохромной| анемии - наиболее типичные|типовые| признаки рака резециированного| желудка. При ранних рецидивах|рецидиве| рака желудка, в связи с преобладающей локализацией опухоли в области анастомоза, выдающимися в клиническом ходе являются признаки стеноза анастомоза, который проявляется рвотой|рвотой|, истощением и обезвоживанием. При поздних рецидивах|рецидиве|, а также в случае развития рецидива после резекции по поводу язвенной болезни, когда опухоль чаще локализуется в области кардия, на первый план выступает дисфагия.
6. Дифференциальный диагноз:
При раннему раке жалобы обычно определяются предыдущими|предварительными| желудочными заболеваниями. Обычно ранний рак распознается|опознает| путем целеустремленного|целенаправленного| скрининга, а также в процессе комплексного инструментального обследования. Клинически заподозрить ранний рак можно лишь|только| в отдельных|редких| случаях на основе неясных болевых ощущений|чувства|, анемии, общей слабости.
Дифференциальный диагноз при развитых формах|форме| опухоли проводят с язвенной болезнью, гастритом, полипозом и другими желудочными и внежелудочными| заболеваниями. Для рака типична|типовая| стойкость симптомов|симптома| или тенденция к|до| их постепенному прогрессу.
Круг|окружность| заболеваний, с которыми|какими| придется дифференцировать рак желудка, зависит от характера жалоб, которые предъявляются больным. Рационально выделить пять основных клинических синдромов:
1) болевой;
2) желудочного дискомфорта;
3) анемический|анемичный|;
4) дисфагический;
5) нарушение эвакуации из|с| желудка.
Если при раке желудка преобладает болевой синдром и синдром желудочного дискомфорта, дифференциальный диагноз проводят с язвенной болезнью желудка, гастритом, раком тела поджелудочной железы и так далее При этом ориентируются на особенности|особенность| и динамику развития болевого синдрома, постепенное ухудшение общего состояния|стана|, изменение|смену| характера жалоб.
При анемическом|анемичном| синдроме решается вопрос о характере анемии, источнике|истоке,роднике| и природе кровотечения.
При дисфагическом синдроме дифференциальный диагноз проводится с рубцовым сужением, ахалазией пищевода. О злокачественном заболевании свидетельствует сравнительно короткий анамнез, постепенный прогресс симптомов|симптома|, явления желудочного дискомфорта, общая слабость, исхудание.
При нарушении эвакуации из|с| желудка на почве|грунте,земле| стеноза пилоруса| об опухолевой природе заболевания говорит отсутствие язвенного анамнеза, немолодой возраст|век| больного, относительно быстрое|скорое| развитие стеноза и прогресс заболевания.
Клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включает опрос, объективное лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи, трансаминазы|, щелочная фосфотаза|, исследование уровня таких опухолевых маркеров, как РЕА, СА-19-9, исследование кала на скрытую кровь), рентгенологические и эндоскопические методы обследования.
Сигналы тревоги при опросе:
а) любые|какие-нибудь| желудочные симптомы|симптом|, которые|какие| постепенно прогрессируют или остаются стабильными в течение|на протяжении| нескольких недель или месяцев|луны|;
б) изменение|смена| характера жалоб у больных с хроническими желудочным заболеваниями;
в) симптомы|симптом|, предопределенные феноменом деструкции, обтурации, интоксикации;
г) желудочные жалобы, не связанные|повязал| непосредственно с режимом питания.
При осмотре|осмотре,освидетельствовании| обращают внимание на цвет кожных покровов, состояние|стан| подкожной клетчатки, конфигурацию живота, наличие выбухания брюшной стенки. При пальпации органов брюшной полости опухоль удается|прибегает| прощупать не более чем|больше чем| в 20% больных. Чаще прощупываются опухоли антрального| отдела желудка. Наличие пальпируемой опухоли свидетельствует о значительных ее размерах, которые не являются признаком неоперабельности|операбельный|. Большое|великое| внимание нужно уделять пальпации печени. Выявление|обнаружение| гепатомегалии, бугристости| ее ткани дает основание|основание| заподозрить наличие отдаленных метастазов в печени. Такие больные нуждаются в лапароскопическом и УЗ-исследовании.
Лабораторные исследования в диагностике рака желудка играют второстепенную роль.
Рентгенологические исследования включают рентгеноскопию грудной клетки, желудка. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет исключить|выключать| метастазы в легкие. Рентгенологические симптомы|симптом| рака желудка:
1. Дефект наполнения, предопределенный наличием опухоли (рентгенограмма №1).
1. Деформация контуров желудка (рентгенограмма №2).
2. Патологические изменения|смена| рельефа слизистой оболочки (рентгенограмма №3).
3. Отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражения (рентгенограмма №4).
Комплексное эндоскопическое исследование для многих больных является решающим методом исследования. Оно включает осмотр|осмотр,освидетельствование| слизистой и взятие материала для гистологического исследования. Эндоскопия с биопсией и цитологическим| исследованием обеспечивает правильную диагностику в 95-99% больных. В клинических условиях гастроскопия ни в каком случае не должна конкурировать или заменять|менять| рентгенологически метод, поскольку эти два метода дополняют один другого|.
УЗД и КТ брюшной полости необходимые для выявления|обнаружения| отдаленных метастазов и прорастания рака желудка в|до| смежные с ним органы.
Возможно ли применение указанных методов для скрининга рака желудка? В Японии эндоскопический скрининг значительно уменьшил количество опухолей, которые прорастают за пределы желудка. В настоящее время считается целесообразным проведение выборочного|избирательного| скрининга среди людей с повышенным риском развития рака желудка, например, у больных с пернициозной| анемией, язвенной болезнью желудка, гастритом оперируемого желудка.
7. Рак желудка может быть вылечен только хирургическим путем, хотя нужно отметить стремление отечественных и зарубежных онкологов|онкологии| создать комбинированные и комплексные методы лечения. Хирургическое лечение предусматривает не только адекватный объем оперативного вмешательства на самом органе, но и широкое удаление окружающей клетчатки с регионарными лимфатическими узлами единым блоком с желудком.
В настоящее время в онкологической практике утверждались три типа радикальных операций:
1) дистальная субтотальная резекция желудка (слайд № 5);
2) проксимальна|я субтотальная резекция (слайд №6);
3) гастрэктомия (слайд №7).
Дистальную субтотальную резекцию желудка выполняют|исполняют| при экзофитных| опухолях и, в виде исключения, при небольших эндофитных раках дистальной трети желудка. Проксимальную субтотальную резекцию желудка выполняют|исполняют| при экзофитных| опухолях верхней трети желудка, который распространяется на розетку кардии или пищевод, чаще торакоабдоминальным| доступом. В других случаях выполняется|исполняет| гастрэктомия. При распространении опухоли на пищевод гастрэктомия дополняется резекцией пищевода торакоабдоминальным доступом.
При прорастании опухоли соседних с желудком органов и тканей выполняется|исполняет| комбинированная операция. Операция заключается в резекции желудка или гастрэктомии одним блоком с пораженной частью соседнего органа (поперечноободочной| кишкой, поджелудочной железой, печенью и так далее). В связи с тем, что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдаются метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки, ряд онкологов|онкологии| считает целесообразным выполнение спленэктомии по поводу опухолей верхних отделов желудка. Общей особенностью радикальных операций при раке желудка есть обязательная мобилизация и удаление в едином с желудком блоке большого|великого| и малого сальников, перевязка сосудов, которые|какие| кровеобеспечивают| желудок около|возле| их источников|истока,родника| с тем, чтобы в ходе операции вместе с пораженным органом были удаленные и регионарные лимфатические узлы, которые|какие| могут быть поражены метастазами.
Противопоказаниями к|до| радикальному оперативному лечению рака желудка служат асцит, желтуха|селезеночник|, предопределенная метастазами в печень, отдаленные метастазы (Вирхова, Шницлера, Крукенберга и проч.). В таких случаях целесообразно обсудить показания| к|до| паллиативной операции.
При запущенных формах|форме| рака желудка для ликвидации обременительных|отягчающих| симптомов|симптома| и улучшения общего состояния|стана| больного в ряде случаев возможно выполнение паллиативных и симптоматических|симптоматичных| оперативных вмешательств. Паллиативная резекция желудка показана при технически|технический| легко удаляемой| опухоли в относительно|в отношении,касательно| крепких больных при запущенном раке прямой кишки в случаях, когда риск оперативного вмешательства небольшой. Операция позволяет улучшить качество жизни больного и, возможно, немного продлить жизнь, особенно|в особенности| в случае применения адъювантной химиотерапии.
Симптоматические|симптоматичные| операции выполняются|исполняют| с целью облегчения состояния|стана| больного в связи с рядом обременительных|отягчающих| симптомов|симптома|, например при неоперабельной стенозирующей| опухоли выходного|выходного| отдела желудка выполняется|исполняет| обходной|окольной| гастроэнтероанастомоз|, а при раке кардиального отдела желудка с явлениями выраженной дисфагии -| гастростомия.
В лучевой терапии злокачественных новообразований|новообразования| желудка ограничены возможности. Она применяется в основном с паллиативной целью и только при раке кардиального отдела возможно ее использование|употребление| как компонент комбинированного лечения. При этом облучают желудок и ближайшие лимфатические узлы. Предоперационная лучевая терапия улучшает отдаленные результаты лечения приблизительно|примерно| на 10%.
Вопрос о целесообразности адъювантной химиотерапии после оперативного лечения в настоящее время остается спорным, однако при применении 5-фторурацила|, доксорубицина| и митомицина| достигнут определенный положительный|положительный| эффект. Химиотерапия обычно применяется при запущенных формах|форме| рака желудка. Эффективность ее не высока. В 20-25% больных удается|прибегает| получить временный эффект при назначении таких препаратов, как 5-фторурацил|, Фторафур, митомицин-3|-3--|с|, адриамицин|. Перспективной считается схема препаратов FAM-I |(5-FU|, адриамицин|, митомицин-3|-|с|), FAM-II |(Фторафур, адриамицин|, митомицин-3|-3-------), FAP |(5-FU|, адриамицин|, цисплатин|).
Колоректальный рак.
СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. Возникновение опухоли связывают с влиянием канцерогенных веществ, образующихся в кишечном содержимом из компонентов флоры. В каловых массах содержится огромное количество бактерий. Оно исчисляется миллиардами в 1г вещества. Ферменты, выделяемые микроорганизмами, принимают участие в обмене белков, фосфолипидов, жирных и желчных кислот, билирубина, холестерина и т.д. Под влиянием бактериальной флоры из аминокислот высвобождается аммиак, образуются нитрозамины, летучие фенолы, происходит превращение первичных жирных кислот ( холевой и хенодезоксихолевой) во вторичные ( литохолевую, дезоксихолевую).
Многими тестами доказано канцерогенное, мутагенное и активирующее действие вторичных желчных кислот. В развитии рака ободочной кишки они играют ведущую роль, токсичные метаболиты аминокислот оказывают меньшее влияние.
Превращение первичных желчных кислот во вторичные происходит под действием фермента холаноин-7-дегидроксилазы, продуцируемого некоторыми анаэробными кишечными бактериями. Активность фермента возрастает при повышении концентрации желчных кислот. Концентрация желчных кислот зависит от характера питания: она увеличивается при приеме пищи, богатой белками и особенно жирами. Поэтому в развитых странах с высоким уровнем потребления мяса и животных жиров заболеваемость раком ободочной кишки выше, чем в развивающихся странах.
Противоположное, тормозящее канцерогенез влияние оказывает пища, содержащая большое количество растительной клетчатки и насыщенная витаминами А и С. Растительная клетчатка содержит так называемые пищевые волокна. Этим термином обозначают вещества , устойчивые к метаболическим процессам в организме. К ним относятся целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, продукты из водорослей. Все они являются углеводами. Пищевые волокна увеличивают объем каловых масс. Стимулируют перистальтику и ускоряют транспорт содержимого по кишечнику. Кроме того они связывают соли желчных кислот, уменьшая их концентрацию в каловых массах. Высоким содержанием пищевых волокон характеризуется ржаная мука грубого помола, фасоль, зеленый горошек , пшено, чернослив и некоторые другие растительные продукты.
В развитых странах потребление с пищей грубой клетчатки на протяжении последних десятилетий снижалось. Это привело к росту заболеваемости хроническими колитами, полипами и раком толстой кишки.
Определенное значение в возникновении рака играют генетические факторы. Об этом свидетельствуют случаи рака ободочной кишки среди кровных родственников.
Возникновению рака прямой кишки способствуют те же факторы, что и раку ободочной кишки. Особенности питания объясняют более высокую заболеваемость среди городского населения, также повышенную частоту рака прямой кишки среди групп населения с высоким социально-экономическим уровнем.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Рак толстой кишки в большинстве случаев развивается из полипов.
Классификация полипов по В.Д. Федорову:
1 группа: полипы (одиночные, групповые)
а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы)
б) ювенильные (кистозно-гранулирующие)
в) гиперпластические (милиарные)
г) редкие неэпителиальные полиповидные образования.
2 группа: ворсинчатые опухоли.
3 группа: диффузный полипоз
а) истинный (семейный диффузный полипоз)
б) вторичный псевдополипоз.
Полипы представляют собой разрастания железистого эпителия и подлежащей соединительной ткани в виде мелких сосочков или круглых образований, возвышаюшихся над поверхностью слизистой оболочки. Они возникают в результате продуктивного воспалительного процесса( гиперпластического или регенераторные полипы) или являются доброкачественными новообразованиями ( железистые или аденоматозные полипы). Гиперпластические полипы встречаются значительно чаще аденоматозных, но опасность их малигнизации сомнительна.
Гамартомные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или при непропорциональном развитии какого-либо тканевого элемента. Ювенильные (юношеские) полипы- наиболее характерные представители гамартомных полипов ободочной кишки. В педиатрической практике служат самой частой причиной гастроинтестинального кровотечения и обструкции в результате инвагинации.
Аденоматозные полипы считают предраковыми заболеваниями толстой кишки. Они имеют вид округлых образований, розовато-красного цвета, мягкой консистенции , расположенных на узкой ножке или широком основании с гладкой или бархатистой поверхностью ( ворсинчатая опухоль). Морфологически они представляют собой паллярные или тубулярные разрастания железистой ткани со стромой , отличающейся от стромы исходной слизистой оболочки. Клетки их характеризуются полиморфизмом, дисплазией, повышенной митотической активностью и полной или частичной утратой способности к дифференцировке.
Аденоматозные полипы чаще локализуются в прямой кишке , затем в убывающем порядке следуют сигмовидная, слепая и нисходящая ободочная кишка.
Полипы могут быть одиночными или множественными. Размер их варьирует от нескольких миллиметров до 3-4 см и более. С увеличением размера полипов, их ворсистости и степени дисплазии повышается вероятность злокачественного перерождения. Полипы диаметром менее 1 см оказываются малигнизированными в единичных случаях, тогда как в полипах величиной более 2 см малигнизацию обнаруживают в 40-50%. Ворсинчатые полипы больших размеров озлокачествляются чаще, чем гладкие. Выраженная дисплазия повышает риск малигнизации независимо от размеров полипов. Различают одиночные и множественные полипы и диффузный полипоз. При наличии нескольких полипов(не более 7) в одном анатомическом отделе толстой кишки, в том числе прямой, если исключается семейный и наследственный характер заболевания, правильнее ставить диагноз «групповые полипы».
Одиночные и групповые полипы прямой кишки развиваются, как правило бессимптомно, малигнизтруются гораздо реже, чем полип при диффузном полипозе, и в большинстве случаев обнаруживаются случайно при профилактических осмотрах при ректороманоскопии по поводу других заболеваний. Железистые и железисто-ворсинчатые полипы относятся к факультативному предраку. Частота малигнизации одиночных полипов в зависимости от размеров, наличия ножки, гистологического строения колеб-
лется от 2 до 12-15%.Основное положение в лечении одиночных полипов – необходимость удаления как только они обнаружены.
«Ворсинчатые опухоли» являюются доброкачественными, нос высоким индексом малигнизации (до 90%). Важно отметить, что биопсия при ворсинчатых опухолях не дает исчерпывающей информации и не может являться основанием для выбора метода лечения. В клинической картине характерны поносы с большим количеством слизи, вызывающие электролитный дисбаланс. Многие онкологи считают, что у больных старше 60 лет ворсинчатые опухоли следует лечить так же, как рак. Макроскопически выжеляют две формы ворсинчатых опухолей: узловую и стелющуюся. Окрашены ворсинчатые опухоли в красноватые тона, что обусловлено обилием кровеносных сосудов в ихстроме. Ворсинчатые опухоли легко травмируются и кровоточат, поэтому само по себе кровотечение не является признаком озлокачествления.
Классические симптомы ворсинчатой опухоли:
7. кровотечение при дефекации и вне ее
8. обильное выделение слизи из заднего прохода
9. ложные позывы на низ, боли в животе, поносы.
Лечение ворсинчатых опухолей оперативное.
Облигатным предраком ободочной кишки является диффузный (семейный) полипоз (или семейный аденоматозный полипоз - FAP), при котором почти в 100%(индекс малигнизации) случаев развивается рак (слайд №1).Это аутосомное доминантное заболеваний. Приблизительно 50% детей, родители которых поражены диффузным семейным полипозом , наследуют это заболеваний. У нелеченных больных это заболевание становится фатальным, поскольку после 40 лет у 100% боьлных развивается рак. При FAP-полипозе отмечается также наличие десмоидных опухолей брюшной полости. Описано несколько синдромов при этом заболевании. Синдром Гарднера- разновидность семейного полипоза. Он наследуется по аутосомному доминантному типу. Диффузный полипоз тонкой и толстой кишок сочетается с доброкачественными опухолями костей и мягких тканей, эпидермальными кистами, опухолями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Синдром Турко- редкий вариант семейного полипоза толстой кишки, который сочетается со злокачественными опухолями головного мозга.
У всех больных, облада.щих геном FAP, отмечают развитие в будущем рака толстой кишки, если они оставлены в том же состоянии и не получали лечения. Скрининговое исследование посредством колноскопии следует начинать у больных с 10 лет и продолжать до достижения ими 40 лет. В диагностике синдрома Гарднера оказывает помощь эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта , позволяющая выявить дуоденальные аденоматозные полипы, которые развиваются у больного с 30-летнего возраста. Лечение заключается в полной проктоколэктомии с илеостомией или с созданием кармана лиеанального анастомоза. Сулиндак может вызвать регрессию полипов.
Синдром Пейтца-Егерса- характеризуется многочисленными гамартомными полипами, полностью поражающими желудочно-кишечный тракт с наружными проявлениями типа точечной пигментации кожно-слизистой каймы губ, кожи ладоней и стоп. Риск развития рака желудочно-кишечного тракта составляет 2-13%. Лечение полипоза оперативное. В зависимости от объема поражения производят резекцию кишки или субтотальную колэктомию. В дальнейшем через каждые 6 месяцев производят эндоскопическое обследование с электрокоагуляцией вновь возникших полипов.
Ворсинчатые опухоли, множественные или одиночные полипы, неспецифический язвеннный колит и болезнь Крона считают факультативным предраком ободочной кишки. Полипы подвергаются электрокоагуляции либо резецируют пораженный участок кишки. В последующем производят эндосокпическое исследование через каждые 6 месяцев. Болезнь Крона, язвенный колит подлежат консервативному лечению. Эндоскопическое исследование производят ежегодно. При отсутствии эффекта от лекарственного лечения и прогрессирования дисплазии прибегают к резекции кишки.
.ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА рака ободочной кишки сводится к рациональному питанию с включением продуктов, содержащих достаточное количество пищевых волокон ( не менее 25 г в сутки ), а также овощей и фруктов, богатых витаминами А и С. Ведущие мировые специалисты на основании результатов проведенных исследований (доказательной медицины) определили колоноскопию (визуальное исследование стенок толстой кишки) самым эффективным методом скрининга колоректального рака.
В 90% случаев колоректальный рак диагностируют у людей старше 50-ти лет. Поэтому колоректальный скрининг необходимо проходить ежегодно всем женщинам и мужчинам после 50 лет и после 40 лет для лиц, входящих в группу повышенного риска (имеющих полипы и семейную историю опухоли толстого кишечника).
Доказано, что ежегодная колоноскопия уменьшает риск развития рака толстой и прямой кишки на 74%.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА заключается в диспансеризации и излечении больных диффузным полипозом, раннем выявлении и лечении ворсинчатых опухолей, множественных и одиночных полипов, язвенного колита и болезни Крона, диспансеризации кровных родственников больных раком толстой кишки.
Рак ободочной кишки чаще возникает в местах, в которых длительно задерживаются каловые массы. Опухоль чаще располагается в сигмовидной (30-40%) и слепой ( 20-25%) кишке, другие отделы поражаются реже. В 4-8% случаев встречаются встречаются первично-множественные поражения различных отделов толстой кишки.
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ. По характеру роста различают экзофитные и эндофитные опухоли. Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями над поверхностью непораженной слизистой.
ЭНДОФИТНЫЙ ( ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ) рак растет преимущественно в толще кишечной стенки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает ее циркулярно, вызывая сужение просвета.
При распаде эндофитного рака видна обширная плоская язва, расположенная по окружности кишки со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном ( язвенная или язвенно-инфильтративная форма).
Существует закономерность в характере роста опухоли в разных отделах кишечника. В правой половине ободочной кишки обычно встречаются экзофитные опухоли, в левой 3/4 всех новообразований растут эндофитно.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ. Рак ободочной кишки в 70-75% слу-
чаев имеет сторение аденокарциномы, реже-солидного или слизистого рака. Две последние формы протекают более злокачественно.
90% опухолей прямой кишки по гистологической структуре относятся к аденокарциномам, остальные 10% приходятся на слизистые, солидные, плоскоклеточные, недифференцированные и скиррозные формы.
РОСТ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ. Рак ободочной кишки характеризуется медленным ростом и поздним метастазированием. Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном кишечной стенке направлении. Раковые клетки при экзофитных формах не проникают дальше видимых границ опухоли. При эндофитном росте атипические клетки удается обнаружить на расстоянии 2 или 3 см от края новообразования.
Путем прямого прорастания рак ободочной кишки может распространяться в забрюшинную клетчатку , на брюшную стенку, петли тонкой кишки и другие органы и ткани.
Основным путем метастазирования является лимфогенный. Частота лимфогенного метастазирования зависит от расположения, формы роста и гистологического строения опухоли. Метастазы в лимфатические узлы чаще встречаются при опухолях левой половины ободочной кишки, эндофитном росте, солидном и слизистом раке.
Распространение по венам встречается редко. Оно обусловлено прямым прорастанием опухоли в венозные сосуды. Приводит к отдаленным метастазам в печень.
Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфатические узлы, печень, изредка легкие, надпочечники, брюшина (слайд №2).
Особенности местного распространения рака прямой кишки близки к особенностям всей толстой кишки. Путем прямого прорастания опухоль может распространяться на околопрямокишечную клетчатку и соседние органы (задняя стенка влагалища, предстательная железа,мочевой пузырь, матку, брюшину).
Лимфогенное метастазирование при раке прямой кишки происходит в трех направлениях. С/3 и в/3 дает метастазы по лимфатическим сосудам вдоль верхней прямокишечной артерии( верхние прямокишечные узлы – 1 этап, забрюшинные лимфоузлы – 2 этап). Из н/3 прямой кишки метастазы распространяются в направлении средних прямокишечных артерий к боковым стенкам таза в верхние прямокишечные и подвздошные лимфатические узлы, а также вдоль нижних прямокишечных сосудов в паховые лимфатические узлы (слайд №3).
Отдаленные метастазы при раке ободочной и прямой кишки при операции выявляются у 20-25% больных, чаще при опухолях левой половины кишки. Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфоузлы, печень, реже – легкие, надпочечники, брюшина.
Выделяют четыре СТАДИИ РАКА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ.
I стадия- опухоль, занимающая меньше половины окружности ободочной кишки, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, без метастазов в лимфоузлы.
II стадия - опухоль, занимающая больше половины окружности кишки или прорастающая в мышечный слой , без(IIа) или с одиночными метастазами в лимфатические узлы(IIб).
III стадия - опухоль, занимающая больше половины окружности кишки, прорастающая серозную оболочку, или любая опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы.
IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы и ткани, или опухоль с отдаленными метастазами (слайд № 4).
Классификация TNM.
TNМ клиническая классификация (6-е издание, 2002 год).
102.1. Т– первичная опухоль
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Тis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.
Т1 – опухоль инфильтрирует подслизистую основу.
Т2 – опухоль инфильтрирует мышечную оболочку. 2
Т3 – опухоль инфильтрирует подсерозную основу или параректальную клетчатку.
Т4 – опухоль распространяется на другие органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.
Примечание: опухоль макроскопически прорастающая в другие органы или структуры классифицируются как Т4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как рТ3.
102.2. N – регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной, прямокишечных и внутренней подвздошной артерий.
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.
N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
102.3. М – отдаленные метастазы.
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 – отдаленные метастазы не определяются.
М1 – имеются отдаленные метастазы. (слайд №5)
102.4. рTNM патоморфологическая классификация.
Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.
102.4.1. рN0 Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pN0.
102.5. Резюме.
T1 – подслизистая основа.
T2 – мышечная оболочка.
T3 – субсероза, неперитонизированная околокишечная ткань.
T4 – другие органы и структуры, висцеральная брюшина.
N1 – ≤ 3 регионарные лимфатические узлы.
N2 – >3 регионарные лимфатические узлы.
Группировка по стадиям (таблица).
| Стадия 0 | TIS | N0 | M0 |
| Cтадия I | T1, T2 | N0 | M0 |
| Cтадия IIA | T3 | N0 | M0 |
| Cтадия IIB | T4 | N0 | M0 |
| Cтадия IIIA | Т1, T2 | N1 | M0 |
| Cтадия IIIB | T3, T4 | N1 | M0 |
| Cтадия IIIC | Любая T | N2 | M0 |
| Cтадия IV | Любая T | Любая N | M1 |
Классификация Дьюкса в модификации Эстлера и Коллера (1953г.)
Стадтя А. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки.
Стадия В1 . Опухоль прорастаетмышечную, но не затрагивает серозную оболочку. Регионарные лимфатические узлы не поражены.
Стадия В2 . Опухоль прорастает всю стенку кишки. Регионарные лимфатические узлы не поражены.
Стадия С1 . Поражены регионарные лимфатические узлы.
Стадия С2. Опухоль прорастаетсерозную оболочку. Поражены регионарные лимфатические узлы.
Стадия Д. Отдаленные метастазы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Характерных признаков, на основании которых можно в начальном периоде выявить рак толстой кишки, не существует. Опухоль, возникшая на слизистой оболочке кишки, в первое время не причиняет беспокойства. Жалобы возникают лишь с того времени, когда появляются нарушения деятельности кишечника или общие симптомы заболевания. Поздняя диагностика обычно связана с многообразием клинических проявлений и общностью симптомов с различными заболеваниями органов брюшной полости. Выявление опухоли в запущенном состоянии во многом зависит от недостаточной онкологической настороженности медицинского персонала при осмотре больных, а также от ошибок в методике их обследования.
СМПТОМЫ РАКА ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ. Их 5 основных симптомов : болевые ощущения, анемия, потеря аппетита, общая слабость и наличие прощупываемой опухоли.
1.Боль встречается у 90% больных, является наиболее частым и ранним симптомом. Она ощущается в правой половине живота или не имеет четкой локализации. Характер и инте<