Отдаленные результаты лечения полипов желудка

Основным критерием правильности хирурги­ческой тактики в лечении полипов несомненно являются отдаленные результаты. До настоящего времени нет больших статистик по этому вопросу, выводы многих ав­торов, которые изучали отдаленные результаты в разные сроки при применении различной лечебной тактики, про­тиворечивые. В табл. 3 приведены некоторые конкретные данные, касающиеся анализа более 1600 наблюдений разных авторов, в том числе свыше 1000 резекций же­лудка. Как видно из табл. 3, из 1101 больного после резекции желудка по поводу полипов рецидивы полипов возникли у 28 больных (2,5%), а рак культи желудка у 95 (8,6%) в сроки от 1 года до 10—13 лет после операции. Многие авторы причиной рецидивов полипов в куль­те желудка считают оставление их при резекции или дальнейшее течение процесса с образованием новых Полипов и рака культи на фоне изменений слизистой обо­лочки.

И. Б. Розанов и В. Л. Маневич (1961) отметили на своем материале 9,2% рецидивов полипов и рака культи после резекции желудка. Авторы рекомендовали еще бо­лее высокую резекцию для профилактики рецидивов по­липов и рака. П. Г. Харченко (1959) при оценке отдаленных резуль­татов в сроки от 3 до 12 лет, изученных у 46 больных пос­ле резекции желудка,

хорошие результаты отметила только у 18 (39,1%). У 10,9% больных выявлены рециди­вы полипов с нарастанием всех ранее имевшихся жалоб и у 26,1% обнаружен рак в культе желудка.

К. А. Файнберг (1965) на основании изучения 118 опе­рированных больных, прослеженных в сроки до 7 лет после операции, отмечал, что после полипэктомии и ре­зекции '/а желудка рецидивов не было ни в одном случае. Однако с увеличением объема резекции, по его данным, увеличивается количество рецидивов. Так, при резекции ^з желудка (41 больной) отмечено 4 рецидива (9,7%), а при субтотальной резекции (18 больных) рецидивы бы­ли у 10 больных (55,5%). Это, по-видимому, объясняется более обширным поражением желудка полипами, что потребовало и более высокой резекции.

По наблюдениям И. С. Шепелевой (1956), в сроки от 1 года до 15 лет, из 42 больных с резекцией желудка бла­гоприятные результаты отмечены у 35 (83,3%). У 7 боль­ных (16,6%) наблюдались рецидивы полипов или разви­лась раковая опухоль в культе желудка. У всех больных с резецированными желудками в сроки наблюдения от 6 мес до 6,5 лет нарушенная кислотообразующая функ­ция желудка не восстанавливалась.

Автор отмечал, что динамическое наблюдение при по­липах желудка оказывается нередко несостоятельным, ввиду того что определить переход полипов в рак клини­чески и рентгенологически почти невозможно. В. Н. Сагайдак (1961) представил анализ отдаленных результатов после оперативных вмешательств по поводу полипов, произведенных в Научно-исследовательском он­кологическом институте имени П. А. Герцена Министер­ства здравоохранения РСФСР с 1933 по 1957 г. За указанный период был оперирован 201 больной (резекция желудка—174 больных, иссечение полипа— 24, тотальная гастрэктомия — 3). Из числа перенесших резекцию желудка по поводу доброкачественных полипов 3 года живут 93%, а по поводу малигнизированных—84% больных. Умерли в разные сроки после резекции желудка по поводу полипов 28 больных (16%), из них от рака куль­ти— 16 (9,2%), в том числе у 8 была резекция желудка по поводу малигнизированных полипов и у 8 — по поводу доброкачественных полипов. Из 24 больных с иссечением полипа у 3 были малигнизированные полипы, из них 2 умерли через 3 года после операции от рака желудка, третьему больному через 2 года по поводу рецидива по­липа произведена резекция желудка. У 20 больных были иссечены доброкачественные полипы, из них умерли пос­ле иссечения полипов трое больных, один из которых от рака желудка. На основании полученных результатов В. Н. Сагайдак сделал вывод, что при доброкачественных полипах все методы хороши: и резекция желудка, и иссечение полипа; при малигнизированных полипах—эффективна только резекция желудка.

Дифференцированный подход при определении по­казаний к объему оперативного вмешательства дик­туется наличием различных гистологических форм по­липов.

Многие авторы считают, что при аденомах показана резекция желудка, а при одиночных доброкачественных железисто-фиброзных полипах, гиперплазии слизистой оболочки и тем более при фибромах, липомах и других нежелезистых полипах можно ограничиться иссечением последних. При этом каждое оперативное вмешательство по поводу одиночного полипа следует начинать с иссече­ния его с последующим тщательным гистологическим исследованием, с тем чтобы при наличии доброкачествен­ных и нежелезистых форм полипов избежать излишнего расширения оперативного вмешательства. И. Б. Розанов (1960) изучал отдаленные результаты Лечения 150 больных в сроки от 1 года до 10 лет, из них 45 не были оперированы. Из числа неоперированных по­лучены сведения о 29 больных, из них 6 были оперированы в более поздние сроки, у 2 оказался рак желудка. Ос­тальные больные продолжали предъявлять прежние жалобы.

Иссечены солитарные полипы у 18 больных. В 5 слу­чаях полипы, казавшиеся доброкачественными, при мик­роскопическом исследовании оказались малигнизированными. Двое из этих больных умерли через 1 и 2 года от рака желудка, и еще два оперированы по поводу рака желудка. При изучении отдаленных результатов после резекции желудка оказалось, что при доброкачественных полипах возникновение рака культи желудка в отдаленных на­блюдениях встречается почти в 3 раза реже, чем при малигнизированных полипах.

А. П. Мирзаев (1960) изучил отдаленные результаты у 49 больных, перенесших резекцию желудка без предва­рительной гастротомии и в большинстве случаев без спе­циального осмотра слизистой оболочки всего желудка. Оказалось, что от рака культи желудка умерли 3 боль­ных в сроки от 2 до 8 лет после операции. При обследова­нии другой группы больных (24), также после резекции желудка, но с предварительной ревизией слизистой обо­лочки культи его, летальных исходов от рака культи или рецидивов в культе желудка не было.

При наблюдении за 20 больными после иссечения оди­ночного полипа в сроки от 1 года до 7 лет ни рецидива полипа, ни ракового превращения рубца на месте иссе­чения полипа также не было выявлено ни у одного боль­ного. Автор пришел к выводу, что, по-видимому, рецидивы полипов после иссечения их или же развитие рака в руб­це на месте иссеченного полипа наступают вследствие не­правильной тактики хирурга, неполноценного обследо­вания слизистой оболочки всего желудка, а также при невыполнении срочной биопсии полипа.

Большое практическое значение имеет вопрос о при­чинах рецидивов полипов после резекции желудка. Поли-. пы в культе желудка могут быть обусловлены как остав­лением их при резекции желудка, так и развитием нового полипа в культе желудка. Рецидивы полипов или развитие нового полипа в культе желудка есть дальнейшая стадия течения папилломатозного или полипозного гастрита (А. В. Мельни­ков, 1954).

По данным И. Б. Розанова (1960), при изучении от­даленных результатов резекции желудка у 102 больных, клиническое выздоровление было отмечено у 44,5%, а по данным В. А. Канделис (1964), хорошие результаты от­мечены только у 31,9% оперированных больных, еще ме­нее утешительные результаты сообщили 3. С. Берестец-кая (1960) и А. К. Лукиных (1962), которые наблюдали хорошие результаты после резекции желудка соответст­венно у 10,8% и 17,1% оперированных больных. По данным Р. К. Харитонова (1964), после резекции желудка в значительном проценте случаев (72,4%), да­же при отсутствии указаний на рецидив полипа, больные не могут считать себя здоровыми в связи с различными проявлениями демпинг-синдрома. Большие возможности в лечении и наблюдении за больными после полипэктомии и резекции желудка по­явились с внедрением в практику гастрофиброскопов. Л. В. Авдей с соавт. (1975) изучили отдаленные резуль­таты иссечения полипов желудка с помощью гастрофиб-роскопа у 250 больных в сроки до 5 лет. Рецидивы поли­пов в, разные сроки были выявлены у 6 больных (2,4%), из них у 4 рецидив полипов возник не на месте удаления, а в других участках желудка.

Основываясь на пятилетнем опыте удаления полипов желудка через гастрофиброскоп, авторы пришли к выво­ду, что для лечения мелких полипов не обязательно при­бегать к различным видам резекции желудка. С внедрением в практику гастрофиброскопов появи­лась возможность решать эту актуальную проблему хи­рургии и онкологии более щадящим способом. Удаление мелких полипов желудка через гастрофиброскоп с обяза­тельной срочной биопсией, исключающей малигнизаицю, является вполне обоснованным вмешательством, как и широкое иссечение или электроэксцизия одиночного не-малигнизированного полипа.

С. Л. Рудова (1973) при сравнении отдаленных ре­зультатов полипэктомии, выполненной разными метода­ми у 105 больных, установила, что существенных разли­чий между методами электрохирургической и ножевой эксцизии полипа с окружающей слизистой оболочкой нет. Также не было выявлено различий между методами уда­ления полипа в пределах только слизистой оболочки и удаления со всеми слоями желудочной стенки по типу «микрорезекции».

Huppeler с соавт. (1960) из клиники Mayo на основа­нии анализа результатов лечения 206 больных с полипа­ми желудка, из которых у 99 произведена полипэктомия и у 94—резекция желудка, пришли к выводу, что раз­ницы между длительностью жизни больных с доброкаче­ственными полипами после удаления полипа и после резекции желудка не отмечается. Следовательно, крите­рием выбора метода и объема операции должна служить гистологическая форма полипа, наличие или отсутствие в нем малигнизации, с учетом общего состояния и возра­ста больного.

2. ПОЛИПЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Общие вопросы Статистические данные

В большинстве работ, посвященных хирур­гической патологии толстой кишки и, в частности, поли­позу, отдельно выделяют толстую и прямую кишку (В. Л. Ривкин с соавт. — «Полипы и диффузный полипоз прямой и толстой кишок», 1969; А. Н. Рыжих—«Атлас операций на прямой и толстой кишках», 1969, и др.). Между тем анатомически термин «толстая кишка» вклю­чает в себя прямую кишку и ободочную, поэтому в нашей работе при описании полипоза толстой кишки мы выде­лили два раздела: полипы ободочной кишки и полипы прямой кишки. Необходимость такого разделения вызва­на не только анатомическими но и функциональными особенностями этих отделов желудочно-кишечного трак­та, а также клиникой заболевания и различием оператив­ных вмешательств.

Наиболее полное определение полипа толстой кишки дал С. А. Холдин (1955): истинный полип—это опухолевидное образование, возвышающееся над уровнем слизи­стой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или вет­вистого разрастания, сидящего либо на ножке, либо на широком основании. Основу полипа составляют разра­стания железистого эпителия в виде многочисленных же­лезистых трубок или в виде разветвленных ворсинок, покрытых высоким цилиндрическим эпителием. Опорную ткань представляет соединительнотканная основа, содер­жащая мышечные волокна.

Первый случай полипоза толстой кишки, образовав­шегося на почве язвенного колита описал в 1721 г. Menzel, а истинный полипоз желудочно-кишечного трак­та—Cruvelier в 1821 г. К. Славянский (1868) при вскры­тии трупа 26-летнего мужчины, страдавшего в течение 3 лет поносами и умершего от уремии, обнаружил в тон­ком кишечнике множество плотных возвышений неболь­шого размера, которые он назвал железисто-слизистыми полипами.

О больном, умершем от сильного поноса, при вскры­тии которого было обнаружено множество отдельных опу­холей в толстом кишечнике, которые были расценены как полипы, сообщил К. Н. Виноградов в 1871 г. Н. В. Склифосовский (1881) опубликовал наблюдение под названием «Polyadenoma tractus intestinalis», в кото­ром он сообщил о больном 52 лет, страдавшем в течение

7 лет поносами, приведшими к сильному истощению. По­липы располагались по всему толстому кишечнику. Исхо­дя из воспалительной теории, он считал целесообразным наложение противоестественного заднего прохода для уменьшения раздражения пораженной части кишеч­ника. В 1896 г. Н. В. Петров обнаружил у больного, который погиб после операции — резекции части подвздошной кишки по поводу инвагинации,—множество полипов по всему желудочно-кишечному тракту, некоторые из кото­рых были злокачественно перерождены. В слизистой обо­лочке кишки были обнаружены явления хронического воспаления. Исходя из этого, автор сделал вывод, что длительно существовавшее воспаление в слизистой обо­лочке желудочно-кишечного тракта привело к разраста­нию ее и образованию полипов.

Заболевание развивается большей частью в молодом возрасте, иногда—в детском, реже—в зрелом. О на­следственности этого заболевания высказывались многие авторы.

В 1913 г. П. П. Ситковский описал случай полипа чер­веобразного отростка, причиной образования которого он считал хроническое воспаление. В. Либенский (1913) сообщил об одиночных аденоматозных полипах и возможности их озлокачествления. 8 последующие годы были сообщения о единичных слу­чаях обнаружения одиночных полипов (И. В Кудряв­цев—3 случая, Н. Н. Кукин—4 случая и др.). По данным Stevenson, Wilson (1954), 12—14% лиц старше 40 лет имеют полипы толстой кишки. Аналогич­ные сведения привел В. Л. Ривкин (1969): среди 5750 больных, поступивших в стационар с раГзными забо­леваниями прямой и ободочной кишок, больные с одиноч­ными и множественными полипами составили 12,1%, или 78% всего числа больных с доброкачественными опухо­лями прямой и сигмовидной кишок. У 2,2% больных были обнаружены бессимптомные полипы. Данные разных авторов о частоте обнаружения поли­пов у обследованных больных привела Т. Н. Мищенко (1974) (табл. 4).

Arminski, McLean (1964) обследовали 3609 здоровых лиц и выявили, что у детей полипы встречаются в 28% случаев, у юношей—в 30%, у лиц в возрасте до 70 лет— в 12,8% случаев.

В результате проведения массовых профилактических ректороманоскопий у 2779 лиц Ю. М. Милитарев, В. Н. Анненков, В. Я. Бабкин с соавт. (1970) выявили в 2,5% случаев предраковые поражения прямой и сигмо­видной кишок.

По данным Онкологического научного центра АМН СССР (Л. П. Симбирцева, 1964), полипы распределяют­ся по различным отделам толстой кишки со следующей частотой: слепая и восходящая часть толстой кишки— 13%; печеночная кривизна, поперечная ободочная часть и селезеночная кривизна — 13,5%; нисходящая, сигмовидная часть толстой кишки и прямая кишка —73,5%.

Таким образом, полипы чаще локализуются в левой половине толстой кишки (73,5%), преимущественно в прямой кишке. Heltborn (1952) и другие отмечали, что

полипы равномерно распределяются по всем отделам толстой кишки, однако это не подтверждается данными большинства авторов и нашими наблюдениями.

Относительно частоты заболевания среди мужчин и женщин в литературе имеются различные сведения. Большинство авторов отмечают преобладание полипов толстой кишки у мужчин. Так, по данным Е. В. Литвино­вой (1956), из 216 больных мужчин было в 2 раза боль­ше, по наблюдениям Л. Н. Иншакова (1970), из 533 боль­ных мужчин было 52,4, а женщин—47,6%. Bochus с соавт. (1961) привели соотношение мужчин и женщин при полипах толстой кишки как 3:2, Rider (1959) —4:2, Swinton (1963) — 1:1. По данным В. Л. Ривкина и соавт. (1969), наоборот, отмечено преобладание женщин: из числа больных (696) женщин было 52,7%, а мужчин— 47,3%. Более половины больных (56,1%) были в возра­сте от 41 года до 60 лет, 22,8% —от 31 года до 40 лет, 9,7% —от 14 до 30 лет. За последние 20 лет (1956—1976) нами были опери­рованы 512 больных по поводу полипов прямой и ободоч­ной кишок, из них у 81,45% полипы локализовались в прямой кишке, в том числе у 15,7%—в анальном отделе и у 84,3%—в ампулярном. У 11,13% больных полипы локализовались в левой половине ободочной кишки, пре­имущественно в сигмовидной — в дистальном ее отделе, у 4,1% больных—в правой половине ободочной кишки и в 3,32% случаев был диффузный полипоз. Женщин было 55,7%, мужчин—44,3%. Более половины больных (51,6%) были в возрасте от 30 до 50 лет, от 51 года до 60 лет—28,4% и реже в возрасте от 16 до 18 лет— 1,6%.