ЛЕКЦИЯ: Опухоли желудочно-кишечного тракта: клиника, диагностика, лечение.

ЛЕКЦИЯ: Опухоли желудочно-кишечного тракта: клиника, диагностика, лечение.

Лекция обсуждена на методическом совещании кафедры

«___»_________2016 г.

Протокол №_________

Заведующий кафедрой

__________ проф|. Четвериков С.Г.

Переутверждено: «___»_________201___г.

Протокол №_________

Заведующий кафедрой

______________________________________

Переутверждено: «___»_________201___г.

Протокол №_________

Заведующий кафедрой

______________________________________

Одесса 2016 г.

Тема лекции: Опухоли желудочно-кишечного тракта: клиника, диагностика, лечение.

1. Актуальность темы:

Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей 95% составляют карциномы. Рак желудка по статистике 2011года занимает 2 место. Частота. Ранее карциному желудка считали наиболее частой формой злокачественных болезней желудка, в настоящее время в США заболеваемость снизилась. Однако заболеваемость остаётся высокой в Восточной Европе, где отмечают обратную зависимость от частоты карциномы кишечника. У мужчин карциному желудка выявляют в 2 раза чаще, обычно в возрасте 50-75 лет.

Невзирая на|несмотря на| то, что за последние 20 лет наблюдается определенная тенденция к|до| уменьшению|сбавке| заболеваемости на РЖ, общее число больных и смертность от этого заболевания остаются высокими, а возможность раннего выявления|обнаружения| опухоли не реализована полностью. Поэтому проблема совершенствования методов диагностики и лечения этой болезни остается актуальной.

В последнее десятилетие в странах Европы и северной Америки на первое место среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта вышел именно колоректальный рак, который составляет более половины всех случаев рака желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В связи со старением населения планеты ожидается ухудшение ситуации в будущем. В Европе удельный вес рака толстой и прямой кишки среди опухолей ЖКТ сейчас составляет 52,6%, в год фиксируется около 300 тыс. новых случаев. По подсчетам ученых в течение жизни более чем у 5% населения развивается колоректальный рак.

Украина относится к странам со средним уровнем распространенности колоректального рака, который составляет 36,5 новых случаев в год на 100 тыс. населения. Как и в Европе в целом, в Украине колоректальный рак является наиболее частой опухолью ЖКТ, второй по частоте злокачественной опухолью среди мужчин (после бронхолегочного рака) и третьей по частоте среди женщин (после бронхолегочного рака и рака молочных желез). В 2015году в Украине было зафиксировано 17400 новых случаев КРР.

2. Целые лекции:

Учебная цель:

а). Ознакомить студентов с разными|различными| доброкачественными и злокачественными опухолями желудка(I), ободочной и прямой кишки (I).

б|б|). Ознакомить студентов с предраковыми| заболеваниями желудка (I) . ободочной и прямой кишки (I).

в). Дать основные сведения о диагностике и лечении рака желудка, коло-ректальной зоны при типичном|типовом| и атипичном его ходе (II).

г). На основании изученного|выученного| лекционного материала уметь провести дифференциальную диагностику опухолевых и предопухолевых заболеваний желудка , ободочной и прямой кишки(III).

д). Уметь определять лечебную тактику при разных|различных| стадиях рака желудка, толстой и прямой кишки (III).

Воспитательная цель:

а).Воспитать у студента онкологическую настороженность на основании знаний предраковых| заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

б|б|). Воспитать у студента чувство ответственности за судьбу|долю,участь| больного в связи с решающим фактором времени в лечении онкологических больных.

в). Подчеркнуть принципы деонтологии| и врачебной|лекарственной| этики при обследовании и лечении больных опухолями желудочно-кишечного тракта.

План и организационная структура лекции.

№з/п	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях абстракции	Тип лекции, методы и пути активизации студентов, оснастки	Распределение|деление| времени
	Подготовительный этап Постановка учебных целей Обеспечение позитивной|положительной| мотивации Основной этап Изложение лекционного материала, план: 1. Доброкачественные эпителиальные и неэпителиальные опухоли желудка. 2. Злокачественные неэпителиальные опухоли желудка 3. Предраковые заболевания желудка. 4.Патологоанатомическая характеристика рака желудка. 5. Стадии рака желудка   6. Клинические проявления рака желудка   7. Диагностика рака желудка.   8. Лечение рака желудка. 9. Отдалены результаты лечения   10. Способствующие факторы, предраковые заболевания толстой и прямой кишки. Первичная и вторичная профилактика. 11.Патологоанатомическая характеристика. Стадии колоректального рака.   12.Клинические проявления.   13.Диагностика рака толстой и прямой кишки .   14.Лечение рака толстой и прямой кишки . Заключительный этап Резюме лекции, общие выводы.   Ответы на возможные вопросы.   Задание|задача| для самоподготовки студентов.	а=I|     а=I|     а=I|     а=II| |   а=II|     а=III|   а=III|     а=II а=II   а=I|     |     а=I|     |   а=II|   а=III|   а=II|   |	Оснастка: слайдопроектор|, слайды, негатоскоп, рентгенограммы|рентгенограмма|     Тематическая лекция. Методы активизации: Слайды, тематические больные, рентгенограммы|рентгенограмма|, разбор ситуационных задач.     Список литературы, вопросы. Задание|задача|.	5 мин|     5 мин   5 мин   5 мин   5 мин   5 мин   10 мин   5 мин   | 10 мин | 5 мин|   5 мин   5мин     5мин     5мин     5мин     5мин

4. Текст лекции:

Рак желудка. Приблизительно|примерно| 90-95% всех злокачественных опухолей желудка составляют|сдают,складывают| карциномы, около|возле| 5% - лимфосаркомы, 1-2% приходится|доказывается| на частицу|долю,часть| плоскоклеточного рака, карциноидных| опухолей и лейомиосаркому. Однако, кроме злокачественных, существует целый ряд опухолей доброкачественного происхождения.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА.

В желудке встречаются эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли.

Эпителиальные доброкачественные опухоли(полипы и полипоз) - Полипы желудка составляют 5-10% всех опухолей желудка, чаще встречаются у людей старше 40 лет. Многочисленные|несчетные| наблюдения показывают возможность перехода|перехождению| полипов в рак, этот показатель колеблется в широких пределах|границе,черте| (2,8%-| 60%).

Патологическая анатомия полипов: Различают полипы, которые возникают в слизистой оболочке на почве|грунте,земле| регенераторных|регенератор| нарушений (запальчиво реактивные гиперплазии) и полипы опухолевой природы (фибраденомы|). В зависимости от содержания в массе полипа желез, кровеносных сосудов и грануляционной ткани различают соответственно железистые, ангиоматозные| и грануляционные полипы. Чаще полипы желудка локализуются в антральном| отделе желудка (80%), но могут развиваться и в других отделах.

Основной классификацией полипов является распределение|деление| на доброкачественные и злокачественные.

Н.А. Краевский разделял полипы полых органов на безусловно доброкачественные, относительно доброкачественные и безусловно злокачественные.

Клиника: Возможно существование полипов без клинических симптомов|симптома|. Болевой синдром при полипах желудка обычно связан|повязал| с явлениями гастрита, на фоне|на фоне| которого|какого| обнаружены|выявляет,проявляет| полипы. Чаще боли локализуются в эпигастральной области. Если полип закрывает выход из|с| желудка, то у больного может появляться рвота|рвота|. В случае длинной ножки, полип может выпадать в двенадцатиперстную кишку и ущемляться в пилорусе|. При этом отмечаются приступы резких схваткообразных болей в эпигастрии с иррадиацией по всему животу. При покрытии язвами полипа возможно желудочное кровотечение, чаще незначительной интенсивности.

Малигнизация полипа развивается незаметно: отмечается потеря аппетита, общая слабость, исхудание, то есть развиваются признаки, характерные для рака желудка.

Диагностика: Диагностика полипов желудка осуществляется на основе комплекса мероприятий, который|какой| включает сбор жалоб, анамнеза, физикальное| обследование, лабораторные методы (исследование кала на скрытую кровь, определение опухолевых маркеров - РЕА), инструментальные методы диагностики (рентгенография желудка, фиброгастроскопия с биопсией).

Лечение: С развитием эндоскопической техники, заболевания желудка стали визуальными. Фиброгастроскопия позволяет обнаружить|выявлять,проявлять|, оценить|оценивать| размеры, локализацию полипа и выбрать|избрать| правильную тактику лечения. При выявлении|обнаружении| одиночных полипов диаметром| до 1,5-2 см выполняется|исполняет| эндоскопическая полипэктомия. При полипе большего размера или множественных полипах больной подлежит оперативному лечению. Операцией выбора является субтотальная резекция желудка.

Колоректальный рак.

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. Возникновение опухоли связывают с влиянием канцерогенных веществ, образующихся в кишечном содержимом из компонентов флоры. В каловых массах содержится огромное количество бактерий. Оно исчисляется миллиардами в 1г вещества. Ферменты, выделяемые микроорганизмами, принимают участие в обмене белков, фосфолипидов, жирных и желчных кислот, билирубина, холестерина и т.д. Под влиянием бактериальной флоры из аминокислот высвобождается аммиак, образуются нитрозамины, летучие фенолы, происходит превращение первичных жирных кислот ( холевой и хенодезоксихолевой) во вторичные ( литохолевую, дезоксихолевую).

Многими тестами доказано канцерогенное, мутагенное и активирующее действие вторичных желчных кислот. В развитии рака ободочной кишки они играют ведущую роль, токсичные метаболиты аминокислот оказывают меньшее влияние.

Превращение первичных желчных кислот во вторичные происходит под действием фермента холаноин-7-дегидроксилазы, продуцируемого некоторыми анаэробными кишечными бактериями. Активность фермента возрастает при повышении концентрации желчных кислот. Концентрация желчных кислот зависит от характера питания: она увеличивается при приеме пищи, богатой белками и особенно жирами. Поэтому в развитых странах с высоким уровнем потребления мяса и животных жиров заболеваемость раком ободочной кишки выше, чем в развивающихся странах.

Противоположное, тормозящее канцерогенез влияние оказывает пища, содержащая большое количество растительной клетчатки и насыщенная витаминами А и С. Растительная клетчатка содержит так называемые пищевые волокна. Этим термином обозначают вещества , устойчивые к метаболическим процессам в организме. К ним относятся целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, продукты из водорослей. Все они являются углеводами. Пищевые волокна увеличивают объем каловых масс. Стимулируют перистальтику и ускоряют транспорт содержимого по кишечнику. Кроме того они связывают соли желчных кислот, уменьшая их концентрацию в каловых массах. Высоким содержанием пищевых волокон характеризуется ржаная мука грубого помола, фасоль, зеленый горошек , пшено, чернослив и некоторые другие растительные продукты.

В развитых странах потребление с пищей грубой клетчатки на протяжении последних десятилетий снижалось. Это привело к росту заболеваемости хроническими колитами, полипами и раком толстой кишки.

Определенное значение в возникновении рака играют генетические факторы. Об этом свидетельствуют случаи рака ободочной кишки среди кровных родственников.

Возникновению рака прямой кишки способствуют те же факторы, что и раку ободочной кишки. Особенности питания объясняют более высокую заболеваемость среди городского населения, также повышенную частоту рака прямой кишки среди групп населения с высоким социально-экономическим уровнем.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Рак толстой кишки в большинстве случаев развивается из полипов.

Классификация полипов по В.Д. Федорову:

1 группа: полипы (одиночные, групповые)

а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы)

б) ювенильные (кистозно-гранулирующие)

в) гиперпластические (милиарные)

г) редкие неэпителиальные полиповидные образования.

2 группа: ворсинчатые опухоли.

3 группа: диффузный полипоз

а) истинный (семейный диффузный полипоз)

б) вторичный псевдополипоз.

Полипы представляют собой разрастания железистого эпителия и подлежащей соединительной ткани в виде мелких сосочков или круглых образований, возвышаюшихся над поверхностью слизистой оболочки. Они возникают в результате продуктивного воспалительного процесса( гиперпластического или регенераторные полипы) или являются доброкачественными новообразованиями ( железистые или аденоматозные полипы). Гиперпластические полипы встречаются значительно чаще аденоматозных, но опасность их малигнизации сомнительна.

Гамартомные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или при непропорциональном развитии какого-либо тканевого элемента. Ювенильные (юношеские) полипы- наиболее характерные представители гамартомных полипов ободочной кишки. В педиатрической практике служат самой частой причиной гастроинтестинального кровотечения и обструкции в результате инвагинации.

Аденоматозные полипы считают предраковыми заболеваниями толстой кишки. Они имеют вид округлых образований, розовато-красного цвета, мягкой консистенции , расположенных на узкой ножке или широком основании с гладкой или бархатистой поверхностью ( ворсинчатая опухоль). Морфологически они представляют собой паллярные или тубулярные разрастания железистой ткани со стромой , отличающейся от стромы исходной слизистой оболочки. Клетки их характеризуются полиморфизмом, дисплазией, повышенной митотической активностью и полной или частичной утратой способности к дифференцировке.

Аденоматозные полипы чаще локализуются в прямой кишке , затем в убывающем порядке следуют сигмовидная, слепая и нисходящая ободочная кишка.

Полипы могут быть одиночными или множественными. Размер их варьирует от нескольких миллиметров до 3-4 см и более. С увеличением размера полипов, их ворсистости и степени дисплазии повышается вероятность злокачественного перерождения. Полипы диаметром менее 1 см оказываются малигнизированными в единичных случаях, тогда как в полипах величиной более 2 см малигнизацию обнаруживают в 40-50%. Ворсинчатые полипы больших размеров озлокачествляются чаще, чем гладкие. Выраженная дисплазия повышает риск малигнизации независимо от размеров полипов. Различают одиночные и множественные полипы и диффузный полипоз. При наличии нескольких полипов(не более 7) в одном анатомическом отделе толстой кишки, в том числе прямой, если исключается семейный и наследственный характер заболевания, правильнее ставить диагноз «групповые полипы».

Одиночные и групповые полипы прямой кишки развиваются, как правило бессимптомно, малигнизтруются гораздо реже, чем полип при диффузном полипозе, и в большинстве случаев обнаруживаются случайно при профилактических осмотрах при ректороманоскопии по поводу других заболеваний. Железистые и железисто-ворсинчатые полипы относятся к факультативному предраку. Частота малигнизации одиночных полипов в зависимости от размеров, наличия ножки, гистологического строения колеб-

лется от 2 до 12-15%.Основное положение в лечении одиночных полипов – необходимость удаления как только они обнаружены.

«Ворсинчатые опухоли» являюются доброкачественными, нос высоким индексом малигнизации (до 90%). Важно отметить, что биопсия при ворсинчатых опухолях не дает исчерпывающей информации и не может являться основанием для выбора метода лечения. В клинической картине характерны поносы с большим количеством слизи, вызывающие электролитный дисбаланс. Многие онкологи считают, что у больных старше 60 лет ворсинчатые опухоли следует лечить так же, как рак. Макроскопически выжеляют две формы ворсинчатых опухолей: узловую и стелющуюся. Окрашены ворсинчатые опухоли в красноватые тона, что обусловлено обилием кровеносных сосудов в ихстроме. Ворсинчатые опухоли легко травмируются и кровоточат, поэтому само по себе кровотечение не является признаком озлокачествления.

Классические симптомы ворсинчатой опухоли:

7. кровотечение при дефекации и вне ее

8. обильное выделение слизи из заднего прохода

9. ложные позывы на низ, боли в животе, поносы.

Лечение ворсинчатых опухолей оперативное.

Облигатным предраком ободочной кишки является диффузный (семейный) полипоз (или семейный аденоматозный полипоз - FAP), при котором почти в 100%(индекс малигнизации) случаев развивается рак (слайд №1).Это аутосомное доминантное заболеваний. Приблизительно 50% детей, родители которых поражены диффузным семейным полипозом , наследуют это заболеваний. У нелеченных больных это заболевание становится фатальным, поскольку после 40 лет у 100% боьлных развивается рак. При FAP-полипозе отмечается также наличие десмоидных опухолей брюшной полости. Описано несколько синдромов при этом заболевании. Синдром Гарднера- разновидность семейного полипоза. Он наследуется по аутосомному доминантному типу. Диффузный полипоз тонкой и толстой кишок сочетается с доброкачественными опухолями костей и мягких тканей, эпидермальными кистами, опухолями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Синдром Турко- редкий вариант семейного полипоза толстой кишки, который сочетается со злокачественными опухолями головного мозга.

У всех больных, облада.щих геном FAP, отмечают развитие в будущем рака толстой кишки, если они оставлены в том же состоянии и не получали лечения. Скрининговое исследование посредством колноскопии следует начинать у больных с 10 лет и продолжать до достижения ими 40 лет. В диагностике синдрома Гарднера оказывает помощь эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта , позволяющая выявить дуоденальные аденоматозные полипы, которые развиваются у больного с 30-летнего возраста. Лечение заключается в полной проктоколэктомии с илеостомией или с созданием кармана лиеанального анастомоза. Сулиндак может вызвать регрессию полипов.

Синдром Пейтца-Егерса- характеризуется многочисленными гамартомными полипами, полностью поражающими желудочно-кишечный тракт с наружными проявлениями типа точечной пигментации кожно-слизистой каймы губ, кожи ладоней и стоп. Риск развития рака желудочно-кишечного тракта составляет 2-13%. Лечение полипоза оперативное. В зависимости от объема поражения производят резекцию кишки или субтотальную колэктомию. В дальнейшем через каждые 6 месяцев производят эндоскопическое обследование с электрокоагуляцией вновь возникших полипов.

Ворсинчатые опухоли, множественные или одиночные полипы, неспецифический язвеннный колит и болезнь Крона считают факультативным предраком ободочной кишки. Полипы подвергаются электрокоагуляции либо резецируют пораженный участок кишки. В последующем производят эндосокпическое исследование через каждые 6 месяцев. Болезнь Крона, язвенный колит подлежат консервативному лечению. Эндоскопическое исследование производят ежегодно. При отсутствии эффекта от лекарственного лечения и прогрессирования дисплазии прибегают к резекции кишки.

.ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА рака ободочной кишки сводится к рациональному питанию с включением продуктов, содержащих достаточное количество пищевых волокон ( не менее 25 г в сутки ), а также овощей и фруктов, богатых витаминами А и С. Ведущие мировые специалисты на основании результатов проведенных исследований (доказательной медицины) определили колоноскопию (визуальное исследование стенок толстой кишки) самым эффективным методом скрининга колоректального рака.

В 90% случаев колоректальный рак диагностируют у людей старше 50-ти лет. Поэтому колоректальный скрининг необходимо проходить ежегодно всем женщинам и мужчинам после 50 лет и после 40 лет для лиц, входящих в группу повышенного риска (имеющих полипы и семейную историю опухоли толстого кишечника).

Доказано, что ежегодная колоноскопия уменьшает риск развития рака толстой и прямой кишки на 74%.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА заключается в диспансеризации и излечении больных диффузным полипозом, раннем выявлении и лечении ворсинчатых опухолей, множественных и одиночных полипов, язвенного колита и болезни Крона, диспансеризации кровных родственников больных раком толстой кишки.

Рак ободочной кишки чаще возникает в местах, в которых длительно задерживаются каловые массы. Опухоль чаще располагается в сигмовидной (30-40%) и слепой ( 20-25%) кишке, другие отделы поражаются реже. В 4-8% случаев встречаются встречаются первично-множественные поражения различных отделов толстой кишки.

МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ. По характеру роста различают экзофитные и эндофитные опухоли. Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями над поверхностью непораженной слизистой.

ЭНДОФИТНЫЙ ( ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ) рак растет преимущественно в толще кишечной стенки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает ее циркулярно, вызывая сужение просвета.

При распаде эндофитного рака видна обширная плоская язва, расположенная по окружности кишки со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном ( язвенная или язвенно-инфильтративная форма).

Существует закономерность в характере роста опухоли в разных отделах кишечника. В правой половине ободочной кишки обычно встречаются экзофитные опухоли, в левой 3/4 всех новообразований растут эндофитно.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ. Рак ободочной кишки в 70-75% слу-

чаев имеет сторение аденокарциномы, реже-солидного или слизистого рака. Две последние формы протекают более злокачественно.

90% опухолей прямой кишки по гистологической структуре относятся к аденокарциномам, остальные 10% приходятся на слизистые, солидные, плоскоклеточные, недифференцированные и скиррозные формы.

РОСТ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ. Рак ободочной кишки характеризуется медленным ростом и поздним метастазированием. Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном кишечной стенке направлении. Раковые клетки при экзофитных формах не проникают дальше видимых границ опухоли. При эндофитном росте атипические клетки удается обнаружить на расстоянии 2 или 3 см от края новообразования.

Путем прямого прорастания рак ободочной кишки может распространяться в забрюшинную клетчатку , на брюшную стенку, петли тонкой кишки и другие органы и ткани.

Основным путем метастазирования является лимфогенный. Частота лимфогенного метастазирования зависит от расположения, формы роста и гистологического строения опухоли. Метастазы в лимфатические узлы чаще встречаются при опухолях левой половины ободочной кишки, эндофитном росте, солидном и слизистом раке.

Распространение по венам встречается редко. Оно обусловлено прямым прорастанием опухоли в венозные сосуды. Приводит к отдаленным метастазам в печень.

Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфатические узлы, печень, изредка легкие, надпочечники, брюшина (слайд №2).

Особенности местного распространения рака прямой кишки близки к особенностям всей толстой кишки. Путем прямого прорастания опухоль может распространяться на околопрямокишечную клетчатку и соседние органы (задняя стенка влагалища, предстательная железа,мочевой пузырь, матку, брюшину).

Лимфогенное метастазирование при раке прямой кишки происходит в трех направлениях. С/3 и в/3 дает метастазы по лимфатическим сосудам вдоль верхней прямокишечной артерии( верхние прямокишечные узлы – 1 этап, забрюшинные лимфоузлы – 2 этап). Из н/3 прямой кишки метастазы распространяются в направлении средних прямокишечных артерий к боковым стенкам таза в верхние прямокишечные и подвздошные лимфатические узлы, а также вдоль нижних прямокишечных сосудов в паховые лимфатические узлы (слайд №3).

Отдаленные метастазы при раке ободочной и прямой кишки при операции выявляются у 20-25% больных, чаще при опухолях левой половины кишки. Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфоузлы, печень, реже – легкие, надпочечники, брюшина.

Выделяют четыре СТАДИИ РАКА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ.

I стадия- опухоль, занимающая меньше половины окружности ободочной кишки, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, без метастазов в лимфоузлы.

II стадия - опухоль, занимающая больше половины окружности кишки или прорастающая в мышечный слой , без(IIа) или с одиночными метастазами в лимфатические узлы(IIб).

III стадия - опухоль, занимающая больше половины окружности кишки, прорастающая серозную оболочку, или любая опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы.

IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы и ткани, или опухоль с отдаленными метастазами (слайд № 4).

Классификация TNM.

TNМ клиническая классификация (6-е издание, 2002 год).

102.1. Т– первичная опухоль

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Тis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.

Т1 – опухоль инфильтрирует подслизистую основу.

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечную оболочку. 2

Т3 – опухоль инфильтрирует подсерозную основу или параректальную клетчатку.

Т4 – опухоль распространяется на другие органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.

Примечание: опухоль макроскопически прорастающая в другие органы или структуры классифицируются как Т4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как рТ3.

102.2. N – регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной, прямокишечных и внутренней подвздошной артерий.

NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.

N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

102.3. М – отдаленные метастазы.

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – отдаленные метастазы не определяются.

М1 – имеются отдаленные метастазы. (слайд №5)

102.4. рTNM патоморфологическая классификация.

Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.

102.4.1. рN0 Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pN0.

102.5. Резюме.

T1 – подслизистая основа.

T2 – мышечная оболочка.

T3 – субсероза, неперитонизированная околокишечная ткань.

T4 – другие органы и структуры, висцеральная брюшина.

N1 – ≤ 3 регионарные лимфатические узлы.

N2 – >3 регионарные лимфатические узлы.

Группировка по стадиям (таблица).

Стадия 0	TIS	N0	M0
Cтадия I	T1, T2	N0	M0
Cтадия IIA	T3	N0	M0
Cтадия IIB	T4	N0	M0

Cтадия IIIA	Т1, T2	N1	M0
Cтадия IIIB	T3, T4	N1	M0
Cтадия IIIC	Любая T	N2	M0
Cтадия IV	Любая T	Любая N	M1

Классификация Дьюкса в модификации Эстлера и Коллера (1953г.)

Стадтя А. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки.

Стадия В1 . Опухоль прорастаетмышечную, но не затрагивает серозную оболочку. Регионарные лимфатические узлы не поражены.

Стадия В2 . Опухоль прорастает всю стенку кишки. Регионарные лимфатические узлы не поражены.

Стадия С1 . Поражены регионарные лимфатические узлы.

Стадия С2. Опухоль прорастаетсерозную оболочку. Поражены регионарные лимфатические узлы.

Стадия Д. Отдаленные метастазы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Характерных признаков, на основании которых можно в начальном периоде выявить рак толстой кишки, не существует. Опухоль, возникшая на слизистой оболочке кишки, в первое время не причиняет беспокойства. Жалобы возникают лишь с того времени, когда появляются нарушения деятельности кишечника или общие симптомы заболевания. Поздняя диагностика обычно связана с многообразием клинических проявлений и общностью симптомов с различными заболеваниями органов брюшной полости. Выявление опухоли в запущенном состоянии во многом зависит от недостаточной онкологической настороженности медицинского персонала при осмотре больных, а также от ошибок в методике их обследования.

СМПТОМЫ РАКА ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ. Их 5 основных симптомов : болевые ощущения, анемия, потеря аппетита, общая слабость и наличие прощупываемой опухоли.

1.Боль встречается у 90% больных, является наиболее частым и ранним симптомом. Она ощущается в правой половине живота или не имеет четкой локализации. Характер и интенсивность болевых ощущений неодинакова. Обычно это тупая, ноющая, не очень интенсивная боль, обусловленная воспалительным процессом или прорастанием опухоли за пределы стенки кишки. В отдельных случаях боль проявляется в виде кратковременных острых приступов, напоминающих приступы острого аппендицита или холецистита. Такой характер боли связан с нарушением запирательной функции баугинеевой заслонки. При этом кишечное содержимое из слепой кишки забрасывается в дистальный отдел подвздошной, а спастическое сокращение последней вызывает боль. В то же время опухоль этой локализации сопровождается общими признаками ( интоксикацией, субфебрильной температурой, слабостью, утомляемостью, похуданием, анемией ). 2.Анемия. В этих случаях болезнь проявляется прогрессивным нарастанием гипохромного малокровия. Оно может выражено настолько интенсивно, что больные попадают на прием к врачу с жалобами на прогрессирующую слабость, головокружение, головную боль. Считают, что анемия не связана с внутрикишечным кровотечением, а это можно объяснить интоксикацией вследствие всасывания инфицированного содержимого кишки и продуктов распада опухоли.

3.Важным симптомом является наличие прощупываемой опухоли. К моменту поступления в клинику опухоль удается пропальпировать примерно у 70-80% больных. Легче прощупать экзофитные опухоли. При эндофитном росте определить новообразование труднее. Пальпируемая опухоль имеет плотную или плотноэластическую консистенцию, поверхность ее нередко бугристая. При отсутствии воспалительных осложнений опухоль безболезненная или слегка чувствительна при пальпации, имеет четкие контуры и несколько закругленные края. Смещаемость новообразования зависит от подвижности пораженного отдела кишки и от прорастания опухоли в окружающие ткани. Наиболее подвижны опухоли поперечно-ободочной кишки, меньшая подвижность отмечается при опухолях слепой. Новообразования правого изгиба и восходящей ободочной кишки малоподвижны. Перкуторный звук над опухолью обычно тупой, но при новообразованиях , поражающих заднюю стенку, особенно слепой кишки, притупление может не определяться

4.Синдром кишечного дискомфорта - тошнота, отрыжка, иногда рвота , неприятные ощущения во рту, вздутие в эпигастарльной области, дисфункция желудка.

5.Лихорадка встречается у 1/5 больных раком ободочной кишки, может продолжаться длительное время , иметь высокие цифры. Изредка температура является первым признаком опухоли.

Основным проявлением рака ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ являются нарушения функциональной и моторной деятельности кишки. В ранней стадии заболевания отмечаются явления кишечного дискомфорта. Появление болей в животе, вздутие кишечника, урчание, задержка стула, сменяющаяся поносом, должны привлечь в себе внимание врача. Подобные жалобы у больных не страдавших ранее нарушением функции кишечника, должны являться основанием для подозрения на рак толстой кишки и поводом к рентгенологическому обследованию. Запор иногда сменяется частым жидким стулом с примесью крови и слизи. Понос, сменяющий запор, бывает следствием того, что выше сужения кишки скапливаются каловые массы. И вследствие обилия флоры интенсивно идут процессы гниения, вызывающие усиленное выделение слизи воспаленной слизистой оболочкой. Слизь разжижает плотные каловые массы, которые проходят через суженный участок пораженной опухолью кишки.

При значительном сужении просвета кишки у больных возникают явления кишечной непроходимости, чаще хронической, проявляющейся периодической задержкой стула и газов, кратковременной болью и вздутием живота. В других случаях кишечная непроходимостью возникает остро в виде приступа резкой схваткообразной боли в животе, сопровождающейся внезапной задержкой стула и газов, усиленной , видимой на глаз перистальтикой кишечника, вздутием живота, болезненностью при пальпации растянутых петель кишки, некоторым напряжением мышц и не резко выраженным

симптомом Щеткина.

Кишечная непроходимость на ранних этапах развития опухоли встречается редко. Обычно она возникает при новообразованиях , достигающих значительных размеров или циркулярно суживающих просвет кишки. Несмотря на это, наличие хронической или острой непроходимости кишечника не является признаком неоперабельности рака.

Непроходимость кишечника может возникнуть при опухоли, расположенной в любой части ободочной кишки, но у большинства таких больных новообразование расположено в сигме.

Такие симптомы, КАК БОЛЬ В ОЧАГЕ ПОРАЖЕНИЯ И ПРОЩУПЫВАЕМОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ , при раке левой половины толстой кишки встречаются в 2-3 раза чаще , чем в правой , но наличие их существенно облегчает установление диагноза.

ТЕЧЕНИЕ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Для рака правой половины ободочной кишки характерна тенденция к постепенному прогрессированию процесса и нарастанию количества и выраженности клинических симптомов. При опухолях дистальных отделов эта закономерность прослеживается реже, нередко заболевание проявляется внезапно кишечной непроходимостью.

КЛИНИЧЕСКИ ФОРМЫ.

5) Токсико-анемическая форма проявляется недомоганием, слабостью, быстрой утомляемостью, повышением температуры, бледностью кожных покровов и развитием прогрессирующей анемии. Характерна для рака слепой и восходящей ободочной кишки.

6) Энтероколитическая форма ( левая половина) характеризуется симптомокомплексом кишечных расстройств, длительными трудно устранимыми запорами, иногда сменяющимися поносами, вздутием кишечника, урчанием в животе, появлением слизистых, кровянисто-слизистых и гнойных выделений из кишки.

7) Диспептическая форма отличается функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, болями в животе, снижением аппетита, тошнотой , отрыжками, периодической рвотой, чувством тяжести и вздутием в подложечной области.

8) Обтурационная форма (левая половина) характеризуется ранним проявлением кишечной непроходимости. На первый план выступают бо