Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в СтОСМП.

Пациенты с нарушениями гемодинамики должны продолжать лечение в условиях блока интенсивной терапии. Алгоритм принятия решения при подозрении на ТЭЛА представлен на рисунке 2.

1. Основным направлением лечения является антикоагулянтная терапия, которая начинается в стационаре или является продолжением таковой, начатой на догоспитальном этапе.

У пациентов высокого риска следует продолжать инфузию гепарина со скоростью 18 ЕД/кг/мин, корригируя в зависимости от уровня АЧТВ по схеме:

– АЧТВ менее 35 с или 1,2 ВГН – болюс 80 мг/кг, скорость инфузии увеличить на 4 ЕД/кг/мин;

– АЧТВ 35-45 с или 1,2-1,5 ВГН – болюс 40 мг/кг, скорость инфузии увеличить на 2 ЕД/кг/мин;

– АЧТВ 46-70 с или 1,5-2,3 ВГН – ничего не менять;

– АЧТВ 71-90 с или 2,3-3,0 ВГН – скорость инфузии уменьшить на 2 ЕД/кг/мин;

– АЧТВ более 90 с или более 3,0 ВГН – остановить инфузию на 1 час, затем возобновить, уменьшив скорость на 3 ЕД/кг/мин.

У пациентов умеренного и низкого риска должна быть продолжена терапия низкомолекулярными гепаринами: эноксапарин 1,0 мг/кг массы тела каждые 12 часов или фондапаринукс 5 мг при массе тела менее 50 кг; 7,5 мг при массе 50-100 кг и 10 мг для пациентов, вес которых превышает 100 кг каждые 24 часа в течение 5 дней (А, 1++). Длительность антикоагулянтной терапии должна составлять не менее 5 суток.

Далее осуществляется переход на оральные антикоагулянты: антагонисты витамина К (варфарин) или ингибиторы Xа-фактора (ривароксабан). Доза варфарина титруется до достижения показателя МНО 2-3. Ривароксабан назначается в дозировке 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, далее – по 20 мг ежедневно.

Пациентам, перенесшим первый эпизод ТЭЛА, следует продолжать терапию в течение как минимум трех месяцев (A, 1+). При рецидивах должна быть рекомендована длительная терапия (A, 1+). Для пациентов с ТЭЛА на фоне злокачественных новообразований лечение низкомолекулярными гепаринами может продолжаться 3-6 месяцев, а при необходимости – и дольше, с переходом на таблетированные препараты после излечения рака (С, 2+).

2. У пациентов высокого риска с нарушениями гемодинамики, а также при высокой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии 50 мм рт. ст. и более) показано немедленное проведение тромболитической терапии (А, 1++). Для пациентов низкого риска тромболитическая терапия не рекомендуется (В, 2++) и может быть рассмотрена при необходимости у больных умеренного риска (С, 2+).

К противопоказаниям для проведения тромболизиса относятся:

абсолютные противопоказания:

– геморрагический (или неизвестной этиологии) инсульт;

– тяжелая травма или операция в течение последних 3 недель;

– черепно-мозговая травма в течение 3 недель;

– опухоли центральной нервной системы в анамнезе;

– желудочно-кишечное кровотечение в течение месяца;

– продолжающееся кровотечение любой локализации;

– коагулопатии;

относительные противопоказания:

– транзиторные ишемические атаки в последние 6 месяцев;

– беременность или первая неделя после родов;

– хронические заболевания в терминальной фазе;

– тяжелая патология печени;

– травматичные реанимационные мероприятия;

– почечная недостаточность;

– использование оральных или иных антикоагулянтов;

– некорригируемая артериальная гипертензия с АД более 180/110 мм рт. ст.;

– пункция крупных неприжимаемых сосудов последние 2 недели;

– инфекционный эндокардит;

– язва желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.

Тромболитическая терапия проводится по следующим схемам.

Альтеплаза – 100 мг в течение 2 часов внутривенно или 0,6 мг/кг в течение 15 мин. (максимальная доза в этом случае 50 мг).

Стрептокиназа – 250000 ЕД в виде нагрузочной дозы внутривенно капельно в течение 30 минут, затем инфузия со скоростью 100000 ЕД в час на протяжении 12-24 часов.

3. Альтернативой тромболизису при неэффективности или наличии абсолютных противопоказаний является неотложная хирургическая легочная эмболэктомия (D, 3) или катетерная тромбэкстракция/фрагментация проксимального тромба легочной артерии (D, 3).

Следует обратить внимание, что объем инфузии пациентам с ТЭЛА не должен быть избыточным (В, 2+).

Хирургическая профилактика ТЭЛА, в настоящее время осуществляемая преимущественно посредством имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену, используются лишь у пациентов, имеющих абсолютные противопоказания к проведению антикоагулянтной терапии и высоком риске рецидивов ТЭЛА (С, 2+).

ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ

Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:

– внутримышечное введение препаратов без учета возможности проведения тромболитической терапии;

– применение гемостатических средств при наличии кровохарканья;

– гипердиагностика ТЭЛА при повышении уровня D-димера у пожилых пациентов и беременных;

– применение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой недостаточности, за исключением случаев тахисистолии при фибрилляции предсердий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Верткин А.Л., Багненко С.Ф. Руководство по скорой медицинской помощи. М., 2007. – 820 с.

2. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. – 2010. – Т. 4. – № 1. – С. 1-40.

3. Скорая медицинская помощь. Краткое руководство по оказанию скорой медицинской помощи взрослым и детям. СПб., 2010. – 816 с.

4. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 664 с.

5. Кардиология. Национальное руководство / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. Гэотар-Медиа, 2010, 1232 с.

6. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed.: ACCP Guidelines // Chest. – 2012. – 141 (2) (Suppl.) – P. 351S-418S.

7. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. – 2008. – 29. P. 2276–2315.

8. Болезни сердца и сосудов: Руководство Европейского общества кардиологов / Под ред. А.Д. Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серруиса, Гэотар-Медиа, 2011, 1437 с.

9. Braunwald`s Heart Disease, 9-th edition, edited by R. Bonow, D. Mann, D. Zippes, P. Libby, Elsevier, 2012, 1961 р.

10. The ESC Textbook of Intensive Acute Cardiac Care. Oxford. 2011, 810 p.