Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой мецицинской помощи (стосмп) при фибрилляции (мерцании) и трепетании предсердий

Диагностическое обследование

- собрать анамнез,

-осмотреть пациента,

- измерить пульс и артериальное давление,

- снять ЭКГ

- выполнить ЭХО КГ

- сделать клинический и биохимический анализы криви, включающие тропонин и МВ КФК.

Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма в СтОСМП также зависит от 2-ух факторов: формы мерцательной аритмии и от наличия и тяжести расстройств гемодинамики и/или ишемии миокарда. Показания к восстановлению синусового ритма (см. выше).

При неустойчивой гемодинамике, потере сознания - электроимпульсная терапия.

Препараты:

При купировании пароксизма до 1 суток гепарин можно не вводить. Введение амиодарона ( Кордарона ) в дозе 300мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора (А,1++)

Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора на 200мл физиологического раствора) под контролем АД и частоты ритма (А,1++).

Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС (А,1+).

Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ) (В,1+).

Дигоксин, строфантин: 1мл раствора препарата на 10 мл физиологического раствора, внутривенно струйно (D, 2+).

Препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (А, 1+).

Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6минут (В,2+).

Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физ.раствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (В,2+).

Таблетированная терапия

Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20-80мг (А,1++).

Можно другой В-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача).

Верапамил (Изоптин) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг (В,2+).

Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин) 0.1г, пропафенон (Пропанорм ) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг) (В,1+).

Пароксизмы мерцания, трепетания предсердий госпитализируются в специализированные отделения стационаров, если не проводилась ЭИТ и нет тяжелого основного заболевания (например, инфаркт миокарда), или в отделение реанимации и палату интенсивной терапии.

При купировании пароксизма мерцательной аритмии или трепетания предсердий и отсутствия острого тяжелого основного заболевания возможна госпитализация на койки кратковременного пребывания в СтОСМП.

Прогноз при лечении, как правило, благоприятный и зависит от основного заболевания.

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ

Одно из наиболее опасных нарушений сердечного ритма.

- это возникновение трех и более подряд комплексов из какого-либо отдела миокарда с частотой от 120 (140) до 220–250 в мин, формирующихся на фоне нормального синусового или какого-либо другого более устойчивого основного ритма. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) длительностью менее 30 с и устойчивыми (стойкими) – продолжительнее 30 с

Механизмы возникновения

- Обратный вход

- Триггерная активность

- Нарушение автоматизма

Причины

- ИБС, особенно инфаркт миокарда, постинфарктная аневризма сердца;

- гипертоническая болезнь («гипертоническое сердце»);

- миокардиты (острые, подострые, хронические);

- ревматические пороки клапанов;

- первичные и вторичные кардиомиокардиопатии;

- тяжелая сердечная недостаточность или шок различной этиологии;

- катетеризация, операции на сердце, ангиокардиография, коронарография, бронхоскопия, эндоскопия, пункция перикарда;

- интоксикация хинидином, адреналином и сходными с ним соединениями, хлороформом и т.п.

Клиническая картина

- одышка;

- приступы Морганьи-Адамса-Стокса;

- признаки расстройства ЦНС (головокружение, потемнение в глазах, слабость), преходящие очаговые неврологические симптомы (парезы, судороги, афазия);

- застойные явления в малом и большом круге кровообращения;

- наблюдается снижение АД, иногда вплоть до коллапса;

- боли в сердце;

- нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе);

- у лиц мужского пола приступ возникает в два раза чаще, чем у женщин.

ЭКГ изменения

- продолжительность QRS > 140 мс; комплексы деформированы:

- наличие «сливных» комплексов QRS и/или «желудочковых захватов» на ЭКГ (не выявляются при высокой частоте ритма желудочков);

- наличие атриовентрикулярной диссоциации (не выявляется при высокой частоте ритма желудочков)