У детей и подростков с олигофренией

В 1994—1995 годах была предпринята попытка использовать аппарат АИР в курсе комплексного устране­ния заикания у детей со сниженным интеллектом. В экс­перименте участвовало 9 детей в возрасте от 6 до 13 лет с

диагнозом «дебильность различного генеза», из них 5 маль­чиков и 4 девочки.

Исследование было проведено на базе Городского логоте-рапевтического центра Василеостровского психоневрологи­ческого диспансера Санкт-Петербурга и диспансерного от­деления № 2 Объединения «Детская психиатрия». В Объе­динении «Детская психиатрия» исследование проводилось логопедом Н. С. Миссуловиной под руководством автора дан­ного пособия.

Исследование проводилось по следующему плану:

1. Жалобы ребенка на речевые трудности.

2. Исследование самостоятельной речи (без аппарата и с аппаратом).

3. Исследование чтения (без аппарата и с аппаратом), учи­тывались случаи достаточно сформированного навыка свобод­ного чтения.

4. Исследование диалога (с аппаратом и без аппарата).

5. Исследование автоматизированной речи (с аппаратом и без аппарата).

6. Исследование навыков общей и ручной моторики (про­бы А. Р. Лурия — Д. С. Озерецковского).

В результате проведенного исследования были получены следующие данные: внимание на заикании фиксировали 2 человека с неглубокой степенью дебильности. Это были дети 11- и 13-летнего возраста. Можно предположить, что фикса­ция внимания на речевом дефекте была индуцирована роди­телями. В остальных 7 случаях никаких жалоб на речевые трудности дети не предъявляли, хотя развернутое логопеди­ческое обследование выявило у них не только заикание, но и нарушенное звукопроизношение по типу стертой формы диз­артрии.

Исследование самостоятельной речи оказалось возможным у 3 человек из 9, так как их речь отличалась от речи осталь­ной группы детей более сформированным словарным запасом и более правильным грамматическим оформлением фразы. Учитывая, что темп речи у этих детей был ускоренным, ап­парат помогал им в той или иной степени при индивидуаль­но подобранной задержке звукового сигнала. У остальных детей исследуемой группы улучшения речи не наблюдалось. Дети 6—7 лет проявляли негативное отношение к аппарату либо принимали его за игрушку.

При исследовании чтения (в случае достаточно сформиро­ванного навыка) аппарат оказался наиболее эффективным, так как чтение не требует от детей со сниженным интеллек­том самостоятельного формулирования фразы, которое зна­чительно затруднено в самостоятельной речи.

Значительно снижалась речевая судорожность при произ­несении автоматизированных рядов на фоне замедления тем­па речи, улучшалась артикуляция, при усилении звукового сигнала усиливался голос ребенка.

При исследовании диалогической речи заметных различий у шести младших детей не наблюдалось, поскольку эти дети не могли перейти к развернутым ответам, а у трех старших детей с выраженной степенью заикания ответы на вопросы с использованием аппарата значительно улучшались (реально сокращалось количество речевых судорог и ответы станови­лись более развернутыми).

Исследования общей и ручной моторики показали (были использованы следующие тесты: ходьба с приставкой ноги на определенный счет, реципрокная проба, проба «кулак—реб­ро—ладонь»), что аппарат не помогает детям с торпидными формами олигофрении (2 человека) и показан возбудимым олигофренам.

Логопедические занятия с указанным контингентом детей проводились курсами по 1,5—2 месяца (2 раза в неделю). Родителям было рекомендовано в домашних условиях раз­говаривать с детьми в замедленном темпе, примерно таком, какой обусловливается аппаратом. Занятия проводились с применением дидактического материала, развивающего ин­теллект ребенка, расширяющего запас его знаний и представ­лений.

В качестве иллюстрации приведем пример.

История болезни ребенка Р., 9 лет.

Из анамнеза: ребенок от 10-й беременности, 3-х родов (стар­ший брат глухонемой, сестра учится в массовой школе). Беремен­ность протекала нормально. Матери было 30 лет, сведений об отце нет. Роды затяжные, отмечена травма левой височной области. Масса тела новорожденного — 4400 г, рост — 52 см. Закричал не сразу. К груди приложили на третьи сутки, сосал активно. Выписан на 7-й день.

Физическое развитие: сидит с 6 месяцев, ходит с 1 года.

Речевое развитие: гуление, лепет — с задержкой, первые слова — после трех лет; фразовая речь — к четырем годам, нечеткая, с выраженным нарушением звукопроизношения.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, частые простуд­ные заболевания. Тяжелые инфекции, травмы головы, обморо­ки, судороги — мать отрицает. С 6 месяцев до 1,5 лет воспиты­вался в доме ребенка, где работала мать. Затем посещал ясли и детский сад. С четырех лет посещал логопедический детский сад — группу ЗПР, с программой не справлялся, был направлен к пси­хиатру в 1992 году.

В 1992—1993 годах обследован психиатром, психологом, дефек-тологом.

Из обследования психолога (обследование с использованием методики Векслера): оценка по вербальным заданиям = 57/61; оценка по текстовым действиям = 83; итоговая оценка = 67/69.

Заключение: интеллект соответствует уровню дебильности (не­равномерность структуры интеллекта органического генеза, преоб­ладание невербального интеллекта).

Диагноз психиатра: дебильность, обусловленная травмой в родах.

Логопедический статус: со слов матери, заикание у ребенка по­явилось в 8-летнем возрасте без видимой причины. Речевая наслед­ственность по линии матери не отягощена. Мать считает, что заика­ние тормозит развитие ребенка, так как он не может нормально общаться с детьми.

Объективно: в контакт вступает постепенно, внимание неустой­чивое. Словарный запас беден. Уровень представлений об окружа­ющем ниже возрастной нормы (отсутствуют многие обобщающие понятия, нарушены пространственные представления). В самосто­ятельной речи наблюдаются выраженные аграмматизмы, нарушены функции словообразования и словоизменения. Фонематический ана­лиз и синтез не сформированы. Звукопроизношение нарушено по типу стертой формы дизартрии (свистящий и шипящий сигматизм, ротацизм). Чтением и письмом не овладел, знает отдельные буквы, слоги сливает с помощью логопеда. Дублирует 1 класс вспомога­тельной школы.

Из беседы с ребенком выяснено, что он знает о своем заика­нии, но относится к нему безразлично.

Самостоятельная речь (пересказ сказки «Колобок») с речевы­ми судорогами на следующих звуках:

т, б, п, м, г ...

л

а, у, и

тонико-клоническии тип речевых судорог

Наблюдаются сопутствующие движения головы. Речевое дыха­ние нарушено, симптом Фрешельса положительный. Темп речи зна­чительно ускорен. Артикуляция нечеткая. Голос напряженный, плохо модулированный. Диалог — с выраженным заиканием. Автомати­зированная речь с заиканием. При шепоте речь несколько улучша­ется.

Оральный праксис нарушен; затруднены тонкие движения язы­ка и изолированное надувание щек.

Динамический праксис грубо нарушен: реципрокная проба — 3, проба «кулак — ребро — ладонь» — 3.

Логопедический диагноз: заикание в тяжелой степени, смешан­ная форма, тонико-клонический тип речевых судорог, сопутствую­щее движение головы; общее недоразвитие речи (III уровень), обус­ловленное снижением интеллекта; дизартрия — стертая форма.

Логопедические занятия проводились в период с ноября 1994 по декабрь 1995 года. Наряду с указанными выше комплексными лечебно-реабилитационными мероприятиями был использован ап­парат АИР. Ребенок охотно занимался с аппаратом, так как ему говорили, что он играет в телефон. При задержке звукового сигна­ла на 120 мс темп его речи значительно снижался, усиливался го­лос, улучшалась артикуляция. На этом фоне заметно снижалось ко­личество и выраженность речевых судорог.

Большое значение придавалось упражнениям по коррекции об­щих моторных навыков, ребенку постоянно внушалось, что он не должен торопиться во время ходьбы, а говорить должен так, как он разговаривает с аппаратом. Матери рекомендовано проводить с ребенком аналогичную работу в домашних условиях.

В настоящее время речь больного несколько улучшилась, хотя автоматизация достигнутых результатов осуществляется неудовлет­ворительно.

Учитывая незначительное количество детей, участвовав­ших в эксперименте, можно сделать следующие предвари­тельные выводы.

1. Применение аппарата АИР показано детям с неглубо­кой степенью умственной отсталости, с достаточно развитым активным словарем, запасом знаний и представлений.

2. Применять аппарат следует только в условиях логопе­дического занятия, урока, в домашней обстановке под конт­ролем логопеда, учителя, родителей.

3. Аппарат показан для эретичных олигофренов с ускорен­ным темпом речи. Оптимальная задержка звука подбирается логопедом.

4. Для торпидных детей с умственной отсталостью аппа­рат не показан.

5. Аппарат АИР рекомендуется применять в общем комп­лексе лечебно-педагогических мероприятий.

6. При наличии у заикающихся детей дизартрии желатель­но по возможности нормализовать звукопроизношение до ра­боты с аппаратом.

7. Использование аппарата в различных ситуациях речево­го общения, как это рекомендуется делать в работе с заикаю­щимися умственно полноценными людьми, видимо, с указан­ным контингентом детей нецелесообразно, так как они не отмечают в подавляющем большинстве случаев ситуационно­го страха речи.

8. Рекомендуется постоянно фиксировать внимание детей на темпе речи, который задается аппаратом, с целью автома­тизации навыков улучшенной речи.

Введение в логопедическую практику с указанным контин­гентом больных (пока в рамках экспериментальной группы) нового приема коррекции речи с помощью аппарата АИР дает возможность думать об определенном изменении лечебно-кор-рекционных воздействий при устранении заикания у детей с неглубокой степенью умственной отсталости.

Обобщая данные, приведенные в настоящей главе, посвя­щенной особенностям лечения заикания, которые обуслов­лены его клиническим патоморфозом, можно сделать сле­дующие выводы: особенности лечения заикания у больных с различной нервно-психической патологией рассмотрены в четырех аспектах.

1. Логотерапевтический. Введение охранительного режима учитывает условия жизни и работы больного, так как режим вводится в удобное для пациента время. Подбор дидактиче­ского материала учитывает низкий уровень образования и культуры многих пациентов (особенно подростков). Выявле­на зависимость логотерапевтической работы от принадлеж­ности больного к различным социальным группам населения (возможность посещения занятий, пропуски занятий). В фун­кциональные тренировки вводится современная деловая и бытовая лексика. Для больных с истерическим заиканием значительно удлиняется проведение охранительного режи­ма (5—6 дней), делается акцент на тренировке дыхательных

упражнений. С заикающимися детьми со сниженным интел­лектом проводится работа над речью в целом, предусматри­вающая расширение запаса знаний, представлений и актив­ного словаря, коррекцию звукопроизношения. С этой кате­горией заикающихся был проведен эксперимент, связанный с применением аппарата АИР (для эретичных и дисфоричес-ких олигофренов); особое значение приобретает работа с ро­дителями детей.

2. Психологический. У ряда больных, посещавших ранее безрезультатно экстрасенсов, парапсихологов и пр., наблюдает­ся скептическое отношение к лечению; выявлено разное отно­шение к лечению у лиц с различным материальным положени­ем; наблюдаются различные установки на избавление от заика­ния у пациентов, преследующих разные цели. У истерических больных в ряде случаев имеется установка на избавление от заикания, эти больные четко выполняют рекомендации специ­алистов. У детей с олигофренией, как правило, прослеживает­ся безразличное отношение к своему речевому нарушению, ус­тановки на лечение заикания практически отсутствуют.

3. Психотерапевтический. Необходим тщательный конт­роль за подбором дидактического материала, отражающего современную жизнь; аутогенная тренировка и гипноз прово­дятся в малых психотерапевтических группах, подобранных по социальному признаку; сеанс внушения в бодрствующем состоянии в настоящее время не проводится, так как он прак­тически дискредитирован неспециалистами; отмечено специ­фическое отношение к гипнотерапии у лиц с различным веро­исповеданием; выявлены особенности в проведении опреде­ленных видов внушения: отдельные формы этого воздействия по этическим соображениям в настоящее время не проводят­ся (плацебо-терапия). У истерических больных вместо сеанса наркопсихотерапии чаще используются более щадящие ког­нитивно-поведенческие техники. У заикающихся детей с оли­гофренией применяются различные формы императивного внушения и когнитивной психотерапии; аутотренинг заменя­ется упражнениями на расслабление.

4. Лекарственный. При тяжелом тоническом заикании вместо противосудорожнои смеси применяется финлепсин и конвулекс; истерическим больным показано строго дозиро­ванное применение транквилизаторов; при лечении детей с олигофренией применяются ноотропы.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. В чем заключается специфика проведения подготовительного пе­риода курса комплексного устранения заикания у подростков и взрослых?

2. С какой целью проводится охранительный режим (режим молча­ния)? Укажите особенности проведения этого режима в последнее десятилетие.

3. Расскажите о лого- и психотерапевтической работе, проводимой с пациентами после снятия охранительного режима.

4. Расскажите о цели и проведении функциональных тренировок речи у описанного контингента больных.

5. Каков принцип действия аппарата АИР? Укажите показания и про­тивопоказания к его применению.

6. Каковы результаты комплексного лечения заикающихся подрост­ков и взрослых? Что влияет на результаты лечения?

7. Расскажите о специфике устранения заикания у детей и подрост­ков со сниженным интеллектом. В каких формах проводятся эле­менты психотерапии с этим контингентом больных?

Глава 6