Формулировка диагноза туберкулеза
Формулировать диагноз туберкулеза следует в такой последовательности: тип туберкулезного процесса (в виде аббревиатуры с указанием даты его установки), клиническая форма, локализация поражения, деструкция (фаза процесса), метод подтверждения диагноза (МБТ + или МТБ-, гиста + или ГИСТ-) , осложнения.
Изменение диагноза у больного туберкулезом по результатам его лечения. В процессе лечения больных туберкулезом возникает потребность своевременного внесения изменений к диагнозу, а именно: в начале лечения результаты микроскопического исследования были отрицательными, а через 1,5-2 мес. (в процессе лечения) получили положительные данные культурального исследования; возможно изменение клинической формы и фазы туберкулезного процесса (записываются факультативно) в процессе лечения. Изменение фазы процесса можно осуществлять на любом этапе наблюдения за больным в зависимости от его состояния. Изменить диагноз (клиническую форму туберкулеза) нужно сразу после диагностирования у пациента другой клинической формы туберкулеза.
По отношению к больным, которые перенесли хирургические вмешательства в связи с туберкулезом легких, рекомендуется:
а) лицам, в которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз "Состояние после оперативного вмешательства (указать характер и дату вмешательства) в связи с той или иной формой туберкулеза";
б) когда в легочной ткани, оставшейся находится в колабированном состоянии, или в другом органе, сохранились те или иные туберкулезные изменения, следует учитывать диагностированную форму туберкулеза, а также приводить вид оперативного вмешательства в связи с туберкулезом.
Милиарный туберкулез
Милиарный туберкулез – это гематогенная, почти всегда генерализованная форма туберкулеза, характеризующаяся равномерным густым высыпанием мелких с просяное зерно туберкулезных бугорков в легких и, как правило, в других органах.
Патогенез. Милиарный туберкулез обусловлен распространением значительного числа МБТ с током крови на фоне ослабления защитных сил организма: из свежего очага первичной инфекции; при реактивации старых туберкулезных очагов с аррозией стенки сосуда; при хирургической операции на органе, пораженном туберкулезом.
Преимущественно поражаются легкие, серозные оболочки, лимфатические узлы, селезенка, почки.
Патоморфология. Очаги, как правило, продуктивные, однако встречаются и казеозно-некротические изменения. Появлению очагов предшествует гиперергическая реакция капилляров, развиваются васкулит и лимфангит.
Клиническая картина. Различают острейший туберкулезный сепсис и острый милиарный туберкулез.
Острейший туберкулезный сепсис характеризуется крайне злокачественным течением и летальным исходом в первые 2-3 недели заболевания. Для него характерны высокая температура тела, диспептические расстройства и стертая общемозговая симптоматика. Рентгенологически в легких определяется лишь усиление легочного рисунка. В мокроте МБТ не находят. Характерна отрицательная реакция на пробу Манту - пассивная анергия. На вскрытии находят во внутренних органах некротические очаги без признаков специфического воспаления; в мазках из очагов некроза обнаруживают МБТ.
Острый милиарный туберкулез тоже протекает тяжело, клиническая картина пестрая, симптомы заболевания зависят, в основном, от преимущественной локализации процесса.
У части больных милиарным туберкулезом отмечаются выраженные признаки легочной недостаточности с выступлением на первый план в клинической картине одышки, цианоза на фоне высокой температуры тела и тяжелой интоксикации. Такой вариант милиарного туберкулеза называют легочной формой.
Большей частью легкие при милиарном туберкулезе поражаются на всем протяжении, но иногда процесс ограничивается высыпанием бугорков только в верхушках и в подключичных зонах – это вариант ограниченного милиарного туберкулеза. Он характерен для периода первичной инфекции.
Ограниченный милиарный туберкулезможет протекать бессимптомно или проявляется сухим кашлем, нерезко выраженной слабостью, понижением аппетита, субфебрильной температурой тела. Физикальные изменения скудные.
Рентгенологическая картина характеризуется наличием мелких очагов одинаковой величины, расположенных симметрично в над- и подключичных зонах, преимущественно в кортикальных слоях легких.
Микобактериив мокроте обычно отсутствуют.
Реакция на пробу Манту нормергическая или гиперергическая.
Изменения в гемограмме незначительные.
Возможно спонтанное излечение.
У отдельных больных развивается обширный острый милиарный туберкулез легких. Такие больные вначале жалуются на недомогание, головную боль, диспепсические расстройства, субфебрильную температуру тела. Затем их состояние быстро ухудшается – нарастает одышка, тахикардия, температура тела повышается до 39-40ОС, иногда появляется желтушность кожных покровов. Кашель у большей части больных надсадный сухой или с выделением скудной слизистой мокроты. Над легкими тимпанит, жесткое или ослабленное дыхание с небольшим количеством сухих и мелких влажных хрипов.
Рентгенологическая картина острого милиарного туберкулеза легких в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легочных полей, а затем появляются симметрично множественные округлой формы нерезко очерченные очаги, величиной до просяного зерна.
Милиарный туберкулез. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки
В мокроте нередко находят МБТ.
Реакция на пробу Манту вначале нормергическая или гиперергическая, по мере прогрессирования заболевания становится отрицательной.
В гемограмме лейкоцитоз (15 – 18·109/л), который по мере прогрессирования сменяется лейкопенией (4 – 5·109/л), моноцитоз, эозинопения, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренное СОЭ.
В моче иногда определяется белок.
При запоздалой диагностике и не своевременно начатого лечения быстро наступает летальный исход.
При обсеменении мозговых оболочек развивается менингит (менингоэнцефалит) – менингеальная форма острого милиарного туберкулеза. У таких больных возникает резкая головная боль, рвота, рано наступает оглушенность, потеря сознания, психические нарушения. Оболочечные симптомы у части больных слабо выражены и могут даже отсутствовать. Возможны эпизоды кратковременных речевых нарушений, периодическое онемение языка, слабость нижних конечностей. В спинномозговой жидкости всегда повышен уровень белка при смешанном либо с преобладанием нейтрофилов плеоцитозе; у больных с тяжелым течением заболевания отмечается низкое содержание сахара. Примерно у 20% больных в ликворе находят МБТ. Летальность высокая.
Н.И. Пирогов в 1842-1848 гг. описал клиническую картину туберкулеза с генерализованным поражением внутренних органов и тяжелейшей интоксикацией, во многом сходной с таковой у больных брюшным тифом, что послужило основанием назвать его тифоидной формой милиарного туберкулеза.
Заболевание обычно начинается с недомогания, диспепсии, головной боли, познабливания, субфебрильной температуры. В течение 7-10 дней симптомы нарастают – на высоте заболевания резко выражены слабость, недомогание, адинамия, у большинства больных появляется сухой, надсадный кашель, диспепсические расстройства, постоянная лихорадка 38-40ОС. Возможен диффузный теплый цианоз, иногда появляется желтушное окрашивание кожных покровов или розеолезная сыпь на животе.
Одним из вариантов острого милиарного туберкулеза может быть генерализованный туберкулезный полисерозит.
Диагностика. Многообразие форм милиарного туберкулеза, пестрая клиническая симптоматика, нередко тяжелое состояние больного значительно затрудняют своевременную постановку диагноза. Следует тщательно изучать анамнез, целенаправленно искать как внутрилегочные, так и внелегочные очаги туберкулеза. Целесообразно исследовать глазное дно. Однако облегчает постановку диагноза лишь появление характерной рентгенологической картины - густой однотипной мелкоочаговой диссеминации в легких. Исследование мокроты на МБТ и туберкулинодиагностика малоинформативны. В сомнительных случаях следует назначить пробную химиотерапию.
Лечение. Больные милиарным туберкулезом требуют индивидуального подхода к лечению; по группировке ВОЗ они относятся к категории 1.