Схема 2. Диагностический алгоритм при подозрении
На тромбоэмболию легочной артерии.
Приложение
Таблица 1. Дифференциальная диагностика тромбоэмболии легочной артерии и инфаркта миокарда.
| Признак | Тромбоэмболия легочной артерии | Инфаркт миокарда |
| Клинический фон | Часто хронический тромбофлебит (флеботромбоз); послеоперационный период; длительный постельный режим; сердечно-сосудистая недостаточность | Часто предшествующая стенокардия, гипертоническая болезнь |
| Начало болезни | Может быть подострым | Как правило, острое |
| Характер боли | Внезапный, типа удара кинжалом, чаще постоянная расширяющаяся боль, без иррадиации, локализуется в верхней части грудины, нередко связана с дыханием | Менее внезапный, нарастающий; волнообразная, сжимающая боль за грудиной, с типичной иррадиацией, с дыханием связана редко |
| Одышка | Возникает одновременно с болью, бывает постоянно, частота дыханий более 30-40 в 1 мин; застоя в легких обычно нет | Возникает позже, бывает относительно редко, число дыханий не более 40 в 1 мин; в легких - часто застойные явления |
| Цианоз | Появляется одновременно с болью, обычно бледный или смешанный | Появляется позже, обычно выражен, преимущественно акроцианоз |
| Коллапс | Довольно часто предшествует боли | Не так часто, при аритмиях, кардиогенном шоке; возникает часто вместе с болевым синдромом |
| Набухание шейных вен | Как правило | Почти не бывает |
| Повышение венозного давления | Как правило и значительное | Редко и умеренно выражено |
| Кровохарканье | Характерно, хотя и не обязательно | Не характерно |
| Расширение сердца вправо | Характерно | Не характерно |
| Пульсация во II и III межреберье слева | Характерна | Не характерна |
| Усиление пульсации на высоте вдоха у мечевидного отростка | Характерно | Не характерно |
| Ритм галопа | Чаще у мечевидного отростка | Чаще на верхушке сердца и в точке Боткина |
| Акцент 2-го тона над легочной артерией | Часто | Не характерен |
| Систолический шум над легочной артерией | Нередко | Не характерен |
| Шум трения плевры | Часто | Бывает редко, лишь в поздние сроки (постинфарктний синдром) |
| Шум трения перикарда | Крайне редко | Бывает нередко |
| Рентгенологическая картина | Исчезновение тени корней, одностороннее увеличение корня; зоны олигемии; фокусы уплотнения; реакция плевры, выбухание легочного конуса; увеличение правого желудочка | Двустороннее увеличение корней; застойные явления; отек легких; увеличение левого желудочка |
| ЭКГ | Отсутствие патологических зубцов Q; конкордантные изменения в отведениях III, aVF и V1-2 при отсутствии сдвигов в V5-6, уширенные отрицательные Т; быстрое или сравнительно быстрое восстановление исходного рисунка ЭКГ | Патологические зубцы Q; дискордантные соотношения, частые изменения в V5-6, отсутствие изменений в V1-2 при заднем инфаркте, узкие отрицательные зубцы Г, характерная динамика рубцевания инфаркта со стойкой деформацией рисунка ЭКГ |
| Увеличение артериально альвеолярного градиента рСО2 | Частое и выраженное | Редкое (при легочном застое) и невыраженное |
| Изменения в периферической крови | Наклонность к анемии, параллельное нарастание числа лейкоцитов и СОЭ, иногда тромбоцитопения | Наклонность к эритроцитозу, <ножницы> между лейкоцитозом и СОЭ |
| Биохимические сдвиги | Увеличение активности общей ЛДГ, ЛДГ3 и альдолазы при нормальном уровне ЛДГ, АсАТ, а также часто КФК и МВ-КФК | Параллельное увеличение активности общей ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ, КФК и МВ-КФК |
Литература
Основная:
1. Хирургические болезни В.2-х Т: Учебник с компакт-диском\ Под ред. В.С.Савельева, А.И. Кириенко-М :ГЭОТАР-Медиа, 2005.
2. Хирургические болезни Учебник/Под ред. Кузина М.И. Медицина, 2006.
3. Бокерия Л.А. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. / Л.А. Бокерия.// Издательство НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН.,1999.
4. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия./ В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия.- М., «Медицина»,1989.
Дополнительная:
1. Торакальная хирургия :рук-во \Под ред. Л.Н .Бисенкова-СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004.
2.Островерхов Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник \Г.Е. Островерхов, Ю.М .Бомаш, Д.Н. Лубоцкий -М:МИА, 2005.
3.Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры. Ленинград. «Медицина», 1988
4.Лукомский Г.И., Шулутко М.Л. Бронхопульмонология. М., «Медицина», 1982