Оценка сосудистого возраста у военнослужащих-мужчин при первичной диагностике начальных стадий гипертонической болезни

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. Кирова

Девиз

«Долголетие»

ОЦЕНКА СОСУДИСТОГО ВОЗРАСТА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ-МУЖЧИН ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКЕ НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

(клиническое исследование)

Санкт-Петербург

Год

РЕФЕРАТ

Актуальность:Европейским обществом гипертонии в 2013 году был предложен дополнительный критерий для количественной оценки риска сердечно-сосудистых осложнений – сердечный или сосудистый возраст. Учитывая значительную заболеваемость гипертонической болезнью (ГБ) в Российской Федерации и ее роль в кардиальном континууме, определение сосудистого возраста, как фактора прогрессирования данного заболевания, является особенно актуальным на этапе первичной диагностики и дальнейшего диспансерно-динамического наблюдения.

Цель исследования: определить значение сосудистого возраста и оценить его связь с длительностью артериальной гипертензии (АГ) у военнослужащих-мужчин молодого и среднего возраста с инициальной ГБ.

Материал и методы:в клинике госпитальной терапии было обследовано 125 мужчин в возрасте 39,2±6,7 лет. В ходе осмотра у 98 мужчин в соответствии с критериями Всероссийского научного общества кардиологов (клинические, анамнестические, лабораторно-инструментальные данные) была диагностирована артериальная гипертензия (АГ) и первая стадия гипертонической болезни (ГБ), остальные 27 человек составили группу контроля. Сосудистый возраст устанавливался расчетным способом (Framingham study, 2008). Пациенты с наличием сахарного диабета (СД) 2 типа, ассоциированных клинических состояний и поражением органов-мишеней в исследование не включались.

Выводы.Длительное течение артериальной гипертензии даже на ранних стадиях гипертонической болезни сопряжено с нарушениями углеводного, липидного обменов, нарушением функции почек, что требует контроля данных показателей при первичном обследовании и в динамике. Высокие расчетные показатели сосудистого возраста имеют четкую связь длительностью течения артериальной гипертензии у пациентов, следовательно, данный интегральный показатель является вполне применимым для оценки прогнозирования заболевания в повседневной клинической практике.Сосудистый возраст взаимосвязан с атеросклеротическими изменениями в сердечно-сосудистой системе, а также с жировой дистрофией печени, что свидетельствует о возможности применения данного показателя не только для изолированной оценки функционального состояния сердца и крупных сосудов, но и на уровне целостного организма.

Конкурсная работа выполнена автором (степень участия 90%), проводилось обследование пациентов, интерпретация полученных клинических и лабораторно-инструментальных данных, создание и ведение базы данных, математическая обработка результатов исследования. Научная работа соответствует плановой тематике кафедры (НИР «Стимул»). Работа изложена на 34 страницах машинописного текста, содержит 7 рисунков и 7 таблиц. Список литературы представлен 8 отечественными и 17 иностранными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений …………………………………………………………………………... Введение. …..………………………………………….................... Цель и задачи исследования………………………………………………………………….. Глава I. Обзор литературы …………………………………………………………………… 1. Артериальная гипертензия у в молодом возрасте….……………………………… 2. Факторы сердечно-сосудистого риска……………………………………………………. 2.1. Классические факторы кардиоваскулярного риска………………………………… 2.2. Новые факторы кардиоваскулярного риска………………………………………….. 3. Медицинские калькуляторы для расчета суммарного риска ……… 3.1. Фрамингемская шкала риска …………………………………………………………. 3.2. Шкала риска ASSIGN 3.3 Шкала риска PROCAM…………………………………………………………….. 3.4. Шкала риска SCORE……………………………………………………… Глава II. Материал и методы исследования……………………………………………….. 4.1.Характеристика обследованных пациентов……………………………...................... 4.2. Методы исследования ………………………………………………………………….. Глава III. Результаты исследования………………………………………………………… 5.1. Клинические и анамнестические особенности обследованных пациентов 5.2. Характеристика биохимических показателей 5.3. Ультразвуковая характеристика морфофункционального состояния сердца, крупных сосудов и печени …………….. 5.4. Сосудистый возраст в исследованных группах и его взаимосвязь с различными анамнестическими, клиническими и лабораторно-инструментальными показателями ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов………………………………………… Выводы ……………………………………………………………………………………….. Практические рекомендации………………………………………………………………… Список литературы …………………………………………………………………………..

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ГГТ – глюкозотолерантный тест

ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

МА - микроальбуминурия

МЖП – межжелудочковая перегородка

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ОХ – общий холестерин

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ТГ – триглицериды

ТИМ – толщина интимы медиа

ХБП – хроническая болезнь почек

ФР – фактор(ы) риска

ФШР – фраменгемская шкала кардиоваскулярного риска

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Российская Федерация по-прежнему относится к странам с высоким риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Традиционно «лидерами» среди них являются гипертоническая болезнь (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2014 г.) в нашей стране доля ССЗ среди работающего взрослого населения составляет около 60%. Безусловный вклад вносят высокая распространенность табакокурения – 59% мужчин и 25% женщин, артериальная гипертензия (АГ) – 38% населения, алиментарное ожирение – 18,6 и 32,9% соответственно. Тревожным симптомом служит возрастающая доля среди лиц с АГ молодых мужчин, что в дальнейшем может сказаться на формировании патологического континуума с развитием ССО, ранней инвалидизацией и смертностью.

Существующая в Вооруженных Силах России (ВС РФ) система профессионального отбора традиционно предусматривает соблюдение требований к состоянию здоровья военнослужащих, в том числе и по функциональным параметрам сердечно-сосудистой системы. Военный труд в условия боевых действий, повышенного нервно-эмоционального напряжения, ненормированного рабочего дня, диссинхронии, вынужденной гиподинамии вместе с широко распространенными нарушениями диеты и курением приводят к формированию и закреплению вегетативного дисбаланса. Тем не менее, вопросы профилактики и лечения ранних форм АГ остаются актуальными и для лиц, проходящих службу в рядах ВС РФ. [8]. Особую проблему составляют начальные доклинические формы заболевания, длительное время протекающие бессимптомно и незаметно для пациента. У молодых людей они чаще всего остаются недиагностированными в силу высоких адаптационных возможностей организма и отсутствия жалоб на самочувствие. Как следствие, в этих случаях артериальная гипертензия продолжает прогрессировать и в дальнейшем дает о себе знать разнообразными осложнениями на более поздних стадиях.

Современный комплексный подход в медицине требует от врача не только раннего выявления лиц, страдающих АГ, но и оценки сопутствующих заболеваний, особенностей образа жизни, наличия вредных привычек у каждого конкретного пациента, т.е. активное выявление факторов риска (ФР). По определению ВОЗ, ФР - это какое-либо свойство или особенность человека или какое-либо воздействие на него, повышающие вероятность развития болезни или травмы. Помимо 7 ведущих ФР (АГ, злоупотребление алкоголем, табакокурение, ожирение, дислипидемия, гиподинамия, недостаточное употребление овощей и фруктов) [14, 19, 22], регулярно проводятся крупные эпидемиологические исследования, в результате которых выявляются новые предикторы сердечно-сосудистого риска – повышение уровня общего гомоцистеина, цистатина С, дисбаланс аполипопротеинов А1 и В, постпрандиальная 1-часовая гипергликемия и т.д.

Практический интерес представляет внедрение в клиническую медицину различных медицинских калькуляторов – математических программ, позволяющих на основании качественной и количественной оценки определить различные показатели, в частности, риск как ССЗ, так и ССО (FRAMINGEM, PROCAM, ASSIGN). Особого внимания заслуживает интегральный параметр – сосудистый или сердечный возраст, относительно недавно рекомендованный Европейским обществом по изучению АГ для оценки риска развития и прогрессирования кардиоваскулярной патологии. Это показатель является тесно связанным с фрамингемской шкалой кардиоваскулярного риска (ФШР), прост в вычислении, нагляден и применим в рутинной врачебной деятельности при первичной диагностике АГ.

Цель исследования.

Определить значение сосудистого возраста и оценить его связь с длительностью АГ у военнослужащих-мужчин молодого и среднего возраста с инициальной ГБ.

Задачи исследования.

1. Провести комплексную оценку обследуемых групп по признаку длительности АГ, проанализировать выявленные особенности и различия.

2. Определить сосудистый возраст в группах, установить возможную взаимосвязь с полученными клиническими, анамнестическими и лабораторно-инструментальными данными

3. Оценить значение сосудистого возраста для оценки прогрессирования гипертонической болезни.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Артериальная гипертензия в молодом возрасте

Несмотря на то, что в последние годы в Российской Федерации наблюдается некоторое снижение смертности населения, в целом ее уровень продолжает оставаться одним из самых высоких в Европе. Самой насущной проблемой для России в настоящее время является проблема сверхсмертности населения, которая касается активного, в том числе молодого, контингента и в первую очередь мужской его части [16, 19]. Кроме так называемых внешних причин, таких как алкоголизм, наркомании, травматизм, сердечно-сосудистая патология вносит весомый вклад в преждевременную гибель российских мужчин. Известно, что именно в трудоспособном возрасте заболевания типа мозгового инсульта, внезапной коронарной смерти, инфаркта миокарда и других встречаются преимущественно среди мужчин. Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) приобрели характер эпидемии, а связанный с этим демографический и экономический уроны давно превратили проблему роста ССЗ из медицинской в государственную. Ведь на долю ССЗ приходится более половины всех смертельных исходов в нашей стране [5].

В настоящее время в кардиологии доминирует концепция сердечно-сосудистого континуума, которая подразумевает наличие единого механизма развития указанных заболеваний через процессы нейро-гуморальной дисрегуляции. Начало континуума закладывают факторы риска (ФР), которые формируются с молодого возраста [2, 6]. Среди всех ФР артериальная гипертензия (АГ) занимает особое место, так как она вносит максимальный вклад с развитие смертности населения во всех экономически развитых странах [6]. Значительную роль в её появлении и стабилизации играет образ жизни и, в том числе, стрессогенный характер профессиональной деятельности [24]. Последний фактор гораздо чаще встречается в работе мужчин, в частности среди военнослужащих [8].

До последнего времени доминировала точка зрения, что АГ и другие ФР влияют на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в основном в пожилом возрасте [7]. Лиц молодого возраста традиционно относили к группе низкого риска, но результаты некоторых современных исследований заставляют взглянуть на эту проблему по-новому и обратить внимание на необходимость учета указанных факторов сердечно-сосудистого риска уже в молодом возрасте [15, 18]. Специфика молодого контингента заключается также в необходимости учета генетически детерминированных особенностей. Среди них значимое место занимает дисплазия соединительной ткани, которая все чаще встречается среди указанной популяции и накладывает выраженный отпечаток на течение многих заболеваний.

Проблема АГ наиболее часто исследовалась на контингенте зрелого или пожилого и даже старческого возраста. Ранние же особенности становления АГ изучены гораздо хуже, что, несомненно, тормозит разработку эффективных методов профилактики и коррекции АГ [15, 17, 21]. Также очевидно, что для того, чтобы уменьшить негативные последствия этой проблемы, следует контролировать заболевание на самых ранних стадиях его развития [1]. Для этого необходимо выяснить особенности развития АГ у лиц молодого и трудоспособного возраста. Особенно актуален такой подход для мужчин стрессогенных профессий, таких как воинская служба, сопряженная с действием боевого стресса, нервно-эмоциональным напряжением, ненормированным рабочим днем, воздействием профессиональных вредностей.

Факторы риска

Фрамингемская шкала риска

Это одна из первых моделей оценки суммарного риска развития ССЗ и их осложнений. Фрамингемская шкала риска (ФШР) разработана на основе самого продолжительного эпидемиологического исследования (Framingham Heart Study, 1948-1984 гг.) [11, 13, 20], выполненного в американском городе с одноименным названием. В исследование были включены 5209 мужчин и женщин в возрасте от 30 до 62 лет. В ходе проспективного наблюдения была изучена эпидемиология факторов сердечно-сосудистого риска и их роль в развитии осложнений, включая фатальные. Благодаря фрамингемскому проекту были определены основные ФР развития ИБС, АГ, инсульта, внезапной и сердечно-сосудистой смертности, изучена эпидемиология сердечной недостаточности. Фрамингемская шкала позволяет прогнозировать 10-летний риск развития острых и хронических форм ИБС, перемежающейся хромоты, инсульта, сердечной недостаточности как у мужчин, так и у женщин. Прогнозируемый суммарный риск предусматривает следующие градации: низкий (риск названных осложнений менее 10%), средний (риск составляет более 10 и менее 20%), высокий (риск превышает 20%). Значение более 30% характеризует очень высокий сердечно-сосудистый риск. В логистической регрессии, используемой в математической модели (медицинский калькулятор в интерфейсе Exel – рисунок 3), анализируются следующие параметры: возраст, пол, уровень систолического АД, эффективность антигипертензивной терапии, значение ОХ, ЛПВП, индекс массы тела (в упрощенной модели), наличие СД 2 типа. По результатам вычислений определяется индивидуальный сердечно-сосудистый риск, статистический риск в данной возрастной группе, а также оптимальный риск ССО. Еще одним немаловажным расчетным параметром, автоматически вычисляемым медкалькулятором, является сердечный или сосудистый возраст, оценка которого рекомендована Европейским обществом по изучению гипертонии при первичном обследовании (2013 г.).

Рисунок 3. Расчет сердечно-сосудистого риска и возраста при использовании ФШР

Применение ФШР наиболее показано при первичной диагностике ССЗ, таких как ГБ и ИБС. Ее достоинством также является возможность применения у пациентов молодого (начиная с 30 лет) возраста, оценка наличия антигипертензивной терапии

Шкала риска ASSIGN

Шкала риска ASSIGN была предложена шотландскими учеными по результатам проведенного с 1984 по 1995 гг. в г. Данди (Великобритания) проспективного исследования на репрезентативной когорте добровольцев. Подробные результаты исследования были опубликованы в 2006 г., в 2007 г. медицинской общественности был предложен соответствующий калькулятор по расчету 10-летнего риска (рисунок 4). В полученную модель вошли следующие признаки: возраст, пол, уровень систолического давления, интенсивность курения, семейный анамнез ССО, наличие у обследуемого ревматоидного артрита, ОХ и ЛПВП.

Рисунок 2. Калькулятор риска ASSIGN.

Особенностью данной шкалы является ее применимость в европейской популяции, учет семейного анамнеза ССО, а также оценка влияния сопутствующего ревматоидного артрита. Также как и Фрамингемская модель, этот алгоритм рекомендован для оценки риска при первичной диагностике кардиоваскулярных заболеваний. Превышение 20% по шкале ASSIGN относит пациентов в категорию высокого риска.

Шкала риска PROCAM

Данная модель разработана на основе результатов проспективного исследования PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study), начатого в 1979 г. в Мюнстере (Германия) [9, 10]. В исследование были включены 14 799 мужчин в возрасте от 40 до 65 лет и 6 507 женщин в постменопаузе. Программа позволила определить превалирующие популяционные ФР развития ИБС, создать алгоритм оценки риска развития осложнений ИБС (ИМ, внезапная смерть) в ближайшие 4-8 лет, а также разработать рекомендации по первичной профилактике ССЗ. При расчете суммарного риска с использованием соответствующей машинограммы (рисунок 5) оцениваются как немодифицируемые (пол, возраст, семейный анамнез по ИМ), так и расширенные модифицируемые ФР (курение, систолическое АД, наличие СД, ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП). В упрощенной модели вместо липидограммы расчет может проводится по антропометрическим показателям – масса тела и рост. Низким считается риск менее 20%, высоким – более 20% [Assmann G., et al., 2002].

Рисунок 5. Шкала риска PROCAM

Преимуществом шкалы является расширенное использование липидограммы и уровня глюкозы натощак по сравнению с аналогичными алгоритмами. Существенным недостатком шкал PROCAM и ASSIGN применительно к российской популяции может служить низкая информированность первичного медицинского звена.

Шкала риска SCORE

Модель кардиоваскулярного рискаSCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) была разработана экспертами Европейского общества кардиологов на основании данных проспективных исследований, проведенных в 12 странах Европы, включая Россию [12]. Данная шкала позволяет оценить десятилетний риск кардиоваскулярной летальности на основании таких исходных параметров, как возраст, гендерная принадлежность, статус курения, уровень систолического АД и уровень общего холестерина (рисунок 6).

Рисунок 6. Шкала риска SCORE

Более современная версия шкалы предполагает учет уровня холестерина липопротеидов высокой платности для более точного долговременного прогнозирования. Модель SCORE адаптирована для стран Европы как с высоким, так и относительно низким уровнем сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Оптимальным является применение данной шкалы для длительного наблюдения пациентов с сформировавшимися ССЗ. Относительным недостатком шкалы SCORE служит неспособность оценивать риск развития ИБС и других симптомных проявлений атеросклероза, т.е. невозможность применения для первичной профилактике, занижение суммарного риска у молодых пациентов.

Таблица 1.

Общая краткая характеристика обследованных пациентов

Группы	Количество обследованных лиц (n)	Средний возраст, лет (М±σ)	Длительность АГ, лет (М±σ)
I группа		39,2±5,7	6,9±4,0
II группа		39,1±7,1	-
III группа		39,5±8,2	-

4.2. Методы исследования

Для проведения биохимических анализов крови использовали аппарат “Spectrum”, производства фирмы Abbot (США). Всем больным при поступлении в стационар натощак производили забор крови для определения уровня ОХ, ЛПВП, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, глюкозы, креатинина, калия, С-реактивного белка. Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин/1,73м²) осуществляли по формуле MDRD (рекомендации ВНОК и Научного общества нефрологов России, 2008):

СКФ = 175 × (креатинин сыворотки, мг/дл)^-1,154 × (возраст, лет)^-0,203.

4.2.1. Методика применения ФШР и расчета сосудистого возраста

10-летний риск по ФШР и сосудистый возраст (СВ) рассчитывались с применением логистической регрессии (калькулятор Exel)

СВ = 1-0,88431^exp(Σß^{X - 23.9388)}

где ß – коэффициент регрессии,

Х – уровень каждого ФР: возраст – 3,06, ОХ – 1,12, ЛПВП - - 0,93, уровень систолического АД (при терапии) – 2, уровень систолического АД (без терапии) – 1,93, курение – 0,65, СД 2 типа – 0,57

4.2.2. Ультразвуковое исследование сердца и крупных сосудов

Методику применяли для оценки внутрисердечной гемодинамики, параметров полостной структуры и клапанного аппарата. Ультразвуковое исследование сердца было выполнено на эхокардиографе «Esaote MyLab 70» эхоимпульсным методом в одно- и двухмерном режиме. При изучении бланков заключений ЭхоКГ определяли: конечный диастолический объем ЛЖ (КДО, мл), конечный систолический объем ЛЖ (КСО, мл), конечный диастолический и систолический размеры ЛЖ (КСР, КДР, мм), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, мм) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм) в диастолу, фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ, %), показатели диастолической функции левого желудочка (Vе/Vа – соотношение скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения в систолу предсердий, см/с), рассчитывали индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м²) по формуле Devereaux, относительную толщину стенок левого желудочка (ОТС ЛЖ, ед) по формуле МЖП(мм)+ЗСЛЖ(мм)/КДРЛЖ(мм). Также регистрировали передне-задний размер левого предсердия (мм), расчетное давление в легочной артерии (мм рт. ст.).

При оценке ТИМ ультразвуковой датчик 7 МГц устанавливали в типичной области прохождения общих сонных артерий в горизонтальном положение пациента с приподнятой грудной клеткой (при помощи подушки), с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону от исследователя головой. Для уточнения топографии сосудов проводили сканирование в плоскости, перпендикулярной анатомическому ходу сосуда. При поперечном сканировании определяли взаиморасположение сосудов, их диаметр, толщину и плотность стенок, состояние периваскулярных тканей. Далее производили поперечное сканирование вдоль исследуемого сегмента сосуда для поиска участков стенозирования. Затем проводили продольное сканирование сосуда, оценивая его ход, диаметр, внутренний контур и плотность стенок, их эластичность, активность пульсации (с использованием М-режима), состояние просвета сосуда, ТИМ измеряли по дальней стенке. Проводили допплеровское исследование в нескольких участках, перемещая датчик вдоль плоскости сканирования и осматривая по возможности больший участок сосуда.

ВЫВОДЫ

1. Длительное течение артериальной гипертензии даже на ранних стадиях гипертонической болезни сопряжено с нарушениями углеводного, липидного обменов, нарушением функции почек, что требует контроля данных показателей при первичном обследовании и в динамике.

2.Высокие расчетные показатели сосудистого возраста имеют четкую связь длительностью течения артериальной гипертензии у пациентов, следовательно, данный интегральный показатель является вполне применимым для оценки прогнозирования заболевания в повседневной клинической практике.

3.Сосудистый возраст взаимосвязан с атеросклеротическими изменениями в сердечно-сосудистой системе, а также с жировой дистрофией печени, что свидетельствует о возможности применения данного показателя не только для изолированной оценки функционального состояния сердца и крупных сосудов, но и на уровне целостного организма.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

При первичной диагностике гипертонической болезни у молодых военнослужащих-мужчин необходим расчет сосудистого возраста, позволяющего прогнозировать риск прогрессирования основного заболевания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Барсуков А.В., Таланцева М.С., Коровин А.Е., и др. Эссенциальная гипертензия и воспаление // Вестник российской Военно-медицинской Академии - №.4 (44). - 2013. - С. 229-235.

2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Сердечная недостаточность. - 2002. - Т. 3, №1. - С. 7.

3. Белялов Ф.И. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и хроническая почечная недостаточность // Кардиология. - 2005. - №.7 - С.92-96.

Берштейн, Л.Л., Лазнам С.С., Гришкин Ю.Н. Индивидуальное прогнозирование риска развития ишемической болезни сердца в рамках первичной профилактики // Кардиология. – 2012. – № 10 (55) – С. 65–74.

5. Кардиоваскулярная профилактика. Рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов // Национальные рекомендации. -2011. - С.102-105.

6. Маколкин В.И., Зябрев Ф.Н. Может ли частота сердечных сокращений рассматриваться в качестве фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006 – № 6 – С.5-9.

7. Оганов Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Врач. - 2001. - №7 – С. 3-6.

8. Хан В.В., Грушко Г.В., Линченко С.Н., Медико-социальная характеристика лиц молодого возраста с артериальной гипертензией, состоящих на учете в военной поликлинике // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2010. – № 9 – С. 109-110

9. Assmann G., Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study // Circulation. – 2002. – Vol.105. – Р. 310–15.

10. Assmann G., Cullen P., Schulte H., Voss R. Prediction of risk of coronary events in middle-aged men in the Prospective Cardiovascular Munster Study (PROCAM) using neural networks // Int. J. Epidemiol. - 2002 – Vol.31. – Р. 1253–62.

11. Brindle P., Emberson J., Lampe F. et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: prospective cohort study // BMJ. – 2003. - № 327. - Р. 1267.

Conroy R.R.M., Pyörälä K.K., Fitzgerald A.A.P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project //Eur. Heart J. – 2003. - Vol.24(11). - P.987-1003.

13. D’Agostino R.B., Grundy S., Sullivan L.M., Wilson P. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation // Circulation. - 2008. – Vol.117 (6). P.743-53.

De Backer G.G. Risk factors and prevention of cardiovascular disease: a review.// Dialogues in Cardiovascular Medicine. - 2008 – Vol.13. №2. - P. 83-102
Fuchs F.D., 2010 Prehypertension: the rationale for early drug therapy // Cardiovasc Ther. -2010. – Vol. 28, №6. - P. 339-343

16. Graham I., et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. – Vol.14 (Suppl 2). - S1-113.

Guo X., Zou L., Zhang X. et al. Prehypertension: a meta-analysis of the epidemiology, risk factors, and predictors of progression // Tex. Heart. Inst. J. – 2011 – Vol.38. №6. - P. 643-652.
Julius S., Palatini P., Kjeldsen S.E. et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated patients with high-risk systemic hypertension // Am. J. Cardiol. – 2012. - Vol.109. – P. 685-692.
Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. The task force for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension (ESH) and the European society of cardiology (ESC). 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. – 2013. – Vol.31. – P. 1281-1357.

20. Milne R., Gamble G., Whitlock G., Jackson R., Framingham Heart study risk equation predicts first cardiovascular event rates in New Zealanders at the population level // NZ Med. J. – 2003.- Vol.116. – Р.662.

Paillard F., Tardif J.C. Heart rate: is it joining the ranks of key risk factors? // Dialogues in Cardiovascular Medicine. – 2008. – Vol.13, №2. - Р. 111-119.
Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk // World Health Organization. – 2007. – 97 р.
The ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias // Eur Heart J. – 2011 – Vol.32. - P.1769-1818.

24. WHO. The World Health Report, 2014: reducing risks, promoting healthy life. Geneva // World Health Organization. - 2014. – 244 р.

25. Yusuf S. Оn behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the Interheart study): Р. 154