Инистерство здравоохранения Республики Бурятия

АПОУ «Республиканский базовый медицинский колледж им. Э.Р.Раднаева»

Урсовая работа

ема: Сестринский уход при циррозах печени

ыполнил: Студентка 623 группы, специальности «Сестринское дело»

Бадмаева Раджана Сергеевна

Руководитель: преподаватель Андреева Лидия Павловна

Оценка:

«_____»_________________

_______________________

(подпись руководителя)

ата «___»___________2016 г

Лан-Удэ — 2016 г

Одержание

ведение

лава 1. Теоретические аспекты циррозов печени

.1 Анатомо-физиологические особенности печени

.2 Определение заболевания. Классификация циррозов печени. Этиология заболевания

.3 Клиническая картина. Осложнения циррозов печени

.4 Диагностика циррозов печени

.5 Принципы лечения циррозов печени

.6 Профилактика циррозов печени

лава 2. Практические аспекты циррозов печени

.1 Роль медсестры в уходе за пациентом с циррозом печени

.2 Клинический пример пациента с циррозом печени

.3 Решение проблем пациента с циррозом печени

.4 Неотложная помощь при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

аключение

писок использованной литературы

Ведение

наше время цирроз печени - является актуальной медицинской и социально-экономической проблемой. Цирроз печени является причиной смерти в Европе и США до трех человек на каждые 10 тысяч. Ежегодно во всем мире он уносит жизни чуть больше четверти миллиона человек. Начиная с начала 2000 года отмечается увеличение частоты заболеваний на 12%. И сегодня цирроз печени уверенно входит в шесть основных причин смертности людей в возрасте 35-60 лет. У 15% людей, страдающих хроническим алкоголизмом, наблюдается бессимптомное развитие заболевания. Мужчины подвержены циррозу втрое больше женщин. Заболевание может развиться во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет.

ри циррозе печени развиваются необратимые изменения в структуре органа (избыточное разрастание соединительной ткани и формирование ложных долек).

сновными причинами возникновения цирроза печени являются алкоголизм и вирусные гепатиты. У пациентов с циррозами печени могут возникать различные проявления заболевания, которые зависят от причины, стадии болезни и активности патологического процесса.

ак показывает статистика обращений, ярко выраженные симптомы цирроза наблюдаются в 6 случаях из 10. Каждый пятый больной узнает о своем заболевании неожиданно: например, когда проходит обследование по совершенно другому поводу.

ель: изучить сестринскую помощь при циррозах печени.

адачи:

. Изучить научную литературу по данной теме

. Описать причины развития циррозов печени, этапы диагностики, принципы лечения

. Изучить клинический пример пациента с циррозом печени

. Описать сестринскую помощь и уход при циррозах печени

бъект исследования: Сестринская помощь при циррозах печени

редмет исследования: Сестринская помощь

етоды исследования:

–

теоретический анализ научной литературы;

–

биографический (изучение медицинской документации);

–

эмпирический - наблюдение, дополнительный метод исследования;

организационный (сравнительный, комплексный метод).

Лава 1. Теоретические аспекты циррозов печени

Диагностика циррозов печени

ели диагностики:

•

Выявить цирроз печени.

•

Установить этиологический фактор.

•

Оценить степень тяжести заболевания.

бор анамнеза

одозрение на цирроз печени может возникнуть, если пациент длительно злоупотребляет алкоголем, в анамнезе у него вирусные или аутоиммунный гепатиты, прием лекарственных препаратов (амиодарона, метотрексата), болезни обмена веществ (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия), заболевания желчевыводящих путей (склерозирующий холангит, первичный холестатический гепатит, нарушения оттока желчи, обусловленные муковисцидозом).

изикальное исследование

пациентов с циррозом печени наблюдаются симптомы астенического, болевого, геморрагического, диспептического, холестатического синдромов.

ожно обнаружить печеночные знаки, желтуху, гепатоспленомегалию, нарушения со стороны репродуктивной системы.

ипично похудание, как вследствие уменьшения жировой ткани, так и в результате атрофии мышц.

а поздних стадиях заболевания развиваются: отечно-асцитный синдром, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия.

•

Астенический синдром

пациентов наблюдаются: повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

•

Болевой синдром

олевой синдром может быть связан с патологией печени, однако чаще - с растяжением печени, дискинезией желчевыводящих путей. Боль (тупая, не купируемая приемом спазмолитиков) или тяжесть в животе, преимущественно в области правого подреберья, является одним из ранних и стойких симптомов при циррозах печени различной этиологии.

•

«Малые» печеночные знаки

ри физикальном исследовании у пациента с циррозом печени наблюдается: желтушность кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек, ладонная эритема, обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице (телеангиэктазии), "сосудистые звездочки", кожный зуд, контрактура Дюпюитрена; деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей - по типу «часовых стекол»; трофические расстройства.

•

Диспептический синдром

пациентов наблюдаются: снижение аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, быстрое насыщение при еде с чувством переполнения желудка, метеоризм. Типично похудание, как вследствие уменьшения жировой ткани, так и в результате атрофии мышц.

•

Геморрагический синдром

еморрагический синдром у пациентов с циррозом печени может проявляться петехиальными кровоизлияниями в слизистую оболочку полости рта, носовыми кровотечениями.

•

Желтуха

елтуха у пациентов с циррозом печени яркого цвета с грязно-серым оттенком. Наиболее часто обнаруживается при первичном билиарном циррозе. В большинстве случаев желтуха сочетается с холестазом. В редких случаях (при массивном некрозе паренхимы) желтуха может отсутствовать.

•

Гепатоспленомегалия

аиболее существенным морфологическим признаком цирроза печени является тотальная узелковая регенераторно-фибропластическая перестройка паренхимы печени. В клинической картине это изменение отражает уплотнение печени с деформацией ее поверхности. При пальпации определяется неровный, бугристый нижний край печени. Печень плотная и болезненная на ощупь.

ервоначально увеличиваются обе доли печени не более чем на 3-10 см, далее - преимущественно левая доля при нормальных или уменьшенных размерах правой, в конечных стадиях уменьшаются обе доли.

ортальный застой крови на начальной стадии клинически проявляется умеренной спленомегалией. К спленомегалии присоединяется нарушение ее функции и развивается синдром гиперспленизма, проявляющийся разрушением форменных элементов крови с развитием панцитопении (анемии, лейкопении, тромбоцитопении).

•

Холестатический синдром

33-46% больных циррозом печени обнаруживаются камни в желчном пузыре. Частота обнаружения их увеличивается в зависимости от продолжительности и тяжести заболевания.

арушения со стороны репродуктивной системы:

а поздних стадиях цирроза печени у мужчин наблюдаются гинекомастия и тестикулярная атрофия, оволосение по женскому типу.

•

Отечно-асцитический синдром

больных выявляются пастозность и отечность голеней. На поздних стадиях цирроза печени асцит развивается у 50-85% больных, у 25% больных он является первым симптомом болезни.

•

Синдром портальной гипертензии

индром портальной гипертензии представляет собой повышение давления в бассейне воротной вены. Проявляется наличием варикозно-расширенных вен пищевода, кардии желудка, прямой кишки, подкожных вен передней брюшной стенки («голова медузы»), асцитом.

•

Варикозное расширение вен пищевода, желудка и кишечника.

арикозно-расширенные вены пищевода, кардии желудка, прямой кишки обнаруживаются у 90% пациентов с циррозом печени. В 30% случаев они осложняются кровотечениями.

мертность после первого эпизода кровотечения составляет 30-50%. У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения из варикозных вен пищевода, кровотечения возникают повторно.

реди всех причин, вызывающих кровотечения ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода и желудка составляют 5-10% соответственно. Наиболее высок риск этого осложнения у больных с портальной гипертензией, вызванной тромбозом селезеночных вен. В большинстве случаев кровотечения возникают из вен пищевода. Они могут быть массивными. У больных наблюдаются мелена и гематомезис.• Синдром печеночной энцефалопатии

еченочная энцефалопатия - это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью. Этот синдром чаще всего развивается при хронической печеночной недостаточности, характерной для поздних стадий цирроза печени, а также при острой печеночной недостаточности. Энцефалопатия является результатом токсического влияния на ЦНС продуктов метаболизма азотистых соединений, у здоровых людей инактивируемых печенью.

абораторные методы исследования

) Клинический анализ крови

больных циррозом печени наблюдается уменьшение количества тромбоцитов. Развитие анемии или других цитопений наблюдается на поздних стадиях заболевания.

ля пациентов с гемохроматозом характерно сочетание высокого содержания гемоглобина с низкими показателями концентрации гемоглобина в эритроцитах.

) Клинический анализ мочи

ри циррозе печени имеет значение определение параметров, характеризующих почечную функцию (белок , лейкоциты , эритроциты, креатинин, мочевая кислота). Это важно, так как у 57% пациентов с циррозом печени и асцитом выявляется почечная недостаточность.

) Биохимический анализ крови

биохимическом анализе крови пациентов с циррозом печени необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), билирубин, альбумин, калий, натрий, креатинин.

ри компенсированном циррозе печени содержание печеночных ферментов может быть нормальным. Существенное повышение АлАТ, АсАТ, ГГПТ наблюдается при алкогольном гепатите с исходом в цирроз, а резкое повышение ЩФ при первичном билиарном циррозе. Кроме того, у больных циррозом печени повышается общий билирубин, снижается содержание альбумина. Активность аминотрансфераз в терминальной стадии цирроза печени всегда снижается (нет функционирующих гепатоцитов и нет ферментов).

) Определение содержания альфа - фетопротеина (АФП)

пределение АФП пригодно для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы в группах риска, особенно на фоне постоянно возрастающей активности таких ферментов, как щелочная фосфатаза, ГГТП, глутаматдегидрогеназа и АсАТ.

ормальные значения АФП в сыворотке крови здорового человека (у мужчин и не беременных женщин) не превышают 15 нг/мл.

овышенное содержание АФП обнаруживается при гепатите, но в этом случае его содержание редко превышает 500 нг/мл и носит временный характер.

ри раке печени уровень АФП повышается до 400 нг/мл. При этом уровень АФП в сыворотке крови (более 1000 нг/мл) коррелирует с размером растущей опухоли и эффективностью терапии. Снижение концентрации АФП в крови после удаления опухоли или лечения до нормального значения служит благоприятным признаком. Повторное повышение уровня или недостаточное его снижение может свидетельствовать о рецидиве заболевания или наличии метастазов.

нструменальные методы исследования

льтразвуковое исследование брюшной полости позволяет визуализировать желчные пути, печень, селезенку, поджелудочную железу, почки; помогает в дифференциальной диагностике кистозных и объемных образований в печени, более чувствительно в диагностике асцита (выявляет даже 200 мл жидкости), чем физикальное обследование. Использование допплерографии позволяет оценить скорость кровотока в печеночной, портальной и селезеночной венах и применяется для диагностики печеночных портальных или селезеночных тромбозов (синдром Бадда-Киари).

адионуклидное сканирование печени

ри радионуклидном сканировании применяют коллоидную серу, меченную технецием (99mТс), которая захватывается клетками Купфера. Изменения структуры печени в виде метастазов или абсцессов выявляются как участки сниженного захвата - «холодные» очаги. С помощью этого метода можно диагностировать диффузные гепатоцеллюлярные заболевания (гепатит, жировой гепатоз или цирроз), гемангиомы, карциномы, абсцессы, скорость печеночной и билиарной секреции, диагностировать острый калькулезный и некалькулезный холецистит.

омпьютерная томография брюшной полости

тот метод позволяет визуализировать контуры и структуру внутренних органов на серийных снимках-срезах.

иопсия печени

линический диагноз должен быть подтвержден биопсией печени, так как лабораторные тесты слабо коррелируют с гистологической картиной цирроза печени и могут не выявлять причины заболевания, которые необходимо учитывать при назначении адекватной терапии. Биопсию можно проводить только при протромбиновом индексе более 60% и количестве тромбоцитов более 60 млн/мл. Процедура проводится под контролем УЗИ.

ротивопоказаниями к биопсии печени являются наличие геморрагического синдрома или измененные лабораторные показатели, характеризующие состояние коагуляции (скорость свертывания крови, снижение протромбина, тромбоэластограмма). Биопсию печени необходимо отсрочить до снижения выраженных проявлений активности процесса.

сцит также является относительным противопоказанием к проведению биопсии печени, так как он может стать причиной осложнений, в частности, кровотечений. Перед проведением биопсии печени с целью профилактики геморрагических осложнений возможно введение 150-200 мл свежезамороженной плазмы. Она является более эффективной в восстановлении коагуляции, чем витамин К (викасол).

ри декомпенсированном циррозе печени по показаниям можно воспользоваться методом трансюгулярной биопсии печени, являющимся безопасным для больных и достаточно надежным в получении материала для исследования.

основным гистологическим критериям цирроза печени относятся: окруженные соединительнотканными септами узлы регенерации паренхимы, не содержащие центральных вен; соединение септами сохранившихся центральных вен и портальных трактов. Нерегулярность архитектоники (наличие гепатоцитов различной величины, утолщение печеночных пластинок, неравномерное изменение просвета сосудов, избыток ветвей печеночной вены по отношению к числу портальных трактов).

иброгастродуоденоскопия, которая позволяет рассмотреть расширенные вены пищевода, кардиальной части желудка или определить другой источник кровотечения - язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Аключение

зучив необходимую литературу и проанализировав клинический пример пациента с циррозом печени, можно сделать выводы:

) Наиболее частой этиологической причиной возникновения цирроза печени является алкогольное поражение.

) Своевременная диагностика и лечение уменьшает риск развития осложнений и неотложных состояний, что облегчает работу медицинской сестры.

) Знание этиологии и способствующих факторов возникновения цирроза печени, клинической картины и особенностей диагностики данного заболевания, принципов лечения и профилактики поможет медицинской сестре осуществить сестринскую помощь пациенту .

) Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода, но и ясно представлять какое действие оказывают лекарственные средства на организм больного.

) Прогноз цирроза печени главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения.

) Важным является и профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи организации охранительного режима, режима питания и рассказывает о профилактическом лечении пациента.

Писок литературы

. http://www.eurolab.ua/anatomy/72

. http://ru.wikipedia.org

. http://www.smed.ru/guides/43940

. Энциклопедический справочник медицинской сестры, фельдшера и акушерки под ред. В.И.Бородулина, Москва, ОНИКС-АЛЬЯНС-В, 1999

. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи : учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. - 2-е изд., перераб и доп. - М.: ФОРУМ , 2012. - 544 с.

. Алексеева О.П., Курышева М.А. Цирроз печени и его осложнения. - М: НГМА, 2008.- 119 с.

. Мухина С.А., Тарновская И.И - Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 368 с.

. Панахова С. П., Велиханова Д. М., Гасанова А. П., Шамхалов 3. М. К вопросу лечения осложнений цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. - Т. 10, № 5. - 87 с.

. Садовникова И. И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения // Болезни органов пищеварения : библиотека РМЖ. -- 2004. -- Т. 5, №2. С. 37-42.

инистерство здравоохранения Республики Бурятия