Кровот в последов и ран послерод период.

Обусловл главн обр патолог прикреплен плаценты к стенке мат, гипотон матки и травм род путей. Причины приводящ к кровотеч: - пат прикреплен плаценты и ее частей (полное интимное; истинное приращение; глубок врастание; полное прираст); - низк прикреплен или частичн предлежание плаценты; - ущемление последа во внутр зеве мат при его спазме; - нарушение выделен последа (задерж отделивш плац в мат); недостат сократит активность мат из-за предшеств опер и забол, приводящ к атрофич забол эндометрия и миометрия (эндометрит, энукл узла, рубцы после кесарева); - травма род путей; - наруш коагуляции крови. Клиника и лечен в последовом - при наруш отделен плац и выделен последа появл кровотеч из род путей. Кровь жидк, вытек порциями, останавлив и возобновляясь. Матка при этом пальпир виде больш плот образов равномерной твердой плотн. Общ сост роженицы обусловл кровопотерей в т.ч. скрытой. Для профилак кровотеч в 3-м периоде род: -опорожнение моч пузыря катет, введн сокращ мат ср-в через 15мин после рожд плода (питуитрин, метилэргометрин); -при появл признак отделен плаценты выделен ее по одному из способ удален отделивш последа (Абуладзе, Креде-Лазаревича); тщательн осмотр плацентар ткани и оолоч (после выдел последа); - если в теч 20-30мин плацента не отдел то, ввод сокращ ср-в и выполнен ручного отделен плаценты и выделен последа под наркозом. Показанием для ручного обслед – явл начавш кровотеч 250-300мл. Клиника и леч в послеродовом – кровотеч возник чаще в рез: -задерж частей последа в полости матки; -наруш сократит деят матки (гипо-, атонии; Причины приводящ к наруш сократит деят матки: -утомлен нервно-мыш аппарата мат; -операт родоразреш (кесарево, налож акуш щипц); -слаб род деят; аномалия развит матки; -опухоли мат; -крупн плод; -многоплод; неправильн веден 3-го периода родов (попытка выделен последа без его отделен). Ведущ симпт – кровотеч различн интенсив при недостат сокращ матки после родов, кровь из пол путей выдел после рожд последа одномоментно, массивно, либо повторн порциями по 50-150мл. дифдиаг с травмами. Лечение: направлено на восст тонуса матки – вывед мочи катет; применен пузыря со льдом на низ живот; при кровопотери ↑ 350мл, ч-з перед брюш стенку выполн наруж массаж матки, одноврем вводят утеротонич ср-ва (окситоцин, метилэргометрин); при продолж кровотеч и потере ↑400мл выполн ручное обслед мат, после чего произв наружно-внутр массаж на кулаке, одноврем вводят в\в кап окситоцин 5ЕД в 250мл 5% р-ра глю с простогландинами, после сокращ руку извлек; комплекс инфуз-трансфузионной терап; при неэффект консервативн терапии и кровотеч ↑ 1200-1500мл, опер лечение (лапаротомия и перевяз маточных и внутр подвздошн сосуд) и удален матки (надвлаг или экстирпац)); наследств или приобрет дефект гемостаза (причины: массивн кровопотеря при гипо- или атонии мат, преждевр отслойка норм распол плац, эмболия околоплод водами, длит (↑ 2-х нед) мертвого плода в мат, тяж гестоз, разрыв мат, кесарево сеч. Ведущ симпт – нараст V кровопотери и тяжести гемор шока на фоне –хорошо сокративш мат, -безрезульт мероприят, направлен на леч гипо- и атонии мат, -отсутств полноцен образов сгустков вытек крови или их полн отсутсвия, -появлен кровоподтеков в мест инъекций. Диагностика на клин данных и лаб исслед. Неотложная терапия – при коагулопатич кровотеч направлена на предотвращ или вывед из гемор шока: -устранен причин, вызвавш наруш коагуляц, -весь компл противошок терап, -восстановлен свертыв потенциала крови проводится с учет фазы синдр ДВС. (гепарин, трасилол, контрикал, гордекс, фибриноген, эритроцитарная масса, р-р альбумина)

Род травмат матери.

В время родов до 20% возник травматич поврежд мягк родов путей, некотор случ встречается расхожден или разрыв лонн сочленен. При длит прижатии головки к костям таза – формир мочеполовые свищи. Тяжелейш разрыв, выворот матки. Разрыв вульвы и влаг – возник при быстр и стремит родах, крупном плоде, первород при воспалит забол во влаг и половом инфантилизме. Часто – разрыв слизист мал губ, переходящ в разрыв бок стенок влаг, разрыв задн стенки в нижн\3, сочет с разрыв зад спайки и промежности. Клиника: проявл кровотеч наруж или внутр разн интенсивн (незначит – профузн), котор начин в конце периода изгнан, послед и послерод периоде. Или осбенно при поврежд сосуд параметральной и –вагинальной клетч-ки. Сосуды уход глубоко в Кл-ку и м\б причин образ обширн гематом V-до 1,5л. Диагностика: осмотр в зеркалах послерод периоде. Лечение: выполн ревизию раны, кровоточ сосуд захват зажимом, прошивают. Зашив разрыва с верхн угла раны, накладыв отдельн кетгутовые швы. При разрыв клитора или уретр – атравматич материал. В уретру ввести металл катетер, для контроля за швом. Чтобы не прошить стенку уретр. Разрыв промежности: встречаются у 8-10%, у повторнород в 2-3р меньше. Возникн разрывов, связ с анатомо-функц сост род путей и техник веден родов. Чаще происход – у первород старш возр (сниж эластич), рожениц с высок промежностью, при налич рубца после разрыва (рассеч), в момент прорезыв головки неблагопр размером (разгиб вставлен), при крупн плоде, перенош берем, быстр и стремит роды, при выполн опер налож акуш щипцов, неправ оказан акуш пособия (преждевр разги головки) разрыв промеж происх во 2м периоде род, когда головка осущ значит давлен на мягк род путиè прижат венозн сплетен, наруш отткоа кр и вен застойè цианоз кожи + выход жидк части из сосуд в тканиè кожа отечн и блестящè сдавлен артерè кожа бледной, на коже появл трещè разрыв таканей. Классифик (от глубин) – 1ст.разрыв зад спайки (мышцы промеж неповрежд), 2ст.разрыв кожи пром, стенки влаг и мышц промеж (кроме наруж сфинктра прям к-ки). 3ст.+сфинктр прям к-ки и перед стенка её. Диагностика в зеркала. Лечение: восст целостности под мест или проводник анестез, в случ обширн в\в анестезия. Зашив начин с верх угла разрыва – отдельн кетгут швы. Важно прав сопост тканей. Первыми сшив края раны влаг, затем наклад швы на мышцы, на кожу отд шелк швы. При разрыве 3ст. – сначало восст наруш стенку прям к-ки. Затем отыск концы разорв сфинктера и сшив их, после зашив раны и промеж. В случ угрож разрывом – перинеотомии или эпизиотомии. Разрыв шейки мат – чаще у первородящ 30% и у второ- 5%. Бывают самопроизв и насильств. Самопроизвольные – с налич на шейке измен воспалит рубцевого хар-ра, ригидность тканей, длит сдавл при узк тазе, аномал род деят-ти, больш размер головки плода (разгиб вставл, крупн плод). Насильств – при выполн акушер родоразреш операц (акушерск шипцы, вакуум эстракция). Классиф разрывов – 1ст.длина разрыва до 2см, 2ст.более 2х, но не доход до свода влаг, 3ст.разрыв доходит до свода и переходит на него. Клиника: 1ст сопровожд незначит кровотеч, более глубок разрывы проявл кровотеч после рожд плода. При 3ст (переход на свод влаг) незначит наруж интенсивным внутр кровотеч с вовлеч сосуд параметр Кл-ки и развит профузн кровотеч. Диагностика – в зеркалах для лучш визуалзации шейку захват 2я окончат зажимами и перемещ давая др край осмотру. Лечение: зашив отдельн кетгут швом, начин с верх угла раны, перв шов неск выше места начала разрыва (надежность гемостаза). м\б развитие послерод цервицита и восход инф в послерод периоде. Если разрыв небыл обнаруж – отдален период формир рубц деформац, выворот слизист оолочки цервик канала, появл эктопии цилиндрич эпит и др фоновых проц для онкологич трансформац. Профилак – подготовка род путей к родам (первород позд возр, приперенаш берем), применен спазмолит и анальгет при род, соблюд правил налож акуш щипцов, регулир темпа род деят. Разрыв матки – в 0,05-0,1% родов, у многорож в 10 раз чаще. Материнск смертн сост 4-10%, а перинатальная – 40-70%. Классиф разрывов (по Персианинову, 1954) – по врем происх: 1.разрыв во вр беремен-ти, 2.во врем родов; по патогенетич признак: 1.самопроизв разрывы матки, а) типичн – механич-кие (при мех-мом препятств для родоразреш и здоров стенки матки – клин узкий таз, крупн плод, многоплод берем, неправ вставлен головки, неправильн полож плода, опухоли локал в обл нижн сегмента) б) атипичн – гистопатические (при пат изменен стенки мат – бедна мышеч тканью, сниж эластич; половой инфантилизм и пороки развит; послерод эндометрит; рубец после кесарева) – механико-гистопатические (пр сочет обеих). 2.насильств разрывы – а) травматич (груб вмеш во врем родов) б) смеш при налич перерастяж нижн сегмента). По клин течению – 1.угрож разрыв 2.начавшийся 3.совершившийся. По хар-ру поврежд – 1.неполн разрыв (не проник в брюш полость) 2.полн разрыв (проник). По локализац – а) разрыв дна мат б) разрыв тела в) разрыв нижн сегмента г) отрыв матки от сводов. Механич и гистопатич факторы приводят – к длит затяжному течен родов, часто с развит слабости, лио с дискординации род деятельности. В этих услов значит наруш энргетич метаболизма мыш ткани матки. Происх биохим травма матки, мышца станов дрябл, легко рвется. (Угрож разрыв матки - роженица ведет себякрайне беспок, чувство страха, сильн непрекращ боли в нижн отд живот и поясниц, не купир спазмолит. Родов деят бурная, схватки част, сильн, резко бол, вне схватки тонус мат высокий. Болезнен при пальпац нижн сегмента. Начавшийся разрыв - явл следств угрож, схватки судорожн хар-ра, появл кровянист выдел из пол путей, при катетеризац моч пузыря обнаруж гематурия. Присоед призн гипоксии плода. Лечение - сразу после постав диагн, мероприятия: -остр токолиз путем в\в влив токолитиков (гинипрал, партусистен); -наркоз (НЛА и ИВЛ); после полн расслабл матки - экстренное родоразреш; -операц кесарево (рассеч мат в обл нижн сегмента, извлеч плода)). Лечение: экстрен опер. Объем опер завис от: -тяж сост; -налич признак инфицир; -локализац и велич разрыва; -возраста. При отсутств признак инф у женщин с нереализ репродукт ф-цией возможно зашив матки. Показан к экстирпации матки: -разрыв мат в ниж сегм с образ гемат; - разрыв мат с переход на шейку или своды влаг; -отрыв мат от сводов влаг; -налич инфекц проц у рожениц; -развит синдр ДВС. Выворот матки: встреч редко 1:4000-1:40000, бывает самопроизвольн и насильственным. Возник в 3м периоде родов вследств неправильн его веден: подтян за пуповину, погрешности в выполн прием отделен последа. Мож возник при черезмерн давлен (прием Креде-Лазаревича) на дно раслаб, гипотонич матки. Выворот сопровожд болев шоком (ущемлен, отек). Лечение: провод противошок мер-тия, в\в анестезию (кетамин, тиопентал, деприван) спазмолитики (баралгин, спазган, атропин), наркотич анальгет (промедол), после приступ к вправлению. Тампонир стирильн бинтом, назнач сокращ мат препараты (метилэргометрин в\в после оконч опер, далее в послерод окситоцин). Трвмы сочленен таза: при берем ткани связ аппар и лон сочеленен разрыхл за счет повыш гиалуронидазы. Черезмерн расслаб соединен костей таза сопровожд ряд выраж наруш. Сильн давлен предлеж части плода на костн кольцо таза мож вызвать расхождение лонных костей (узк таз, круп плод). Реже происх разрыв связ аппар лонного сочленен - возник кровоизлиян (клин узк таз, неправ налож акуш щипцов) + м\б разрыв уретры, моч пузыря, клитора. Клиника: жалобы на боль при разведении ног согнут в колен и тазобедр суст. Пальпац резко болезн+отек. УЗИ и Rtg. Лечение: консерват - тугое бинт таза, положен на щите 3-5 нед или подвеш в гамаке, препараты Ca, вит, фонофорез с CaCl, анальгетики. Опер - остеосинтез. Послерод свищи: их возникнов завис от кач-ва оказ акуш пособ. Бывают –кишечно-влаг; -мочеполовые (пузырно-влаг, шеечно-влаг, уретровагинальные, мочиточниково-влаг, кишечно-влаг). Часто встреч пузырно-влаг, ораз вследств длит сдавл мягких тканей головкой плода, длит стоящ в одной плоскости таза. Наблюд при клин узк тазе, аномал вставлен и предлежан, крупном плоде. Некротизир уч-ки отторг на 5-7д, после чего отмеч пост выделение мочи из влаг. Насильствен свищи после родоразреш опер вследств травмы моч пузыря при выполн кесарева, реже – налож акуш щипцов. Диаг – клин данн, УЗИ, цистоскопия, внутривенная урография. Лечение – оперативное.

Аном родов деятел.

1.Классиф-я: 1.Гипотонич типы (слабость род дея-ти- 1чн и 2чн, слабость потуг- 1чн и 2чн). 2.Гипертонич типы ( пат преламинарн период, чрезмерно сильн род деятельность, дискоординир род деят-сть, гипертонус нижн сегмента матки, циркуляторн дистония матки, тетания матки). Этио: 1.Материнск ф-ры: сомат и нейроэндокрин наруш, пат изменен миометрия, перерастяж матки, узк таз, опухоли мал таза, ригидность шейки м. 2.Плодово-плацентарн ф-ры: аплазия надпочечников плода, предлежание плаценты, неправильн вставление головки и полож плода. 3.Ятрогенные ф-ы. Патог-з: наруш Сократ деят-ти матки из-за: изменен синтеза прогестерона и эстрогенов, ↓ синтез в миоцитах сократит белков, изменен локализация водителя ритма в матке. 1 Пат прелиминарн п: нерегулярн по частоте, длительности и интенсивности схваткообразн болями в нижн отделах живота, наруш суточн ритм сна и бодрствования=> утомление женщины. Длительность 1-5сут. Наблюд у: повторноберемен 1родящих, при крупн плоде + гестоз, при наличии экстрагенитал патологии. Лечение: токолиз (генипрал), лечебн наркоз , обезболивание (анальгин, димедрол), спазмолитики (ношпа, атропин), снотворн (феназепам). При зрелой шейке- родовозбуждение через амниотомию. При незрел шейке- простогландины ( препидил гель) эндоцервикал., затем амниотомия. 2. Слабость род деят-ти: 1чная ( с самого начала интенсивность и продолжит и частота схваток недостаточны=> замедл сглаживание шейки м и раскрытия мат зева. 1чн слабость если: за 6ч нет перехода латентной в актавную стадию родов, возбуд и тонус матки ↓, схватки не регулярн, редкие ( 1-2 за 10мин), амплитуда ниже 30мм рт.ст.), плодн пузырь вялый, края мат зева мягкие и растяжимые при влаг ислед-нии. + ↑ t безводн промежутка, гипоксия плода.) 2чн слабость (ослабление схваток в актив фазе родов,↓ тонуса и возбуд матки, раскрытие мат зева до 6мм и останавл, плод не продвиг по род каналу. Причины: истощ энерг потенциала матки, рубцов изменен шейки м, мешающ миоматозн узлы, аномалии таза. 3. Слабость потуг: 1чн (при слабости мускулатуры брюшн пресса у многорожавших, при инфантилизме, ожирении, из-за расстройства иннервации. 2чн слабость (при утомлении роженицы. Происходит удлинение периода изгнания, потуги редкие, слабые, кратковременные.) Лечение всех гипотонич форм: 1- родостимул терапия- простагландины, окситоцин. 2-подготовит мероприятия: амниотомия, энерговостановление (глюкоза, вит В,С). При отсутсвии эффекта от консервативн терапии=> кесарево. 4. Чрезмерно сильн род деят-сть: частые, сильн схватки более 5 за 10 мин=> быстр стремит роды (менее 4ч- 1родящ и менее 2ч- повторнородящ) Причины: ↑ выдление эндоген окситоцина, ↓ запират функция маточн зева, истмико-цервикал недост. Осложнения: разрывы промежности, шейки м, расхожд лонных костей, травмы плода. 5. Дискоординир род деят-сть: ↑ базал тонус матки, наруш тройного нисход градиента, смещение водителя ритма, внутримат давление неравномерное. Причины: перерастяж матки, механ припятствие родам, плацентарн недостат, наруш в вегетатвивн Н.С. из-за стресс-факторов.Диаг-ка: Схватки ч/з 1-2-5 мин, амплитуда ↓ (20ммртст) или↑ (70ммртст). Сопровождается болезненными схватками, преждевремен излитие околоплодн вод. 6. Гипертонус нижн сегмента ( волна сокращ начинается в нижн маточном сегменте и распростаняется кверху). Не сопровожд открытием маточн зева, преждеврем излитие вод, + затем 2чн слабость род деят-ти, гипоксия плода. 7.Циркуляторн дистония- сокращ участка циркуляторн мышечн волокон на различн уровнях матки кроме шейки. Лечение гипертонич форм: 1. токолиз (генипрал, партусистен), блокада кальц каналов ( нифедипин), может применятся эпидурал анастезия. При отсутствии эффекта от терапии- кесарево в 1периоде родов, акушерск щипцы или вакуум-экстракция- во 2м периоде. В послеродовом п- введение метилэргометрина.