Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК (с обязательным определением содержанием эозинофилов);
• ОАМ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• Биохимические анализы крови
• Аллергологическое исследование сыворотки крови – определение специфических IgЕ-антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения [5].
• Иммунологическое обследование:
а) Ig класса Е, А, М, G.
б) СD3+/СD4+/СD8+/СD16+/СD20+/СD22+/СD25+/СD71+/СD72+/СD95+, В-IgG, В- IgМ, В-IgА.
в) Фагоцитоз.
г) Циркулирующие иммунные комплексы.
• Посев на флору и определение чувствительности к антибиотикам с очагов поражения; обследование на грибы.
• Анализ кала: общий анализ кала (копрограмма); исследование кала на яйца глистов и простейшие; анализ кала на дисбактериоз.
• Диагностическая биопсия – исключение морфологических признаков лимфомы.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• ОАК (с обязательным определением содержанием эозинофилов);
• ОАМ;
• Биохимические анализы крови (диспансерный стандарт)
• Исследование кала на яйца глистов и простейшие.
• Реакция микропреципитации.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• Определение уровня общего IgЕ в сыворотке крови.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• Аллергологическое исследование сыворотки крови – определение специфических IgЕ-антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения.
• Иммунологическое обследование:
а) Ig класса Е, А, М, G.
б) СD3+/СD4+/СD8+/СD16+/СD20+/СD22+/СD25+/СD71+/СD72+/СD95+, В-IgG, В- IgМ, В-IgА.
в) Фагоцитоз.
г) Циркулирующие иммунные комплексы.
• Посев на флору и определение чувствительности к антибиотикам с очагов поражения; обследование на грибы.
• Анализ кала: общий анализ кала (копрограмма); анализ кала на дисбактериоз.
• Диагностическая биопсия – исключение морфологических признаков лимфомы.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы:
• кожные высыпания;
• зуд различной интенсивности (выраженный, сильный, умеренный);
• сухость кожных покровов.
При сборе анамнеза выясняется:
• аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем;
• реакции на применение сывороток, вакцин, медикаментов;
• сезонность заболевания;
• влияние погодных факторов на течение заболевания;
• состояние пихического здоровья;
• начало заболевания и его течение;
• склонность к кожным инфекциям (герпес, вирусные бородавки, пиодермии, микозы);
• эффективность ранее проводимой терапии;
• другие факторы.
Физикальное обследование
Общий статус:
• осмотр и оценка общих свойств кожи - наличие или отсутствие ксероза, ихтиоза, гиперлинеарности ладоней, фолликулярного гиперкератоза (keratosis pilaris), простого лишая (pitiriasis alba), бледности кожи лица, периорбитального затемнения и др.;
• осмотр миндалин, ушных раковин, носа, глаз;
• оценка состояния периферических лимфатических узлов, легких, кровеносной системы, пищеварительного тракта, почек, печени (пальпация, перкуссия и аускультация).
Локальный статус:
• характер поражения кожи (экссудативный, пролиферативный, острый, подострый, хронический);
• локализация (лицо, разгибательные поверхности – в детстве; сгибательные поверхности, голова, шея – у взрослых);
• элементы сыпи (папулы: лихеноидные полигональные и фолликулярные, мелкие пруригинозные; папуловезикулы, лихенификация);
• дермографизм (белый, смешанный, стойкий (красный)).
В таблице 1 приведены основные диагностические критерии оценки атопического дерматита. Для постановки диагноза необходимо сочетание не менее трёх «основных» и трёх «дополнительных» критериев.
Таблица 1. Основные диагностические критерии оценки атопического дерматита
| Обязательные | Дополнительные |
| Зуд | Ксероз (сухость кожи) |
| на лице и разгибателях, у взрослых – лихенификация и экскориации на сгибательных поверхностях конечностей) | Ладонный ихтиоз |
| Хроническое рецидивирующее течение Типичная морфология и локализация кожных высыпаний (у детей - экзематозные высыпания | Реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами |
| Атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии | Локализация на кистях и стопах |
| Хейлит | |
| Экзема сосков | |
| Восприимчивость к инфекционным поражениям кожи | |
| Начало заболевания в раннем детском возрасте (до двух лет) | |
| Эритродермия | |
| Рецидивирующий конъюнктивит | |
| Складки Денье – Моргана | |
| Кератоконус | |
| Передние субкапсулярные катаракты | |
| Трещины за ушами | |
| Стойкий белый дермографизм | |
| Высокий уровень Ig E в сыворотке и др. |
Лабораторная диагностика
Аллергологическое обследование проводить больному необходимо, так как оно позволяет выявить провоцирующие факторы заболевания и блокировать рецидивы, позволяет строить профилактическую программу на перспективу. Позволяет предотвращать развитие других направлений атопии.
• Аллергологическое исследование сыворотки крови – определение уровня общего IgЕ и специфических IgЕ, IgG-антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения (методом ИФА, аллергосорбентным тестом).
Данные иммунологических нарушений могут быть использованы как для оценки тяжести и прогноза течения атопического дерматита.
• Иммунологическое обследование:
- Ig класса Е, А, М, G. СD3+/СD4+/СD8+/СD16+/СD20+/СD22+/СD25+/СD71+/СD72+/СD95+, В-IgG, В- IgМ, В-IgА.
- Фагоцитоз.
- Циркулирующие иммунные комплексы.
• Общий анализ крови (основные параметры с обязательным определением содержанием эозинофилов);
• Общий анализ мочи (общие свойства, физико-химическое исследование, микроскопическое исследование);
• Посев на флору и определение чувствительности к антибиотикам с очагов поражения; обследование на грибы.
• Анализ кала: общий анализ кала (копрограмма); исследование кала на яйца глистов и простейшие; анализ кала на дисбактериоз.
• Кожные пробы - скарификационный метод или prick-тест проводится вне обострения кожного процесса.
• Диагностическая биопсия – исключение морфологических признаков лимфомы.
Инструментальные исследования: не проводятся.
Показания для консультации специалистов:
• терапевт (при наличии сопутствующей патологии);
• аллерголог/иммунолог (проведение аллергологических/иммунологических исследований);
• невропатолог (диагностика и лечение заболеваний нервной системы);
• оториноларинголог (выявление и санация очагов хронической инфекции рото- и носоглотки);
• гастроэнтеролог (диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта);
• психотерапевт (психологическая адаптация).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику атопического дерматита проводят с такими болезнями как себорейный дерматит, аллергический дерматит, иммунодефицитные заболевания, микробная экзема и др. В таблице 2 приведены основные клинические дифференциально-диагностические критерии атопического дерматита.
Таблица 2. Основные клинические дифференциально-диагностические критерии атопического дерматита
| Аллергический контактный дерматит | Контактный дерматит развивается в результате аллергических реакций на химические агенты окружающей среды (химические соединения, металлы, резина, дихромат калия, консерванты, косметические средства, лекарственные препараты местного действия) в любом возрасте у лиц с повышенной чувствительностью к ним. Характеризуется в острой форме эритемой, везикулами, мокнутием, а в хронической форме шелушением и лихенификацией на фоне гиперемии. Кожный процесс локализуется в месте воздействия на кожу контактных аллергенов, имеет четкие границы. Отмечается выраженный зуд. В клиническом анализе крови отмечается эозинофилия разной степени выраженности. |
| Чесотка | Зуд беспокоит преимущественно в вечернее и ночное время. Клинически отмечаются множественные папулы, везикулы, экскориации, чесоточные ходы, отсутствует лихенификация. Помимо кожи складок, боковых по-верхностей туловища, могут поражаться ладони, стопы. Наличие подобных высыпаний и жалоб у других членов семьи. |
| Псориаз обыкновенный | Процесс на коже характеризуется эритематозными папулами, бляшками с серебристо-белыми чешуйками, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях суставов, волосистой части головы. Бывает незначительный зуд. Характерна псориатическая триада. |
| Ограниченный нейродермит | Встречается чаще в подростковом возрасте и старше, характеризуется единичными очагами лихенизации в виде бляшек буровато-коричневого цвета с лихенификацией в центре бляшек. Очаги имеют четкие границы и сохраняются длительное время. |
| Микробная экзема | Клиническим проявлениям предшествуют травматические и пиогенные поражения. Высыпания представлены эритематозно-везикулезными, папуловезикулезными отечными бляшками, на поверхности которых могут располагаться пустулы. Очаги имеют округлые очертания, четкие границы с фестончатыми краями насыщенного красного цвета. На поверхности постепенно образуются серозно-гнойные корки, чешуйко-корки. Очаги располагаются асимметрично на различных участках конеч-ностей, в области пупка, туловища. |
| Розовый лишай Жибера | Клинически характеризуется появлением «материнского пятна» - розового пятна, центральная часть которого имеет желтоватый оттенок и шелушение. Затем появляются распространенные пятна, локализующиеся на туловище по линиям Лангера; нижние конечности, как правило, в процесс не вовлекаются. Зуд слабо выражен. |
| Дерматофитии | Очаги поражения представлены кольцевидными эритематозно-сквамозными бляшками с четкими границами, на поверхности которых могут быть везикулы. Локализуются на лице, туловище, конечностях. Зуд незначительный или отсутствует. Диагноз подтверждается обнаружением гриба при микроскопическом исследовании соскобов с пораженной кожи. |
| Лимфома кожи в ранней стадии | Характеризуется поздним началом заболевания (старше 30 лет), наличием распространенных инфильтративно-бляшечных элементов, длительным тяжелым течением. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и результатов патоморфологических анализов биоптатов кожи. |
Цели лечения:
Приступая к лечению атопического дерматита, следует учитывать возрастную стадию, клинические проявления и сопутствующую патологию.
Цели лечения:
• нивелирование причинных факторов, вызывающих обострение процесса,
• снятие основных симптомов заболевания,
• уменьшение числа рецидивов, удлинение ремиссии,
• улучшение качества жизни и прогноза заболевания.
Тактика лечения
Благодаря клинико-лабораторному обследованию устанавливается ведущий патогенетический механизм, позволяющий выявить факторы риска, наметить план лечебно-профилактических мероприятий, в котором необходимо предусмотреть этапы курсового лечения, смену лекарственных препаратов, закрепляющее лечение и профилактику рецидивов.
Немедикаментозное лечение:
Режим 2, стол №7 - гипоаллергенная диета (исключение облигатных пищевых аллергенов, экстрактивных веществ, ограничение углеводов и т.д.).
Кроме того, должны быть соблюдены элиминационные мероприятия: (влажная уборка помещений, устранение избыточной влажности в жилых помещениях, исключение контакта с различными аллергенами, ограничение использования синтетических моющих средств и др.).
Медикаментозное лечение [6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]
Основные терапевтические подходы:
1. Местная терапия: используется при любых формах атопического дерматита. При легкой степени тяжести возможно проведение монотерапии.
2. Системная терапия используется в терапии средне-тяжелых форм атопического дерматита.