Лабораторная диагностика сифилиса

В соответствии с общеизвестным положением диагноз сифилиса должен быть подтвержден данными лабораторного исследования: обнаружением трепонемы или положительными серологическими реакциями крови.

Методы обнаружения Treponema pallidum подразделяют на прямые (заражение животных, микроскопия в темном поле) и непрямые (серологические тесты для выявления антител). Нечто среднее между прямым и непрямым методами идентификации Treponema pallidum представляет собой существенно новый метод - полимеразная цепная реакция (ЦПР). Суть её сводится к многократной амплификации генного материала микроба, что приводит к резкому возрастанию чувствительности поиска. Ведь достаточно присутствия лишь одной единицы микробного субстрата, чтобы зарегистрировать положительный результат.

Микроскопическое исследование на бледную трепонему.

Микроскопическое исследование на бледную трепонему имеет особое значение при диагностике первичного серонегативного сифилиса. Материалом для исследования служит тканевая жидкость в области папул, эрозивно-язвенных дефектов на коже и слизистых оболочках (особенно в области мочеполовых органов и ануса). Положительный результат может дать исследование пунктата лимфоузла. Под микроскопом видна живая трепонема, сохранившая не только свои морфологические особенности, но и способы движения, что позволяет хорошо отдифференцировать её от других сходных спирохет. Однако, бледная трепонема далеко не всегда обнаруживается при первом исследовании, особенно, в тех случаях, когда пациенты применяли антибиотики, а наружно - те или иные антисептические препараты.

Серологические методы исследования

Главной особенностью серологических исследований является комплексность. Это диктуется прежде всего тем, что ни одна серореакция не является и не может быть абсолютно чувствительной и абсолютно специфичной. В то же время любая реакция (не исключая самых современных) может дать ложноположительный результат. Комплекс реакций, даже в принципе однотипных, коррегирует недостатки каждой отдельной реакции.

В сыворотке больных сифилисом имеется несколько видов антител и каждый вид улавливается различными реакциями и в различные сроки заболевания. В основе серодиагностики сифилиса лежит иммунобиотический феномен взаимодействия антигена с антителом. При этом взаимодействии образуется специфический комплекс антиген-антитело (защитная реакция организма).

Серологические методы представлены 2-мя классами:

Нетрепонемные тесты

Нетрепонемные тесты определяющие антитела к липоидным антигенам (например МРП, РСК).

Наиболее широко используемыми в отечественной венерологии тестами являются микрореакция преципитации (МРП) с плазмой и инактивированной сывороткой (VDRL) и реакция связывания комплемента - РСК (рекция Вассермана) с кардиолипиновым антигеном, При постановке же РСК с трепонемным антигеном эта реакция, по сути, еще относится к трепонемным тестам, МРП используется как отборочная реакция для больных соматических стационаров, декретированного контингента и при массовом обследовании населения на сифилис (кроме доноров и беременных). Положительный результат МРП подтверждается РСК или другими тестами. Вообще же следует подчеркнуть, что хотя РСК чаще как среди медицинских работников, так и в народе называется реакцией Вассермана, это не совсем правильно. Конечно, А.Вассерман, использовавший в 1906 году впервые РСК для диагностики сифилиса, сделал революцию в этом деле. Однако в качестве антигена он использовал не кардиолипиновый или трепонемный субстрат (это было предложено гораздо позже), а экстракт из печени умершего от сифилиса плода. В принципе, обобщение названия «реакция Вассермана» - это дань уважения замечательному ученому и врачу. МРП в количественном варианте может применяться для контроля за лечением. RPR - быстрый тест реагинов плазмы, а APT - его автоматизированная модификация. Тест RPR был разработан для полевых условий, однако, сейчас это наиболее распространенная реакция, особенно во Франции. Он проводится на планшетах с впечатанными лунками, при этом сыворотка смешивается с антигеном, содержащим частицы угля или красителя, происходит флокуляция комплекса антиген-антитело, заметная даже невооруженным глазом. Предложенная реакция рекомендуется как замена РСК, благодаря простоте и скорости учета реакции (5-8мин), а также ввиду отсутствия необходимости специальной аппаратуры и вивария.

Трепонемные тесты

РИТ - реакция иммобилизации бледных трепонем (тест Нельсона и Майера), наиболее специфичная, она выявляет живую бледную трепонему. Сущность реакции - после смешивания сыворотки больного сифилисом в присутствии комплемента и взвеси бледных трепонем из раннего орхита кролика, последние становятся неподвижными. Данная реакция становится положительной при поздних стадиях сифилитической инфекции и применяется также при скрытых формах сифилиса для исключения ложноположительных результатов реакции Вассермана.

РИФ - реакция иммунофлюоресценции при модификациях, РИФ - 200 (степень разведения сыворотки), РИФ – абс. при абсорбции неспецифических трепонемных антител). Принцип РИФ заключается в соединении специфического комплекса антиген - антитело с иммунной антивидовой сывороткой, меченой флюорохромом и выявлении его с помощью люминесцентного микроскопа. Реакция применяется для ранней диагностики сифилиса, а для критерия излеченности служить не может так как антитела сохраняется в течение длительного времени после проведенного лечения.

ТРНА (аналоги - РПГА, ГАБТ) - это серодиагностика с помощью непрямой агглютинации, её принцип - в качестве антигена применяет формалинизированные и таннизированные эритроциты, на которых адсорбированы антигены бледной трепонемы. При добавлении такого антигена к сыворотке больного происходит склеивание эритроцитов (гемагглютинация). Показания те же, что и для РИТ, но данная реакция может оставаться положительной, спустя много лет после выздоровления. ИФА - иммуноферментный анализ: реакция аналогична РИФ и выявляет те же антитела. Оценка результатов визуально по степени изменения окраски субстрата.

Естественно, все перечисленные реакции необязательно применять сразу и суммарно, но для серодиагностики сифилиса необходимо использовать как минимум 2 реакции, основанные на определении антикардиолипиновых и антитрепонемных антител.

Лечение сифилиса

Основная политика ВОЗ (1994) при лечении сифилиса заключается в соблюдений следующих критериев:

1. высокая эффективность;

2. низкая цена;

3. допустимая токсичность и хорошая переносимость;

4. малая вероятность или более позднее наступление устойчивости возбудителя болезни;

5. однократность дозы;

6. возможность использования во время беременности и кормления грудным молоком.

До распада СССР при лечении сифилиса мы строго придерживались единой инструкции, после же каждая суверенная республика СНГ paзpaботала свою.

Если взять во внимание инструкцию по лечению и профилактике сифилиса, изданную в 1997 году у нас в республике, то она копирует основные параметры Российской инструкции. Да, можно согласиться с тем, что она имеет ряд неоспоримых преимуществ и на практике доказала свою живучесть. Но надо признать и тот факт, что данная инструкция имеет ряд очень серьезных недостатков. В первую очередь, это заключается в длительности курса лечения (28 дней), то есть 216 инъекций калиевой или натриевой соли пенициллина, а это крайне обременительно для больного и медицинского персонала.

Начиная с 1943 года и по настоящий момент, пенициллин был и остается ведущим препаратом в терапии сифилиса. Восприимчивость бледной трепонемы к пенициллину по-прежнему высока и пока отсутствуют достоверные данные, свидетельствующие о возникновении толерантности к этой группе, что само по себе уже представляет крупную фармакологическую загадку, но это предмет отдельного разговора.

В последние годы на вооружении практического здравоохранения появились пенициллины нового поколения, более мощные с пролонгированным действием. К ним можно отнести бензатинбензилпенициллин (синонимы: экстенциллин - Франция, ретарпен - Австрия, тердоциллин - Германия, бициллин - США, Россия, Австрия; пенадур -Бельгия, Швейцария, диаминоциллин - Италия).

Прокаин пенициллин G на протяжении многих десятилетий с успехом применяется в терапии сифилиса. Курс лечения этими препаратом более укорочен и, что немаловажно, их можно использовать амбулаторно. Перспективным, на взгляд, является применение в терапии сифилиса препаратов цефалоспоринового ряда, в частности, роцефина. Особый интерес представляют препараты из группы макролидов - сумаммед (азитромицин), ровамицин (спирамицин). Разработки по этим антибиотикам в данное время проводятся сотрудниками кафедры КГМА.

Мы не стали подробно останавливаться на действующей инструкции по лечению сифилиса, так как она подробно описана в методической рекомендации «Лечение и профилактика сифилиса» М3 Кыргызской республики от 1997 г.