Глава 11. Поднимаемся и ползем

Джастину два года, и он все еще не умеет ползать на четвереньках. На сеансах терапии он отрабатывает ползание, но прогресс получается очень медленный. Возможно, ему понадобится год занятий, чтобы достичь цели. «Стоит ли это того? – задаются вопросом родители. – Джастину будет к этому моменту уже три года. Ни один другой ребенок в детском саду не будет в этом возрасте ползать. Другие дети будут считать его большим младенцем, да и учителям не понравится, что он ползает. Да, здорово, если он научится это делать. Но его возраст?..»

Это правда, что даже в коррекционных дошкольных учреждениях учителям может не понравиться ползающий трехлетка. Им нужно, чтобы дети сидели и улучшали когнитивные способности для дальнейшего обучения. И специалисты по речи часто разделяют такую точку зрения.

Физиотерапевт, похоже, единственный человек, которого по‑настоящему заботит эта проблема. «Почему я должна ее слушать? – может думать мама Джастина. – Домашняя программа, которую она мне дала, сложная и скучная. Зачем вообще тратить на это усилия?» – «Потому что вашему ребенку никогда не поздно научиться ползать!» – следует ответ физиотерапевта.

Способность перемещаться самостоятельно на полу – очень важный навык, который повлияет на всю жизнь человека. Умение подниматься с пола, вставать на четвереньки и ползти может помочь ребенку не единожды. Приведенная ниже история объясняет почему.

Познакомьтесь с Дженнифер

«Джен сидит и самостоятельно играет! – говорит ее мама физиотерапевту. – Правда, не очень долго. Иногда она играет несколько минут, в другие разы заваливается быстрее. Правда, она ничего не имеет против. Оказавшись на полу, она с удовольствием переворачивается. Она может переворачиваться в любую сторону – и даже дотягивается в итоге до разных вещей. Ее сестра‑близнец Джилл ходит, и Джен тоже хочется. Вчера Джилл играла со своей игрушечной кухней, и Джен тоже хотела. Я поддерживала ее, чтобы она могла стоять, и она долго стояла и с удовольствием играла с Джилл».

Дженнифер 20 месяцев. Как и ее сестра‑близнец, Джилл, она родилась до срока. У Джилл моторика развивалась в соответствии со сроками, а у Дженнифер моторное развитие начало отставать. В итоге ей был поставлен диагноз ДЦП. В других областях сестры развиваются одинаковыми темпами: они обе учатся говорить, и Дженнифер очень общительная.

В ходе сеансов физиотерапии Дженнифер отрабатывает положение на коленях и ладонях (или, иначе, на четвереньках), учится удерживать равновесие в положении сидя, садиться и вставать на четвереньки с поддержкой рук. С поддержкой физиотерапевта Дженнифер поначалу пытается удерживаться на короткое время в положении на четвереньках. Через несколько месяцев она уже удерживает это положение без посторонней помощи в течение половины минуты, а иногда даже минуты. В других ситуациях у нее дела идут еще лучше. С минимальной поддержкой она встает на колени у мебели, стоит, опираясь о стол, и с небольшой поддержкой терапевта проходит до десяти шагов с ходунками. Родители Дженнифер радуются ее прогрессу.

Дженнифер уже два года. Ее прогресс действительно впечатляет. Однако он становится менее впечатляющим, когда понимаешь, что она не может сама подняться на колени или встать. Также она не может сидеть самостоятельно и встать на четвереньки. Самостоятельно, без посторонней помощи девочка может только лежать на полу и переворачиваться. Получается, Дженнифер самостоятельно не может оторваться от пола.

Пока это кажется не так уж важно – любящие родители Дженнифер полны энтузиазма и энергии и всегда готовы ей помочь. Если Дженнифер хочет сесть, они ее сажают. Если она хочет встать, они поддерживают ее в положении стоя или ставят ее в специальное устройство для тренировки ходьбы. Что бы ни делала семья, Дженнифер обязательно в этом участвует. Это чудесно. Но однажды… Однажды Дженнифер будет двенадцать лет, а ее родители будут уже не такими молодыми. «Конечно, к этому времени она научится подниматься с пола», – подумаете вы. Но гарантии нет. Она научится, только если она сама и ее родители будут постоянно работать в этом направлении.

Дети с ДЦП далеко не всегда овладевают новым навыком по мере взросления. Время не на их стороне, скорее даже наоборот: базовые навыки по мере взросления осваивать все сложнее. Именно поэтому так важно ранее вмешательство.

Конечно, родители Дженнифер хотят, чтобы она стала как можно более независимой. Физиотерапевт и оккупациональный терапевт Дженнифер без труда убедили их в том, что им нужно помогать своему ребенку научиться принимать определенные положения и выходить из них самостоятельно. Мама хорошо суммирует: «Мы рады всему, что Дженнифер делает с нашей помощью. Мы продолжим ей помогать, но теперь нашим приоритетом будет научить ее самостоятельно подниматься и ползать».

Дженнифер уже освоила небольшую часть своей цели. Когда ее помещают на четвереньки, она может удерживаться в этом положении. Она делает это самым простым способом: колени ее согнуты так сильно, что ягодицы касаются пяток. Физиотерапевты называют это «позой зайчика». Дети в этом положении на самом деле похожи на зайчиков, готовых ускакать.

Для многих детей с ДЦП это стартовое положение, чтобы оторваться от пола. Из положения зайчика они могут перейти в присед на коленях, перекатиться в положение сидя, переместиться в правильное положение на четвереньках и поползти или начать подниматься на колени и затем на ноги. Положение зайчика – ключ ко всем другим положениям и соответственно путям моторного развития. Неудивительно, что физиотерапевт Дженнифер так рано начала его отрабатывать.

Дженнифер не может сама принять положение зайчика. Физиотерапевт пока должна ей помогать. Когда Дженнифер лежит на животе, физиотерапевт поднимает ее бедра с пола и помогает подтянуть сначала одну ногу, а потом и другую под себя. Затем она помогает ей оторвать от пола грудь и принять вес на руки. Это непростая задача. Ноги Дженнифер сопротивляются сгибанию, а руки слишком слабы, чтобы отталкиваться. Сможет ли она когда‑нибудь делать это самостоятельно?

Тяжелая работа требует достойной мотивации. Дженнифер лежит на животе. Физиотерапевт подвигает поближе к ней коробку с разноцветными мячиками. «Джен, поднимайся! Давай поиграем у коробки». Физиотерапевт помогает ей подтянуть ноги. «Иди сюда и посмотри!» – уговаривает она. Дженнифер поднимает голову и пытается подняться на руках, оторвав грудь от пола с помощью терапевта. Такие усилия должны быть вознаграждены. Физиотерапевт быстро помогает ей встать на колени у коробки. Дженнифер любит смотреть на мячики, трогать их и перемещать. После того как она немного поиграет, физиотерапевт помещает ее обратно на живот. «Это хорошая ситуация, надо ею воспользоваться» – вот девиз физиотерапевта. Дженнифер знает, чего от нее хотят. После того как физиотерапевт приподнимает ее ноги, она готова поднять голову и подняться на руках. Стоя на коленях у коробки, она веселится, играя с мячиками. Снова и снова физиотерапевт повторяет действия в этой последовательности.

Дженнифер нравится это занятие, и она старается изо всех сил. Вскоре ей требуется меньше помощи с руками, и физиотерапевт замечает меньшее сопротивление, когда сгибает ее ноги. Дженнифер сама пытается их подтянуть? После нескольких повторений Дженнифер устает. Это было хорошее занятие – и хорошее начало. На следующем сеансе ей будет немного легче, и родители Дженнифер могут отрабатывать ее умение вставать на четвереньки.

Теперь вставание на четвереньки становится частью ежедневных тренировок Дженнифер. Если она хочет сесть или встать, сначала ей помогают встать на четвереньки. Помощь очень мягкая – ей предоставляется право сделать самостоятельно как можно больше.

Через несколько недель, никто точно не помнит когда именно, Дженнифер впервые поднимается на четвереньки самостоятельно. Поначалу она делает это только изредка. Но каждый раз ей все легче и легче. С помощью физиотерапевта Дженнифер начинает играть в положении зайчика. Она поддерживает себя одной рукой и играет другой – это непростая задача. В итоге она часто заваливается набок. К счастью, Дженнифер ничего не имеет против. Она продолжает вставать в положение зайчика. Она может дотянуться до высоко расположенных предметов – например, чтобы снять с дивана журнал, который ей хочется посмотреть, и даже встать на колени у мебели. Теперь возможные падения становятся потенциально более опасными. «Я постоянно беспокоюсь, что она ушибется, – вздыхает мама. – Приходится все время за ней смотреть. Сначала мы беспокоились, что она слишком мало делает самостоятельно – теперь она делает слишком много».

И в самом деле, Дженнифер слишком рискует. Для того чтобы успешно вставать на колени или присаживаться на пятки, ей еще не хватает способности удерживать равновесие, к тому же у нее недостаточно сильный корпус и недостаточно хорошая координация плеч, рук и бедер. Вместо того чтобы подниматься, подвергая себя опасности, Дженнифер следует не просто вставать на четвереньки, но как можно скорее учиться ползать.

Ползая на четвереньках, дети постоянно принимают вес на руки, плечи, ноги и бедра. Они передвигают руки и ноги попеременно. Их корпус не лежит на полу, и поэтому все мышцы корпуса работают. Их равновесие испытывается каждым движением. Ползание станет для Дженнифер существенной тренировкой для того, чтобы стать сильнее, лучше координировать движения и удерживать равновесие. Оно подготовит ее к освоению новых навыков.

У Дженнифер, однако, свое мнение по поводу ползания. Ей никогда не нравилось двигаться вперед на животе. У нее нет побуждения двигаться вперед на четвереньках. Чтобы куда‑то попасть, она переворачивается. Даже если что‑то находится рядом, она ляжет на живот и будет переворачиваться, вместо того чтобы попытаться подползти.

Неудивительно, что понадобилось много тяжелой работы, настойчивости и терпения, чтобы Дженнифер начала ползать. Ей было уже три, когда она впервые проползла через свою игровую зону. Еще больше времени прошло, прежде чем у нее это получилось хорошо. Стоили ли все приложенные усилия результата? Ответ – совершенно точно да! Дженнифер достигла большого прогресса. Она встает с живота на четвереньки самостоятельно и ползет. Она приобрела способность попеременно переставлять руки и ноги. Она может садиться без посторонней помощи, самостоятельно вставать на колени и на ноги. Она учится ползать по лестницам и вставать с большей легкостью, выставляя ногу вперед.

В то же время улучшилась и ее ходьба с ходунками. Сила рук и координация, приобретенные благодаря ползанию, помогают Дженнифер безопасно и легко управлять ходунками. Теперь, когда ее ноги стали более сильными и координированными, она быстрее переступает ими. А самое главное – она практически самостоятельно управляется с ходунками. Под наблюдением взрослых и при совсем небольшой помощи в стабилизации для нее ходунков она подползает к ним, подтягивается, встает, поворачивается, идет, куда ей хочется, и без проблем опускается на пол снова. Однако ее навыки ходьбы не улучшились автоматически только потому, что она научилась ползать. Они нуждаются в дополнительной отработке. И все равно: успех, достигнутый в тренировках навыков перемещения на полу, помог ей в освоении навыков ходьбы с ходунками. Функциональное перемещение в помещении и на улице с ходунками стало реалистичной целью, которой Дженнифер может достичь в ближайшем будущем.

Встаем на четвереньки

История Дженнифер вполне типична для детей с ДЦП. В то время как некоторые дети легко ползают к двум годам, другим нужны максимальная помощь и тренировка, как в случае с Дженнифер.

Далее приведены примеры, как можно работать с детьми, чтобы они поднимались на четвереньки, удерживали это положение и научились в нем играть и двигаться. Сначала выполняйте эти занятия с помощью вашего физиотерапевта и следуйте его особым указаниям.

Подъем на четвереньки

Это занятие поможет ребенку подняться с пола на четвереньки. Выполняйте его медленно и предлагайте ребенку делать максимум, что в его силах, самостоятельно. Ребенку потребуется немало времени, чтобы овладеть этим навыком. Большинству детей легче удержаться в этом положении, чем принять его. Соответственно, скорее всего, ваш ребенок быстрее научится самостоятельно удерживаться в положении на четвереньках, чем, отталкиваясь, подниматься в него.

1. Ребенок лежит на животе, вы встаете рядом с ним или позади него на колени.

2. Поместите одну ладонь под его правое бедро и подтолкните его ягодицы вверх.

3. Другой рукой подтолкните его правую ногу, чтобы его колено и бедро были согнуты (рис. 11.1, a ).

4. Таким же образом подтолкните его левую ногу.

5. Зажмите его ноги и бедра между своими ногами, пока вы помогаете ребенку оторвать грудь от пола, распрямить локти и поместить на пол ладони (рис. 11.1, б ).

Рис. 11.1

6. Теперь сведите его колени поближе, расположите ступни так, чтобы пальцы были направлены друг на друга, переместите его вес назад (его ягодицы будут над пятками) и понаблюдайте, сможет ли он удержать это положение при условии, что вы поддерживаете его бедра (рис. 11.1, в ).

После того как ребенок привыкнет к этому занятию, попытайтесь уменьшить вашу поддержку. Подтолкнув слегка правое бедро, посмотрите, не подтянет ли он сам ногу. Сделайте то же самое с другой стороны. Далее приподнимите слегка грудь и посмотрите, сможет ли ребенок сам оттолкнуться в положение зайчика.

Облегченные четвереньки (положение зайчика) с поддержкой бедер

1. Помогите ребенку подняться с пола на четвереньки, как описано выше. Проследите, чтобы его ноги были максимально согнуты в бедрах и коленях. Скорее всего, его ягодицы будут касаться пяток.

2. Удерживая одну ладонь под его грудью, расположите перед ребенком (но вне пределов досягаемости) привлекательную игрушку.

3. Уберите поддержку груди, при этом крепко удерживайте бедра обеими ладонями с двух сторон, чтобы ребенок оставался как можно дольше на приподнятых руках.

Если ребенок не обладает достаточной силой рук или если ему трудно контролировать это положение, разместите перед ним клинообразный предмет (к примеру, папку для журналов), чтобы он опирался на него руками (рис. 11.2 ). Теперь на его руки будет приходиться меньший вес. Пусть что‑то скатывается с клина – ребенку будет интересно и весело за этим наблюдать.

Рис. 11.2

Если физиотерапевт порекомендует, наденьте на ребенка мягкие лангеты.

ВНИМАНИЕ : когда ваш ребенок находится на четвереньках, пальцы его ног должны смотреть назад или внутрь по направлению друг к дружке.

Покачивание на четвереньках

1. Помогите ребенку подняться в положение на четвереньках описанным выше способом.

2. Поддерживайте его бедра и мягко покачивайте из стороны в сторону (рис. 11.3 ).

3. Далее покачивайте его мягко вперед‑назад. Будьте осторожны и не передвигайте ребенка больше чем на 5 см, прежде чем он не приобретет достаточную силу рук и необходимую для удержания равновесия координацию.

Самостоятельное удерживание положения зайчика

1. Помогите ребенку подняться в положение на четвереньках описанным выше способом.

2. После того как вы убедитесь, что его ноги максимально согнуты, а руки помещены правильно (как показано на рис. 11.4 ), понаблюдайте, сможет ли ребенок удерживать положение без вашей помощи. Покажите ему книжку с картинками или что‑то еще, что его заинтересует, чтобы он оставался в этом положении как можно дольше.

После того как ребенок научится хорошо удерживать положение зайчика, предложите ему приподнять ягодицы, чтобы вес переместился на руки. Это положение уже совсем близко к тому, которое необходимо для ползания.