Невропатия лицевого нерва у беременных и родильниц
Проект клинических рекомендаций
Е.М. Шифман1, А.В. Куликов2, А.Ю. Лубнин3
1ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки РФ, 117198, Москва;
2ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ, 620028, Екатеринбург;
3НИИ Нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Классификация проводится в соответствии с МКБ Х пересмотра:
G 51.0 - паралич Белла
Основные понятия и положения.
Определение.
■ Синдром поражения лицевого нерва с развитием паралича на соответствующей поражению половине лица.
Эпидемиология.
■ Частота 188 на 100 000 во время беременности (особенно в третьем триместре и в послеродовом периоде).
■ Частота в 10 раз выше у беременных, чем у не беременных женщин (1- 40 на100 000)
[2, 9]
Положение 1. Патофизиология.
■ Идиопатический (паралич Белла).
■ Более высокая предрасположенность беременных женщин в целом, и женщин, страдающих преэклампсией и артериальной гипертензией, обусловленной беременностью, объясняется характерными изменениями на поздних сроках гестации: увеличение гидрофильности тканей и возникновение отеков, гиперкоагуляция, гормональное состояние при беременности, что может служить причиной тромбозов, вазоспазма или эмболии vasa nervorum [9, 8].
■ Невропатия лицевого нерва может быть одним из осложнений эпидуральной анестезии или анальгезии. И, хотя поражение черепно-мозговых нервов при этих видах анестезии и обезболивания, редкое явление, тем не менее, оно существует [1]. Чаще это осложнение наблюдается у родильниц после спинномозговой анестезии или непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при выполнении эпидуральной анестезии. При этом симптомы могут сочетаться с постпукционной головной болью или без нее [6, 4] . Существуют даже описания эффективности в этих случаях пломбирования кровью эпидурального пространства, когда наступало полное излечение не только постпукционной головной боли, но поражения лицевого нерва [3].
■ В тоже время, сам метод лечения постпукционной головной боли пломбированием аутокровью эпидурального пространства может осложняться невропатией лицевого нерва [7].
■ Инфекционно-аллергический (в крови больных обнаруживаются вирусы простого герпеса I типа, Эпштейн-Барра, гриппа, аденовирусы, вирус эпидемического паротита и т.д.). Невропатия лицевого нерва может быть проявлением бореллиоза, бруцеллеза, лептоспироза, дифтерии, сифилиса и ряда других бактериальных инфекций.
Положение 2. Клиническая картина.
■ Паралич (или парез) лицевого нерва.
■ Острое начало; переохлаждение, на которое часто указывают больные, может явиться пусковым моментом. Максимальное развитие симптоматики в течение 48 часов.
■ До развития паралича (пареза) может беспокоить боль в заушной области на стороне поражения.
■ Нарушения вкуса на стороне поражения.
■ В 80% улучшение наступает через несколько недель или месяцев.
■ Неполный паралич (парез) на первой неделе заболевания – хороший прогностический признак.
■ Двусторонний паралич – плохой прогностический признак.
■ Может развиться вследствие гестационной артериальной гипертензии или преэклампсии.
Положение 3. Влияние беременности на течение невропатии лицевого нерва.
■ Беременность может ухудшить течение заболевания. Существуют убедительные доказательства того, что если во время беременности наблюдается полный паралич на стороне поражения нерва, то следует ожидать худший исход по сравнению с общей популяцией [9]
Положение 4. Влияние невропатии лицевого нерва на беременность и плод.
■ Может быть следствием преэклампсии [2, 9, 5].
■ Не влияет на плод.
Положение 5. Обследование.
Анамнез и объективные данные.
■ Острое начало.
■ Осмотр с целью выявления herpes zoster, особенное внимание к состоянию стенок ушного канала и барабанной перепонки (синдром Рамсея-Ханта).
■ Отсутствие патологической неврологической симптоматики за исключением поражения лицевого нерва.
Лабораторные показатели.
■ Небольшой лимфоцитоз в СМЖ.
■ Контроль титра Лайма.
Данные инструментальных исследований.
■ МРТ: равномерное увеличение, отек лицевого нерва.
■ Электронейромиография: через 10 дней денервация, сохраняющаяся до регенерации (более 3х месяцев).
Положение 6. Лечение.
■ При положительном тесте Лайма в СМЖ: антибактериальная терапия.
■ Симптоматическое.
♦ Подклеивание пластырем века и искусственная слеза с целью профилактики высыхания склеры.
♦ Массаж пораженных мышц лица.
♦ Иглорефлексотерапия.
■ Преднизолон (60-80 мг 5дней, затем снижение дозы в течение 5 дней).
■ Применение ацикловира спорно: противопоказано во время беременности.
Положение 7. Анестезия.
■ Ранее считалось, что спинномозговая анестезия или непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки может привести к ухудшению клинического течения паралича/пареза лицевого нерва, но ретроспективные исследования доказали отсутствие нарастания степени тяжести поражения лицевого нерва в группах без анестезиологического пособия и спинномозговой/эпидуральной анестезии.
Основные выводы.
■ Паралич/парез лицевого нерва.
■ Обычно развивается в третьем триместре беременности.
■ Частота во время беременности увеличивается.
■ Возможен любой вид анестезии.
■ Частота не увеличивается при выполнении спинномозговой анестезии.
■ Может быть следствием преэклампсии, непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки.
■ Тщательное неврологическое обследование с подробным описанием неврологической симптоматики.
■ Наблюдение за неврологическим статусом при развитии преэклампсии.
Литература
1. Флока С.Е., Шифман Е.М. Поражение черепно-мозговых нервов после нейроаксиальных методов обезболивания у родильниц//Анестезиология и реаниматология. – 2007. - №2. – С.58-61.
2. Briemberg H.R. Neuromuscular diseases in pregnancy. Semin. Neurol. 2007; 27:460-466.
3. Dunbar SA, Katz NP. Failure of delayed epidural blood patching to correct persistent cranial nerve palsies. Anesth Analg 1994; 79: 806–807.
4. Farrar D., Raoof N. Bell’s palsy, childbirth and epidural analgesia//International Journal of Obstetric Anesthesia (2001) 10, 68–70.
5. Mylonas I., Kastner R., Sattler C., et al. Idiopatic facial paralysis (Bell’s palsy) in the immediate puerperium in a patient with mild preeclampsia: a case report. Arch. Gynecol. Obstet. 2005; 272:241-243.
6. Pannullo SC, Reich JB, Krol, Deck MD, Posner JB. MRI changes in intracranial hypotension. Neurology 1993; 43: 919–926; D. Farrar, N. Raoof. Bell’s palsy, childbirth and epidural analgesia//International Journal of Obstetric Anesthesia (2001) 10, 68–70.
7. Sanders J. J., Moore S. J.. Facial nerve paralysis after successive epidural blood patches//International Journal of Obstetric Anesthesia (2001) 10, 146–153. doi: 10.1054/ijoa.2000.0772.
8. Shelata H.A., Okosun H. Neurological disorders in pregnancy. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004; 16: 117-122.
9. Vrabec J.T., Isaacson B., Van Hook J.W. Bell’s palsy and pregnancy. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007; 137:858-861.