Интракраниальные артериовенозные мальформации во время беременности, родов и послеродового периодов
Проект клинических рекомендаций
Е.М.Шифман1, А.В.Куликов2, А.Ю.Лубнин3, С.Е.Флока1
1ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки РФ, 117198, Москва;
2ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ, 620028, Екатеринбург;
3НИИ Нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Определение
Дефект внутримозгового сосуда с патологическим прямым соединением малых артерий
с малыми венами без промежуточного капиллярного ложа.
Эпидемиология
· Частота симптоматических АВМ в популяции: 1 на 100 000 (1).
· Частота АВМ у беременных равна частоте у небеременных в соответствующих
· возрастных группах (2).
· Возраст 20 – 45 лет (преимущественно).
Патогенез
· Считается врожденной патологией, вызванной нарушением ангиогенеза.
· Патологическое сосудистое сплетение со временем прогрессивно расширяется,
усугубляя возможность разрыва сосудистой стенки.
· Если появляются симптомы АВМ (эпилептические приступы), то ежегодный риск ее разрыва составляет 2 – 3% (1).
Положение 1. Клинические проявления
· Внутримозговое кровоизлияние: 38 – 86% (11).
· Судороги: 4 -46% (9).
· Очаговая неврологическая симптоматика: 4 -23% (9)
· Небольшая АВМ и кровоизлияние может проявляться головной болью и впервые возникшими судорогами.
· Массивное кровоизлияние возможно вклинение, кома.
Положение 2. Влияние беременности на АВМ
· Риск первого кровоизлияния во время беременности несколько выше, чем у не беременных (6).
· Состояние беременных после кровоизлияния хуже: 57% - коматозные состояния (10).
· Частота повторного кровоизлияния из АВМ у беременных выше.
o У 25% женщин во время беременности развивается повторное кровоизлияние (5).
o В общей популяции повторное кровоизлияние развивается в 3 – 6% случаев в течение года после первой катастрофы (11).
· Общая смертность во время беременности 28% против 10% у не беременных (3).
Положение 3. Влияние АВМ на беременность и плод
· Перинатальная смертность: 14% (6).
· Компьютерная томография головного мозга при подозрении на разрыв АВМ является методом выбора, несмотря на наличие беременности.
Положение 4. Методы исследования
Анамнез и объективное состояние
· Обычно молодые, ранее здоровые лица.
· Неврологическое обследование,
o Тщательное выяснение истории развития, проведенного лечения и осложнений.
o Психический статус.
o Неврологический статус с подробным описанием в истории болезни.
o В истории болезни фиксировать наличие судорог и назначенную противосудорожную терапию.
Визуализационнные методики
· Не следует отказываться от выполнения соответствующих диагностических процедур из-за их потенциального риска для плода, поскольку кровоизлияние из АВМ - жизнеугрожающее состояние.
· Компьютерная томография.
o Обычно первая диагностическая методика выбора у беременных.
o Тщательно защитить плод, адекватный рентген режим.
· Компьютерная ангиография.
o Идеальная методика для диагностики предполагаемой сосудистой патологии.
o Позволяет избежать осложнений инвазивной ангиографии.
o Контрастное вещество не проникает через плаценту, физиологически инертно, относительно безопасно для плода.
o Контрастное вещество обладает диуретическим эффектом, следует обеспечить адекватную гидратацию беременной (9).
o Защитите плод от воздействия рентгеновского излучения.
· Церебральная ангиография.
o Золотой стандарт диагностики и уточнения анатомии АВМ для оперативного лечения: иссечение или эндоваскулярная методика.
o Защитить плод, безопасная доза излучения.
o Контрастное вещество не представляет риск для плода (8).
o Контрастное вещество обладает диуретическим эффектом, следует обеспечить адекватную гидратацию пациентке (9).
· МРТ.
o Нет отсроченных данных по влиянию на плод.
o Обычно избегают выполнения МРТ в первом триместре.
o Контрастное вещество (гадолиний), используемое при МРТ, проникает через плаценту.
o Не описано неблагоприятного воздействия гадолиния на плод.
o Большинство экспертов высказывается против использования контраста во время беременности без крайней необходимости (не одобрено FDA), (3).
Положение 5. Лечение
· Экстренная медицинская помощь беременной с АВМ проводится так же, как и не беременной:
o Стабилизация гемодинамики.
o Купирование судорожного синдрома.
o Профилактика осложнений.
· Неврологические особенности.
o Сохраняются аргументированные сомнения в отношении хирургического лечения АВМ во время беременности (6).
o Хирургическое вмешательство предупреждает повторное кровоизлияние, но доказательная база относительно снижения материнской/перинатальной смертности не достаточна.
o Решение об оперативном лечении принимается в каждом конкретном случае на основании следующих нейрохирургических условий:
o Экстренное хирургическое вмешательство для эвакуации гематомы, вызывающей угрозу жизни.
o Плановое хирургическое лечение у неврологически стабильной пациентки при низком риске и легком доступе во время беременности.
o Отложить резекцию большой сложной АВМ, требующей мультимодального подхода, до послеродового периода.
· Альтернативные методы лечения.
o Эндоваскулярная методика (7).
· Антиконвульсанты следует назначать всем пациенткам с АВМ ввиду высокого риска судорожного синдрома (9).
o Практически все антиконвульсанты являются в той или иной степени тератогенными с большим риском в первом триместре.
o Риск развития гипоксии и ацидоза у матери и плода во время судорог оправдывают применение антиконвульсантов.
o Фармакокинетика лекарственных средства во время беременности изменяется: необходим контроль уровня антиконвульсантов в плазме (там, где это возможно).
o Изменяют метаболизм фолиевой кислоты и витамина К: необходимо проводить коррекцию (5).
Положение 6. Анестезия
1) Для неврологически стабильной пациентки с/или неразорвавшейся или не леченой АВМ.
· Способ родоразрешения: нет доказательной базы о преимуществах родоразрешения через естественные родовые пути или кесаревым сечением.
· Многие склоняются в пользу регионарной аналгезии при обезболивании родов (8).
o Предупреждает или смягчает увеличение венозного давления, связанного с маневрами Вальсальвы (потуги).
o Позволяет осуществлять неврологический мониторинг.
o Эпизодические описания случаев предполагают эту методику «безопасной».
o Вводите местный анестетик в эпидуральное пространство медленно.
2) При экстренной краниотомии по поводу эвакуации жизнеугрожающей внутримозговой гематомы.
· Общая анестезия.
· Наличие значительной внутричерепной гипертензии.
· Материнский исход в основном определяет время эвакуации гематомы.
· Быстрая последовательная индукция.
o Барбитураты, сукцинилхолин (за исключением, если у пациентки парез более 48 часов) с обязательной прекурарезацией, наркотические анальгетики или лидокаин внутривенно для блокады прессорной реакции на ларингоскопию и интубацию трахеи.
o Эффекты сукцинилхолина на внутричерепное давление кратковременны и смягчаются предварительным введением барбитуратов (преимущество быстрого начала действия перевешивает его потенциальное транзиторное побочное действие на внутричерепное давление).
· Артериальная гипотония и/или гипоксия может катастрофически усугубить повреждение нервных структур. Лечение агрессивное.
· Гипервентиляция показана при экстренных жизнеугрожающих внутричерепных ситуациях. Прекратить после удаления гематомы и при отсутствии набухания мозга.
o Достоверно снижает внутричерепное давление.
o Избыточная гипервентиляция вызывает маточно-плацентарную вазоконстрикцию, приводящую к гипоксии и ацидозу у плода.
o Считается что уменьшение сердечного выброса, вызванное вентиляцией с положительным давлением, может быть также причиной снижения маточного кровотока, а не самого по себе алкалоза.
o Применяется при явных признаках внутричерепной гипертензии. Отрицательное влияние на плод минимизируется созданием нормоволемии и низким давлением в дыхательных путях.
· Маннитол показан для купирования экстренных жизнеугрожающих состояний.
o Потенциально может привести к временной дегидратации плода.
o Мало данных по исходу для плода.
o В эпизодических описаниях случаев высказываются предположения по безопасности маннитола (8).
· Метод выбора анестетика должен учитывать необходимость экстренной помощи.
· Венозный доступ катетром большого диаметра; эти состояния угрожаемые по массивной кровопотере, особенно при неудачной резекции АВМ.
· Препараты крови должны быть готовы к трансфузии.
· Артериальный доступ (если позволяет время).
· Если планируется симультантное кесарево сечение.
o Первое: краниотомия как жизнеспасающая операция.
o Следовать вышеперечисленным рекомендациям и быть готовым к купированию дегидратации плода, вызванной маннитолом и респираторной депрессии, обусловленной применением наркотических анальгетиков.
o Мониторинг плода согласно акушерским рекомендациям.
· Если схватки начались во время краниотомии и потуги неизбежны:
◦ приостановить внутричерепное вмешательство;
◦ план родов прерогатива акушера, возможно применение острого медикаментозного токолиза.
· Окситоцин.
◦ Эффект у пациенток с повреждением внутричерепных сосудов неясен. Возможно развитие церебральной вазоконстрикции.
◦ Может привести к артериальной гипотонии у матери, необходим тщательный контроль АД.
◦ Клинически применялся в аналогичных ситуациях без побочных эффектов.
· После рождения ребенка анестезия может быть модифицирована по необходимостям нейрохирургического вмешательства.
3). При краниотомии у беременной без экстренной резекции АВМ.
· Общая анестезия.
· Внутричерепное давление не повышено.
· Прямое измерение АД (А-линия).
· Учитывайте сердечный выброс (неинвазивные методы).
· Контролируемая, «модифицированная», быстрая последовательная индукция.
o Давление на перстневидный хрящ.
o Ступенчатые дозы барбитуратов.
o Титровать дозы наркотиков для профилактики гипертензивного ответа на интубацию.
o Рокуроний: мониторирование для обеспечения супрессии судорог и предупреждения рефлекса Вальсальвы на интубацию трахеи.
· Возможна большая кровопотеря.
o Оцените объем кровопотери совместно с нейрохирургом.
o Венозный доступ катетером большого диаметра.
o Наличие и готовность препаратов крови к трансфузии.
· Анестетик должен соответствовать потребностям экстренной ситуации.
· При срыве перфузионного давления:
o поддерживать систолическое давление около 100 мм рт.ст.;
o по данным эпизодических исследований безопасно применение бета-блокаторов и нитропруссида;
o при выраженном набухании мозга применять барбитураты короткого действия для индукции барбитуровой комы.
· Для пациентки, получающей антиконвульсанты.
o Большая продолжительность нейромышечной блокады.
o Снижена чувствительность к наркотическим анальгетикам.
· Если планируется конкурентное кесарево сечение.
o Кесарево сечение должно предшествовать краниотомии.
o Предупреждение артериальной гипертензии у неврологически стабильной пациентки с подтвержденным нормальным внутричерепным давлением. Продумайте использование наркотических анальгетиков для индукции (3). Поставьте в известность неонатолога.
· Окситоцин.
o Действие при наличии повреждения внутричерепных сосудов не уточнено; возможно развитие церебральной вазоконстрикции (4).
o Возможно развитие артериальной гипотонии у матери, тщательное наблюдение за АД.
o Следите через регулярные временные интервалы за выделямой из матки кровью во время краниотомии.
Заключение
· Метод анестезии определяется остротой неврологической симптоматики.
· АВМ – относительно редкая и потенциально опасная патология. Необходим строго индивидуальный подход, определяемый преимущественно выраженностью неврологической симптоматики.
· Обсудите с нейрохирургом ваш анестезиологический план. Определите наиболее эффективные меры экстренного взаимодействия.
· Резекция АВМ потенциально опасна по кровопотере, необходимо тщательное планирование.
· Контроль уровня антиконвульсантов в плазме, там, где это возможно.
· Профилактическое введение антибиотиков перед выполнением краниотомии.
· Полноценный венозный доступ для обеспечения реанимационных мероприятий.
· Подготовьте препараты крови.
· Оборудование и медикаменты для лечения судорожного синдрома должны быть доступны в любую минуту.
Литература
1. Barrow D.L., Reisner A. Natural history of intracranial aneurysms and vascular malformations. Clin Neurosurg 1993; 40:3.
2. Dias M., Sekhar L. Intracranial hemorrhage from aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and puerperium. Neurology 1990; 27:855-866.
3. Dodson B.A., Rosen M.A. Anesthesia for neurosurgery during pregnancy. In.: Hughes S.C.L.G., Rosen M.A., eds. Shindler and Levinsons. Anesthesia for Obstrtics. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippcott Williams and Wilkins: 2002.
4. Dyer R.A., van Dyk. D., Dresner A. Тhe use of uterotonic drugs during caesarean section//Int.J.Obstet.Anesth.2012.19.313-319.
5. Forster C., Kunkler I.H., Hartland P: Risk of cerebral bleeding from arteriovenous malformations in pregnancy: The Sheffield experience. Stereot Funct Neurosurg 1993; 61(Suppl 1):20-22.
6. Horton J.C., Chambers W.A., Lynos S.L., et al. Pregnancy and the risk of hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery.1990. 27:867-871.
7. Piotin M., de Souza Filho C.B., Kothimbakam R., Moret J. Endovascular treatment of acutely ruptured intracranial aneurysms in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1261-1262.
8. Sharma S.K., Herrera E.R., Sidawi J.E. et al. The pregnant patient with an intracranial arteriovenous malformation. Cesarion or vaginal delivery using regional or general anesthesia?//Reg. Anesth.1995.20.4555-458.
9. Wang L.P., Реach M.J. Neuroanesthesia for the pregnant women//Anesth.Analg.2008.107.193-200.
10. Wilterdink J.L., Feldman E. Cerebral hemorrhage. In: Devinsky O, Feldman E, Hairlire B, ed. Neurological Complications of Pregnancy, New York: Raven; 1994:12-23.
11. Yih P.S., Cheong K.F. Anaesthesia for caesarian section in a patient with intracranial arteriovenosus malformation//Anaesth. Intensive Care.1999, 27. 66-68.