Патогенез и патологическая анатомия
Корь является общим, генерализованным инфекционным заболеванием с поражением преимущественно органов дыхания, ЦНС, пищеварительного тракта. Вирус проникает в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей и, возможно, конъюктив. Вирус оседает на слизистой, проникает в подслизистую оболочку, затем в регионарные лимфатические узлы, где происходит его фиксация и первичная репродукция.
Вирус обнаруживается в крови уже с 3-го дня инкубационного периода, возникает первая волна вирусемии, достигающая наибольшей интенсивности в катаральном периоде и на 1-й день высыпания. В начальном периоде количество вируса еще невелико и может быть нейтрализовано введением гамма-глобулина, на чем и основана пассивная иммунизация, проводимая при контакте с больным корью. В середине инкубационного периода в лимфатических узлах, селезенке отмечается высокая концентрация вируса, происходит фиксация и репродукция его в клетках макрофагальной системы лимфатических узлов, миндалин, печени, селезенки, в миелоидной ткани костного мозга. С 3-го дня высыпания количество выделяемого вируса резко уменьшается, и к 5-му дню он перестает обнаруживаться в крови. В это время в крови появляются вируснейтрализующие антитела.
При кори отмечается снижение как местного, так и общего иммунитета, что наряду с обширным поражением слизистых оболочек дыхательных путей и пищеварительного тракта создает благоприятные условия для проникновения вторичных инфекций, которые занимают доминирующее положение в возникновении осложнений при этом заболевании. У больных корью страдает витаминный обмен (особенно метаболизм витаминов С и А), что в свою очередь создает дополнительные условия для возникновения осложнений. В катаральный период отмечается воспаление ротоглотки, гортани, трахеи, бронхов, часто развивается очаговая пневмония. На слизистой оболочке губ и щек появляются пятна Филатова-Коплика-Бельского.
Морфологические изменения при кори возникают прежде всего в местах первичной репродукции вируса, т.е. в верхних дыхательных путях, где происходит поражение мерцательного эпителия, возникают дистрофические изменения клеток слизистой оболочки дыхательных путей, которые увеличиваются в размерах, в их цитоплазме начинают обнаруживаться различные включения, увеличивается количество ядер. В просвете дыхательных путей и альвеолах, кроме слущенных альвеолоцитов, может обнаруживаться серозная жидкость, содержащая отдельные эритроциты, лейкоциты. В слизистой оболочке верхних дыхательных путей, трахеи бронхов возникают лимфогистиоцитарные инфильтраты, эндотелий кровеносных сосудов органов дыхания набухает, в ряде случаев подвергается фибриноидному превращению. В случаях тяжелого течения кори может возникать некроз поверхностных слоев слизистой оболочки, чаще всего в гортани, в области голосовых связок, распространяясь книзу на верхнюю часть трахеи и кверху на вход в гортань. Это ведет к охриплости голоса, на что также влияют и воспалительная инфильтрация, и отек тканей. В случае перехода некроза на соединительнотканную основу слизистой оболочки дыхательных путей возникают язвы. Патологический процесс может захватывать тотально слизистую оболочку дыхательных путей, поражая бронхи, бронхиолы, альвеолы, вызывая бронхиты, перибронхиты, пневмонии.
В миелоидной ткани костного мозга выявляются характерные для кори многоядерные клетки, в ЦНС отмечаются очаговое полнокровие и отек мозговых оболочек, отек и очаговая пролиферация глии, очаговый лизис миелиновых волокон, расстройства крово- и лимфообращения. При коревых энцефалитах происходит мезенхимальная и глиозная пролиферация, локализованная преимущественно в белом веществе мозга. Реакция со стороны шейных лимфатических узлов обычно умеренная.
КЛИНИКА
Инкубационный период при кори равен 6 – 17 дням, однако в большинстве случаев он продолжается 8 – 11 дней. У лиц, которые подверглись серопрофилактике, инкубационный период 21 – 28 дней. Он удлиняется при сочетании кори с другими инфекционными заболеваниями, у лиц получавших гемотрансфузии, введения плазмы.
Различают три периода течения кори: катаральный, период сыпи и период пигментации.
Катаральный период у детей и взрослых начинается остро, при этом у взрослых более выражены интоксикация и температурная реакция. Взрослые больные жалуются на вялость, разбитость, общее недомогание, нарушение сна, головную боль. Повышается температура до 38 - 39ºС . На 2 – 3 день болезни температура снижается, иногда до субфебрильных цифр, однако с началом периода высыпания происходит новый подъем температуры, которая через 1 – 2 дня достигает максимальных цифр, а к 4 – 6 дню высыпания снижается и приходит к норме. В первые дни болезни часто возникают рвота, боли в животе, жидкий стул. Появляются обильные выделения из носа, которые вначале носят характер слизистых, а затем становятся слизисто-гнойными, возникает навязчивый кашель, который является одним из постоянных симптомов, появляется хриплый голос. Иногда в начале болезни вследствие отека гортани появляется синдром крупа. При объективном осмотре выявляются гиперемия слизистой оболочки ротоглотки и зернистость задней стенки глотки. Такие симптомы, которые часто встречаются у детей, как одутловатость лица, катаральная ангина, грубый «лающий» кашель, стенозированное дыхание, у взрослых, как правило не наблюдаются. На 2-3 день катарального периода кашель усиливается, появляются гиперемия конъюктив, отечность век и светобоязнь. Уже в катаральном периоде, за 1-2 дня до появления высыпаний, на слизистой оболочке щек как у детей, так и у взрослых отмечается типичный и патогномоничный симптом кори- пятна Филатова-Коплика-Бельского. Они представляют собой мелкие, серовато-белесоватого цвета папулы, окруженные узкой каймой гиперемии, не сливаются между собой, не снимаются ватно-марлевым тампоном. Пятна Филатова-Коплика-Бельского обычно располагаются на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, значительно реже- на слизистой оболочке губ и деснах. При этом у взрослых они обнаруживаются до 3-4 дня высыпания на коже, в то время как у детей исчезают в первые 2 дня сыпи. За 1-2 дня до появления экзантемы на слизистой оболочке мягкого и твердого неба появляется коревая энантема: небольшие розовато-красного цвета пятна неправильной формы, размером от булавочной головки до чечевицы; через 1-2 дня они сливаются и становятся неразличимыми. В этот период как у взрослых, так и у детей иногда отмечается дисфункция желудочно-кишечного тракта вследствие вирусного поражения его слизистой оболочки. Симптомы интоксикации нарастают до максимальных проявлений в период высыпания. Иногда в катаральном периоде появляется эфемерная продромальная мелкоточечная или папулезная сыпь. Катаральный период длится 3-4 дня, иногда дольше, особенно у взрослых – до 5-8 дней.
Период высыпания у взрослых сохраняет свои классические особенности; начинается на 4-7 день болезни и продолжается 3-4 дня. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на волосистой части головы, на переносице и затем в течение первых суток распространяются на лицо, шею, и верхнюю часть груди. В течение следующих суток сыпь распространяется на туловище и верхнюю часть рук и на 3-й день на нижние конечности и дистальные отделы рук. Нисходящая последовательность высыпаний характерна для кори и является важным дифференциально-диагностическим признаком. Одновременно с появлением сыпи происходит подъем температуры тела, которая достигает максимума через 1-2 дня. У взрослых сыпь бывает более обильной, крупнопятнистой, папулезной и часто имеет сливной характер. У части больных при тяжелом течении болезни (чаще у взрослых) на 2-3 день сыпь может приобрести геморрагический характер.
В период пигментации при гладком течении кори состояние больных становится удовлетворительным, нормализуется температура тела, восстанавливается аппетит и сон. Переход сыпи в пигментацию происходит поэтапно - сверху вниз. Пигментация также является характерным и важным диагностическим признаком. В этот период отмечается понижение всех видов иммунитета (коревая анергия), вследствие чего реконвалесцентов следует оберегать от вторичного инфицирования. Нередко после пигментации, которая длится не более 5-7 дней, у больных может наблюдаться отрубевидное шелушение, в основном на лице, что также является важным диагностическим признаком в ретроспективной диагностике кори.
В современных условиях при определении формы кори целесообразно пользоваться классификацией А.А.Колтыпина и М.Г.Данилевича. По этой классификации выделяют 2 формы кори: типичную, имеющую основные классические признаки болезни, и атипичную, которая имеет какие-либо существенные отклонения в клинической картине. По тяжести различают 3 формы: легкую, средней тяжести и тяжелую. Атипичная корь может протекать в двух вариантах: абортированном и митигированном. Абортивная корь начинается как типичная корь и обрывается через 1-2 дня от начала болезни, при этом сыпь бывает только на лице и туловище, а температура тела, как правило, появляется только в 1-й день высыпания.
Митигированная корь протекает значительно легче и отмечается у лиц, которые получили прививку или ранее переболели корью. Она отличается укороченным продромальным периодом, умеренными катаральными явлениями, возникающими на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Кроме того, этапность высыпаний отсутствует, сыпь скудная, быстро исчезает, оставляя едва заметную кратковременную (от нескольких часов до 2-3 сут.) пигментацию. Энантема, пятна Филатова-Бельского-Коплика выражены незначительно или отсутствуют. Встречаются также формы, которые протекают практически без патологических проявлений. Их диагностика возможна только с помощью серологического исследования парных сывороток крови. Тяжесть кори определяется выраженностью симптомов интоксикации, местных проявлений, а также наличием осложнений. Наиболее тяжело корь протекает у проживающих на территориях, длительно «свободных» от этой инфекции и у лиц старше 70 лет.
При неосложненной кори в крови отмечаются лейкопения, палочкоядерный сдвиг, лимфоцитоз, могут появляться плазматические клетки, увеличивается СОЭ.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Появлению осложнений при кори способствует снижение как гуморального, так и клеточного иммунитета, что приводит к понижению устойчивости организма к вторичным инфекциям. Для кори характерны такие осложнения, как пневмония (при этом многие авторы не считают пневмонию осложнением, если она возникла в острый период заболевания), отиты, ларингиты, коревой круп (чаще встречается у детей), стоматиты, коревые энцефалиты. Пневмонии могут появиться в любой период болезни, но рано возникающие пневмонии и имеющие характер бронхопневмоний протекают тяжелее, с выраженной интоксикацией, изменениями в нервной и сердечно-сосудистой системах. Поздние пневмонии возникают, как правило, на 4-5 день от начала высыпаний. В этих случаях вновь повышается температура тела, ухудшается общее состояние, появляются одышка и большое количество влажных хрипов.
Такие осложнения, как менингоэнцефалиты, серозные менингиты, полиневриты, развиваются в более поздние сроки, обычно на 10-15 день болезни, в период пигментации.
Конъюктивит является обязательным проявлением кори, но у некоторых больных помимо конъюктивы может поражаться и роговица. Кератоконъюктивит является осложнением, которое иногда может привести к слепоте. К редким осложнениям относятся миокардит, гепатит, гломерулонефрит.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика кори основывается на типичных клинических признаках и эпидемиологических данных. В пользу кори свидетельствуют острое начало болезни, повышенная температура, наличие катаральных явлений, конъюктивит, пятна Филатова-Бельского-Коплика, появляющиеся на 1-3-й день катарального периода на слизистой оболочке рта, пятнистопапулезная сыпь, появляющаяся на 3-4-й день заболевания, и отличающиеся этапностью высыпания в последующие 3 дня.
Для подтверждения диагноза, особенно стертых, атипичных форм инфекции, используют серологические методы диагностики- РНГА, РТГА, РН. Поскольку учитывают нарастание титра антител в парных сыворотках, то специфическая диагностика является ретроспективной. Первую пробу крови берут не позже 3-го дня периода высыпаний, вторую спустя 10-14 дней. Диагноз считается верифицированным только при нарастании титра антител в 4 раза и более. Подтвердить диагноз можно путем определения вируса в носоглоточных смывах как в культуре ткани, так и методом иммунофлюоресценции. Антиген определяется до 3-4-го дня высыпания.