Материалы активизации студентов во время изложения лекции.

ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургии №3.

ЛЕКЦИЯ: "ОККЛЮЗИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ".

Лекция обсуждена на методическом совещании кафедры

«17 » _06__ 2010 г. Протокол №_12

Зав. кафедрой, профессор

Ю.В.Грубник.

Одесса – 2010.

Лекция:"ОККЛЮЗИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ". - 2 ч.

Актуальность темы. Обоснование темы.

Окклюзионные поражения сосудов нижних конечностей являются одной из наиболее распространенных патологических изменений периферической артериальной системы человека Хроническая артериальная недостаточность конечностей возникает при разных органических и функциональных артериопатиях, природа которых сегодня, как и много лет тому назад, остается мало изученной, почти неизвестной. Отсутствие общепризнанных взглядов на этиологию и патогенез окклюзионных поражений сосудов конечностей сказалась на большом разнообразии подходов к классификации, методике исследования больных, а в особенности породила огромное количество методов консервативного и хирургического лечения этого загадочного заболевания. Но, несмотря на это разнообразие взглядов, подходов и методов, мы вынуждены констатировать, что природа заболевания все еще не изучена, не существует единого эффективного метода лечения, которое бы гарантировало полное выздоровление больного и разрешала бы проводить эффективную профилактику заболевания.

Вот почему, врачи любой специальности, должны быть знакомы с этой патологией и её осложнениями.

Материал, который излагается в лекции имеет важное значение в профессиональной подготовке специалиста:

- студенты медицинского факультета в будущей практической работе должны быть знакомы с этой патологией, уметь диагностировать её разные формы, знать варианты клинического течения и осложнения, ориентироваться в лечебной тактике;

- студенты стоматологического факультета должны ориентироваться в этих вопросах.

2. Цели лекции:

- учебные

Знать:

- анатомо-функциональные особенности артерий нижних конечностей;

- общие данные о заболеваемости жителей Украины;

- классификацию поражений артерий нижних конечностей;

- общее клиническое течение и симптоматику разных форм окклюзионных заболеваний;

- методы обследования больных;

- показания к консервативному и хирургическому лечению больных;

- методы оперативного лечения;

- вопросы нетрудоспособности и инвалидности;

- реабилитацию больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей.

- воспитательные

Материал лекции направлен на формирование у студентов логического и профессионального клинического мышления, ответственности врача за состояние больного человека. Освещаются вопросы медицинской этики и деонтологии.

План и организационная структура лекции.

№№ г. г.	Основные этапы лекции их содержание.	Цели в уровнях абстракции.	Тип лекции, оснащение лекции.	Распределение времени.

	Подготовительный этап
1.	Определение учебных целей.	I-II	тематическая лекция	3%
2.	Обеспечение положительной мотивации.	I-II		2%
	Основной этап
3.	Изложение лекционного материала.		Таблицы, схемы, кодограммы,	90%
	План: 1.Анатомо-функциональные особенности артерий конечностей.	I-II
	2.Общие сведения о заболеваемости у жителей Украины.	I-II	слайды. Видеофильм.
	3. Классификация.	I-II
	4. Методы обследования больных и диагностика.	I-II
	5. Клиническое течение разных форм и их осложнения	I-II
	6.Консервативное и хирургическое лечение.	I-II
	8.Вопросы трудоспособности, реабилитации.	I-II
	Заключительный этап			5%
4.	Резюме лекции
5.	Ответы лектора на возможные вопросы.		Список литературы
6.	Задачи к самоподготовке		Вопросы. Задачи.

4. Содержание лекционного материала:

структурно-логическая схема содержания темы;

текст лекции

"ОККЛЮЗИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ".

Окклюзионные поражения сосудов конечностей являются одной из наиболее распространенных патологических изменений периферийной артериальной системы человека Хроническая артериальная недостаточность конечностей возникает при разных органических и функциональному артериопатиях, природа которых сегодня, как и много лет тому назад, остается имело изученной, почти неизвестной. Отсутствие общепризнанных взглядов на этиологию и патогенез окклюзионных впечатлений сосудов конечностей сказалась на большом разнообразии подходов к классификации, методике исследования больных, а в особенности породила огромное количество методов консервативного и хирургического лечения этого загадочного заболевания. Но несмотря на это разнообразие взглядов, подходов и методов, мы вынуждены констатировать, что природа заболевания все еще не изученная, не существует единого эффективного метода лечения, которое бы гарантировало полное выздоровление больного и разрешал бы проводить эффективную профилактику заболевания.

Среди многочисленных классификаций окклюзионных заболеваний сосудов конечностей следует выделить классификацию А.А.Шалимова, М.Ф.Дубины /1979/, которые все разнообразие сосудистых изменений делят на две группы:

Первая - окклюзионные поражения вследствие системного заболевания сосудов, к которым следует отнести:

1.атеросклероз,

2. эндартериит /тромбангиит/,

3.неспецифичный аорто-артериит,

4.височний артериит /болезнь Хортона/,

5.соединенные формы окклюзионных впечатлений сосудов.

Вторая - окклюзии артерий вследствие локальной патологии:

И.пост тромбоэмболические окклюзии, 2.посттравматични окклюзии, 3.внешняя компрессия артерий, 4.прирожденные стенозы /атрезии, аплазии, и т.п. /.

Заболевание второй группы встречаются очень редко. Поэтому из практических взглядов более тщательному изучению подлежат заболевания первой группы. Мы, как и много других авторов придерживаемся таких же взглядов на классификацию и выделяем следующие формы окклюзионных заболеваний конечностей:

1.Облитерирующий эндартериит

2.Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей

3.Облитерирующий тромбангиит /болезнь Бюргера/

4 Болезнь Рейно /симметричная гангрена, трофоангионевроз/

5Диабетическая микро- и макроангиопатии нижних конечностей.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ - болезнь молодых людей, преимущественно мужнин /99:и/ в своей основе имеет дистрофические изменения периферических сосудов /артериол, капилляров /. Как показал еще Винивартер /1879/ возникает набухание интимы этих сосудов, который приводит к стенозу / сужение / или закрытие просвета сосудов и развивается Ишемический симптомокомплекс. Заболевание чаще наблюдается у мужчин веком 20-30 лет. Оказывает содействие развитию болезни никотин при систематическом курении, частое и продленное переохлаждения конечностей /ознобление, отморожение/, травмы нижних конечностей, переломы костей, тяжелые эмоциональные сотрясения. психические раcстройства. Инфекции, авитаминозы, аутоиммунные нарушения и прочие факторы, которые приводят к стойкому спазму артериол и капилляров. Большинство авторов /В.А.Оппель. Г.Лериш / считали, что длинный спазм капилляров и артериол поддерживает гиперадреналинэмию при повышенной функции коры надпочечных желез. Длинный спазм капилляров приводит к ишемии сосудистой стенки, накоплению недоокисленных продуктов, опуханию интимы, сужению капилляров и артериол, формируется "ошибочный круг", следствием которого есть склероз сосудистой стенки с дегенеративными изменениями нервного аппарата сосудистой стенки. На фоне изменений интимы формируются тромбы, которые приводят к дальнейшему распространению облитерации из артериол на сосуды большего калибра. Процесс постепенно распространяется со ступни на голень и дальше на бедро. Уменьшение кровообращения в артериолах и артериях продолжает ухудшать кровообращение в конечностях, особая в его микроциркуляторном русле, возрастающая гипоксия ведет к раскрытию артерио-венулярних анастомозов, который заостряет гипоксические нарушения, накапливает недоокисленные продукты, метаболические ацидоз повышает вязкость крови, ухудшает ИИ реологические свойства, оказывает содействие образованию новых тромбоцитарных агрегантов в сосудах все большего калибра и постепенно приводит к некрозу тканей. В последние годы заявляется все более доказательств об аутоиммунном характере облитерирующего эндартериита, найдены противо сосудистые антитела в крови больных эндартериитом, возрастание их титра при злоупотреблении никотином освещает роль этого фактору в этиологии облитерирующего эндартериита. С другой стороны, эффективность против воспалительной и десенсибилизирующей терапии в комплексе с сосудорасширяющей и дезагрегантной терапией указывает на сложный патогенез этого заболевания. Изучение состояния белков крови у больных эндартерийтом /М.П.Соколовський/ показал возрастания фракции глобулиновых фракций и уменьшение содержимого альбуминов. Нормализация белкового спектра после курса вливаний бидистиллированной воды /10-15 внутривенных вливаний по 120-150 мл/ клинически сопровождалась улучшением состояния кровообращения в микроциркуляторном русле, регрессом ишемического синдрома и других клинических проявлений болезни. С современных позиций терапевтический эффект лечения бидистиллированной водой следует связывать с десенсибилизующим влиянием и уменьшением циркулирующих иммунных комплексов в крови. Роль симпатической нервной системы в патогенезе эндартериита изучается давно /Р.Лериш, В.А.Оппель, В.А.Панченко/. Высокий тонус симпатичной нервной системы, как и повышенный синтез адреналина и норадреналину в мозговом пласте надпочечных желез, тесно связанные с спазмом капилляров и артериол. Но причинно-следственные связи более сложные. Морфологические исследования симпатических ганглиев, периферических нервов у больных эндартерийтом выявляют наличие дегенеративных и воспалительных изменений в них. Считают, что эти изменения в ганглиях и волокнах симпатических нервов могут быть причиной продолжительного спазма капилляров и артериол конечностей. Несмотря на противоречия в интерпретации научных фактов, симпатоадреналовый фактор является важным фактором в современных представлениях по этиологии и патогенезу облитерирующего эндартериита.

Клиника и диагностикам. Клиническое течение облитерирующего эндартериита, как и других форм окклюзионных заболеваний сосудов нижних конечностей, проходит 4 стадии /М.И.Кузин/.

I стадия - стадия функциональной компенсации. Больные ощущают парестезии, зябкость, щемящую боль в кончиках пальцев ног, быструю утомляемость. При минимальном ступни становятся бледными, холодными наощупь. При ходьбе, которая длится более 1000 метров, появляется боль в мышцах голени – “перемежающаяся хромота”. Пульс на артериях ступни слабеет иногда не определяется.

II стадия - стадия субкомпенсации. Интенсивность боли в голенях, ступнях возрастает, "перемежающаяся хромота" появляется уже после 100-200 г быстрой ходьбы. Появляются трофические расстройства кожи и её придатков - потовых, сальных желез, волос. Нижняя конечность приобретает характерный вид: бледная, холодная наощупь, без блеска, морщинистая, тонкая, неэластичная, начинается атрофия подкожной клетчатки, мышц. Пульсация на артериях ступни, голени, в подколенной ямке не определяется.

III стадия - стадия декомпенсации. Боль в нижних конечностях появляется уже в состоянии покоя, ходьба становится невозможной или больной может пройти в комнате не более чем 20-25 метров. Кожа становится легко ранимой, бледность её резко увеличивается при поднятии стопы вверх. Для уменьшения ощущения боли больные придают нижней конечности вынужденную позу, опуская её вниз к полу. Прогрессирует процесс атрофии кожи, мышц, клетчатки. Пульсация отсутствует на артериях стоп, голени, в подколенной ямке и даже на артерии бедра.

IV стадия - стадия деструктивных изменений. Нарушение кровообращения в сосудах нижних конечностей достигает критического состояния. Боль в пальцах ступни становится невыносимой и постоянной. Появляются очаги некроза, чаще на пальцах стоп, которые увеличиваются и превращаются у язвы, дно которых грязно-серого оттенка, грануляции отсутствуют, появляются и быстро нарастают воспалительные явления. Отек тканей стоп и голени распространяется быстро, за ним возникает симптомокомплекс влажной гангрены, которая угрожает сепсисом и смертью. Больной остается, постоянно, в постели неподвижно, каждое движение усиливает невыносимую боль.

Влажная гангрена. Интоксикация нарастают так быстро, что больной требует немедленных и решительных действий хирурга, среди которых ургентная высокая ампутация на уровне бедра Это является единственной эффективной мерой, которая спасает жизнь больного.

Вообще, клиническое течение облитерирующего эндартериита свидетельствует, что это хроническая болезнь с периодами ремиссии и обострения. Последние чаще наблюдаются весной и осенью, если действие факторов риска накладывается на сезонные дисстресы и дезадаптации Учитывая отсутствие четких знаний об этиологии и патогенезе заболевания эффективное при лечении возможное только при раннем распознании болезни в стадии компенсации. Только своевременными и тщательными действиями больного и врача, возможно, задержать быстрый переход с одной стадии болезни в другую более опасную, которая приближает неминуемое возникновение некроза и гангрены и необходимость выполнения ампутации конечности. Своевременная диагностика облитерирующего эндартериита базируется на общеклинических исследованиях, функциональных пробах и специальных методах. Среди функциональных проб, которые наиболее доказательно свидетельствуют о недостаточности артериального кровообращения в сосудах конечностей следует назвать симптом плантарной ишемии Оппеля. Суть его состоит в бледности подошвенной поверхности ступни пораженной конечности поднятой кверху. Скорость наступления бледности указывает на степень нарушения кровообращения. При тяжелой ишемии значительная бледность наступает уже через 4-6 секунд. Еще более демонстративно степень ишемии характеризует проба Гольдфлама - при выполнении сгибания и разгибание в голеностопном суставе поднятой кверху конечности усталость и боль появляются уже после 10-20 движений, а параллельно с этим возрастает и бледность подошвенной поверхности ступни /проба Самюельса /. Коленный феномен Панченко - если перекинуть больную ногу через колено здоровой, то через несколько минут возникает онемение ступни, ощущение ползания мурашек, боль в икроножной мышце. Среди многочисленных симптомов нарушения кровообращения в конечностях следует выделить пробу Казаческу, которая отображает реакцию вазомоторов и позволяет определить уровень нарушения кровообращения в нижних конечностях. Если провести тупоконечным предметом по внутренней поверхности кожи бедра, голени к ступни, то сначала возникает бледная полоса / белый дермографизм/, который на здоровой конечности через несколько секунд изменяется на красную полосу / красный дермографизм/. У больного эндартериитом наблюдается парадоксальная реакция вазомоторов, даже механическое раздражение рецепторов кожи вызовет только спазм капилляров и потому красная полоса обрывается где-то на середине бедра, а ниже остается бледная полоса. Эта проба разрешает врачу четко ориентироваться в уровне нарушения кровообращения. Это в особенности важно при обсуждении с больным и его родственниками уровня ампутации конечности, если гангрена проявилась только на ступнях, то ампутацию следует выполнить на уровне бедра.

Установить правильный диагноз помогает своевременно выполненные реовазография, на которой фиксируются характерные снижения амплитуды главной волны реографической кривой в отводах на голени, ступни, сглаженность её контуров, исчезновение вспомогательных волн, значительное уменьшение реографического индекса. В стадии декомпенсации реограммы часто имеют вид прямой линии. Важные данные для объективной оценки кровообращения в сосудах конечностей предоставляет термография.

При термографическом исследовании у больных облитерирующим эндартериитом наблюдается снижение интенсивности инфракрасного излучения в дистальных отделах пораженной конечности.

Однако, решающее значение в диагностике состояния кровообращения при облитерирующем эндартериите имеет ангиографическое исследование. Оно четко указывает на локализацию и степень сужения артерии голени или бедра, наличие полной окклюзии, выявляет сетку топоровидных коллатералей, и т.п.

В последнее время в клиническую практику все более внедряется метод малоинвазивного доплеровского исследования сосудов конечностей. Доплеровская флуорометрия дает ценную информацию про линейные и объемные скорости кровообращения, разрешает установить локализацию закупорки сосуда, её протяжность и состояние кровенаполнения ниже закупорки, определить артериальное давление в разных отделах конечности, судить о наличии артериовенозных шунтов и т.п.. Учитывая малую инвазивность, безопасность и высокую информативность современных методов ультразвукового исследования сосудистой системы, все большее число авторов - сосудистых хирургов высказываются о расширении показаний к доплерографии, и о сужении показаний к применению контрастных ангиографий. Это требование времени. В ангиологии, как и в других разделах хирургии, все большее внимание уделяют малой инвазивности, безопасности при выполнении диагностических и лечебных процедур без снижения их информативности, чувствительности и специфичности.

Для исследования капиллярного кровообращения конечностей кожи не утратили еще значения такие методы как электротермометрия, термография с помощью тепловизора. Капилляроскопия остается важным диагностическим тестом и критерием оценки эффективности лечения облитерирующего эндартериита и болезни Рейно.

Среди лабораторных тестов кроме общего анализа крови, важным показателем эффективности лечение является коагулограмма, изучение белков крови и их фракций, и т.п..

Лечение. В ранних стадиях облитерирующего эндартериита целесообразно преимущество отдавать консервативному лечению. Оно должно быть комплексным и патогенетическим. Отсутствие единого взгляда на этиологию болезни оказывало влияние на появление великого множества методов и методик консервативного лечения облитерирующего эндартериита.

К основным принципам консервативного лечения большинство авторов ОТНОСЯТ:

1. устранение действия вредных факторов / курение, охлаждение, злоупотребление алкоголем, и т.п./,

2.устранение спазма капилляров, артериол и сосудов / применением всего спектра противоспазматических средств - но-шпа, галидор, вазодилан, эуфиллин, папаверин, разнообразные препараты симпатолитического и вагомиметического направления действия, а также ганглиоблокаторы /гексоний, бензогексоний, дипрофен, дикалин, и т.п./,

3.снятие боли /аналгетики, блокады - внутриартериальные новокаиновые, морфиные, эпидуральные блокады, паравертебральные блокады симпатических ганглиев на уровне Л2-Л3, и т.п./,

4.улучшение метаболических процессов в тканях / препараты витаминов В1, В6, В12), никотиновая кислота и её препараты /никошпан/, солкосерил, актовегин, трентал/,

5.нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови /антикоагулянты прямого и косвенного действия / гепарин, фраксипарин, фенилин, пелентан, курантил, трентал, реополиглюкин, вазопростан/.

К комплексной терапии следует добавлять десенсибилизирующую терапию, противовоспалительную /препараты нестероидного ряда - вольтарен, диклофенак, индометацин, сиган/, седативные препараты. Особое внимание следует предоставлять использованию широких возможностей физиотерапии: УВЧ, КВЧ-терапия, ВЛОК /внутрисосудистое лазерное облучение крови - гелий-неоновым лазером, электрофорез со спазмолитиками, магнитотерапией, лазерное лечение и прочее. Эффективными бывают вакуумные барокамеры Кравченко, широко следует применять гипербарическую оксигенацию крови. В периоды ремиссий хороший эффект дают методы санаторно-куротного лечения/ радоновые ванны, грязевые аппликации, и т.п.

Учитывая хроническое прогрессирующее течение облитерирующего эндартерииту, следует всех больных ставить на долгосрочное диспансерное наблюдение и проводить систематические /не менее двух раз в году/ курсы консервативного лечения, желательно в стационарных условиях, закрепляя полученный успех в санаторно-курортных условиях.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения следует своевременно ставить показания к хирургическому лечению. При ангиоспастической форме облитерирующего эндартериита наиболее эффективны вмешательства на симпатической нервной системе. Наиболее распространенная операция Лериша - периартериальная симпатэктомия на бедре. Более эффективной считают операцию Диеца - поясничную симпатэктомию, удаление II-III-го поясничных симпатичных ганглиев. При поражении верхних конечностей / болезнь Рейно/ эффективна операция Огнева / удаление III-го грудного симпатичного ганглия/. Более выраженный эффект операции на симпатической нервной системе дают при начальных ишемических расстройствах в тканях конечностей /вторая стадия заболевания/. Симпатэктомия устраняет спазм капилляров, артериол и всей артериальной системы, улучшает существенно кровообращение, микроциркуляцию, оказывает содействие развитию коллатерального кровотока. Разработка техники малоинвазивной торакоскопической грудной симпатэктомии при болезни Рейно, а также лапароскопической поясничной симпатэктомии при облитерирующем эндартериите значительно расширила показания к хирургическому лечению больных с этими заболеваниями и улучшились ближайшие результаты хирургического лечения облитерирующего эндартериита в последние годы, несмотря на то, что в разработке кардинальных вопросов этиологии и патогенеза облитерирующего эндартериита молодых пациентов существенного прогресса все еще не достигнуто. В отдельных роботах изучаются аутоиммунные аспекты этой болезни, анализируются результаты иммунокоррегирующей терапии, и т.п..

Реконструктивные операции на сосудах при облитерирующем эндартериите не находят широкой поддержки ведущих сосудистых хирургов, так как при этой болезни поражается малый калибр сосудов /артериолы, капилляры/. При появлении признаков некроза и гангрены возникают показания к ампутации. Объем оперативного вмешательства всегда должен быть индивидуально обоснован с учетом состояния кровообращения в конечностях. При изолированных некрозах пальцев с четкой демаркацией выполняют экзартикуляцию фаланг или некрэктомию. При более распространенных поражениях конечности выполняют экономные трансметатарзальные ампутации на уровне сустава Шопара или на уровне предплюсно-плюсневого сустава. Соблюдение всех правил асептики и антисептики при возникновении проявлений некроза является суровой необходимостью для всех медиков, которые оказывают различную помощь таким больным. Пренебрежение этих правил приводит в ежедневной практике к широкому распространению влажной гангрены, для которой характерно появление отека, лимфангоита, геморрагических пузырей, которые молниеносно распространяются со ступни на голень и дальше на бедро. Все это угрожает развитием сепсиса и летальным исходом. Вот почему антисептический режим ухода за первыми проявлениями некроза и гангрены должен строго придерживаться всеми медицинскими работниками. Запрещается использование разных мазей, / в том числе и масляной-бальзамической повязки Вишневского, сомнительных по антисептическим позициям растворов лекарства / фурацилину, и т.п. /. Преимущество следует отдавать на госпитальном этапе 2-5% настойкам йода, спиртовым и полуспиртовым компрессам, которые способствуют сохранению сухой гангрены, и предупреждают инфицирование некротических тканей и развитие влажной гангрены. При возникновении все же влажной гангрены показаны высокие ампутации на уровне нижней трети или середины бедра.

Болезнь Рейно встречается значительно реже, чем облитерирующий эндартериит. Суть болезни Рейно - это трофоангионевроз с преобладающим поражением концевых сосудов верхних конечностей / артериол, капилляров/. Симметричность и изолированный характер поражения отдельных пальцев кисти указывает на то, что поражаются регуляторные механизмы нарушения микроциркуляции на уровне симпатических ганглиев. Болеют чаще молодые женщины, которые по профессиональным или бытовым обстоятельствам имеют постоянный контакт с холодной водой, с длительным озноблением пальцев конечностей, носа, и т.п. Этнология заболевания не изучена. В клиническом течении различают три стадии болезни:

I стадия - ангиоспастическая характеризуется высоким тонусом симпатической нервной системы и продленным спазмом капилляров, артериол, отдельные пальцы симметрично на обоих кистях становятся мертвенно-бледными, холодными наощупь с нарушением чувствительности. В первой стадии бледность через несколько минут может смениться на реактивную гиперемию с потеплением пальцев, жгучей болью, отеком мижфаланговых суставов. Постепенно все исчезает и нормализуется.

II- стадия -ангиопаралитическая, для нее характерно появление постоянной синевато фиолетовой окраски кожи конечностей, отек и боль в пальцах становится постоянным фактором. Стадия длится около 2-5 лет.

III- стадия - трофопаралитическая, для нее характерно появление некрозов, панариция, язв, гангрены пальца.

Лечение должно быть комплексным консервативным как при других проявлениях облитерирующего эндартериита. При неэффективности консервативного лечения показанная операция Огнева /видеоторакоскопическая симпатэктомия III-го грудного ганглию /. При некрозе фаланг - некрэктомию, экономная ампутация фаланг пораженных некрозом пальцев.

Болезнь Бюргера / мигрирующий тромбангиит/ - форма облитерирующего эндартериита, который редко встречается, с более злокачественным течением с одновременным поражением вен и артерий, с частыми тромбозами, тромбофлебитами глубоких вен конечностей. Болеют чаще молодые мужчины. Этиология не известна.

Лечение включает все принципы терапии облитерирующего эндартериита с большим акцентом на антикоагулянтную и реологическую терапию. Лечение всегда менее эффективное, чем при облитерирующем эндартериите, летальность остается высокой в молодом возрасте.

Облитерирующий атеросклероз аорты и магистральных сосудов конечностей по частоте остается на первом месте среди других форм облитерирующих заболеваний человека. Поражаются чаще мужчины среднего и преклонного возраста. Этиологические факторы те же, что и при общем атеросклерозе, то есть изученные также недостаточно. Патологические изменения развиваются преимущественно в сосудах большого и среднего калибра. Как при других проявлениях атеросклероза поражается интима сосудов - атероматоз изменяется атеросклерозом в виде бляшек, на которые оседают тромбоциты, фибрин, а со временем и кальцинаты.

В клиническом течении облитерирующего атеросклероза выделяют те же четыре стадии, что и при облитерирующем эндартериите. Болезнь долго может протекать бессимптомно, в особенности при хороших компенсаторных возможностях коллатерального кровообращения. Главным симптомом остается "перемежающаяся хромота” изменение цвета кожи, появление трофических расстройств в придатках кожи / ногти, потовые и сальные железы/, атрофия кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей. В зависимости от уровня окклюзии артериальных сосудов доминируют те или другие симптомы. При аортоподвздошной локализации / синдром Лериша/ появляется импотенция, при окклюзии в бедренноподколенном сегменте - преобладают расстройства кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей: снижается или не определяется пульсация на артериях стопы, голени, подколенной артерии. Реовазография выявляет снижение магистрального кровотока на нижних конечностях, уменьшение показателя реографического индекса. Допплерография дает возможность локализовать уровень атеросклеротической окклюзии и степень нарушения кровотока в дистальных отделах конечности. Главным исследовательским приемом при атеросклеротической форме облитерации сосудов является ангиография. Она не только разрешает обнаружить локализацию и протяжность патологического процесса, но дает полное представление о степени нарушения /окклюзия, стеноз/ и о развитии коллатералей и состояния дистального кровообращения в целом. Ангиографическими симптомами атеросклероза являются краевые дефекты заполнения сосудов, нечеткость и фестончатость контуров сосудистой стенки, участка стеноза, наличие сегментарных и распространенных окклюзий с заполнением дистальных отделов через сетку коллатералей.

Лечение. На ранних стадиях облитерирующего атеросклероза показано консервативное лечение. Оно также должно быть комплексным и патогенетическим и принципиально оно не отличается от терапии облитерирующего эндартериита. Хирургическое лечение состоит, главным образом, из операций на сосудах. Они делятся на реконструктивные и паллиативные. При изолированных сегментарных и ограниченных по протяжности окклюзиях преимущество отдают эндартериоэктомии одним из методов /полуоткрытым, открытым ли эверсионным/. Успех операции чаще зависит от радикальности и тщательности выполнения её. Применение газовой карбодисекции в сочетании с общепризнанной техникой операции помогает сохранить коллатерали, сохранить пульсирующий кровоток во внутренней подвздошной артерии. При распространенных окклюзиях аорты и подвздошных артериях и при повторных операциях преимущество следует отдавать реконструкции с использованием синтетических сосудистых протезов. Чаще используют два метода протезирования: обходное шунтирование с проксимальным анастомозом по типу конец протеза в бок аорты, вторая методика включает резекцию бифуркации аорты с анастомозом конец в конец. Показание к этим операциям следует выбирать индивидуально в зависимости от степени нарушений кровообращения, стадии ишемии, возраста больного и других обстоятельств. Старым больным при высоком риске следует отдавать преимущества шунтирующим операциям.

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Заболевание развивается у больных сахарным диабетом. Различают микроангиопатий и макроангиопатий. Главной причиной сосудистых осложнений при диабете являются метаболические нарушения, которые инициируются недостаточностью инсулина. Микроангиопатии проявляются существенными морфологическими изменениями в капиллярах, артериолах в виде утолщения базальной мембраны, пролиферации эндотелия который приводит к сужению их и полной облитерации, а вместе с тем - к расстройству микроциркуляции и гипоксии тканей. При диабетической макроангиопатии в стенках магистральных сосудов находят изменения присущие облитерирующему атеросклерозу. Это связан с тем, что на фоне сахарного диабета атеросклеротические изменения в стенках артерий среднего и большого калибра возникают в более молодом возрасте прогрессируют более быстро в клиническом течении диабетических микро- и макроангиопатий в целом схожи с клиническими проявлениями облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, но имеет еще и некоторые особенности, которые состоят в раннем присоединении признаков полиневрита, ретино- и нефропатий, трофических язв и даже гангрены пальцев стопы при сохраненной пульсации периферических артерии. Диабетические макроангиопатии в отличие от облитерирующего атеросклероза протекают с более тяжелыми быстро прогрессирующими деструктивными изменениями, которые чаще осложняются влажной гангреной конечности и требуют почти всегда высокой ампутации на уровне бедра. Особенности поражения сосудов при сахарном диабете разрешают выделять "синдром диабетической стопы". Характерные изменения кровообращения и трофики в дистальных отделах нижних конечностей разрешают дифференцировать разные формы "диабетической стопы" – нейропатическую, гнойно-некротическую, смешанную, и т.д.. Основным направлением в лечении диабетической ангиопатии является оптимальная коррекция метаболических нарушений сахарного диабета, нормализация углеводного, жирового и белкового обмена, борьба с кетоацидозом, гипергликемией. Все другие принципы лечения облитерирующего эндартериита применяются и при лечении диабетических ангиопатий. При сухой асептической гангрене выполняют экономные некрэктомии, экзартикуляции пальцев стопы. На ранних стадиях диабетических ангиопатий хорошие результаты даёт поясничная симпатэктомия иногда в сочетании с реконструктивными шунтирующими протезирующими операциями на магистральных артериях нижних конечностей». При развитии влажной гангрены следует своевременно ставить показания к высоким ампутациям на бедре. Главной причиной высокой летальности больных с диабетической ангиопатией остаются гнойно-некротические осложнения тканей конечностей и сепсис.

Материалы активизации студентов во время изложения лекции.

Материал лекции в процессе чтения связывается с вопросами медицинской этики и деонтологии.

6. Общее материальное и методическое обеспечение лекции:

На лекции используются таблицы, схемы, рисунки, слайды, кодограммы, слайдоскоп, кодоскоп, затемненная аудитория, школьная доска.

7. Материалы для самоподготовки студентов:

А) из темы изложенной лекции / вопросы, литература, задачи /.

Контрольные вопросы:

- Дайте определения патологии;

- Приведите классификацию окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей;

- Назовите функциональные тесты /симптомы нарушения кровообращения/;

- Назовите методы инструментального исследования артерий нижних конечностей;

- Какие специальные методы применяются диагностике сосудистой патологии?;