Правила (условия) проведения сравнительной

Ставропольская государственная

Медицинская академия

Кафедра пропедевтики

Внутренних болезней

Зав.кафедрой: доцент Зорькина Н.К.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Для самостоятельной работы студентов

Тема: «Исследование органов дыхания»

(расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

Г.

Расспрос больного.

Исследование больных с патологией органов дыхания начинается с расспроса, который проводится по общепринятой методике, но с учетом зависимости заболеваний органов дыхания от фактора переохлаждения, перенесенных больным операций, работы с вредными веществами и другими факторами, провоцирующими заболевания органов дыхания.

Жалобы: к наиболее характерным жалобам при патологии органов дыхания относятся кашель, одышка, кровохарканье, боль в грудной клетке. Нередко наблюдается лихорадка, потливость, слабость, недомогание, повышенная утомляемость.

Каждую из жалоб больного необходимо детализировать (см. методическое пособие по расспросу больного).

У больных с патологией органов дыхания возможны жалобы со стороны других органов, а потому производится дополнительный расспрос по органам и системам с их детализацией.

При изучении истории заболевания выясняется как началось заболевание остро или постепенно, какие были первые проявления заболевания, чем больной лечился амбулаторно. Начало и обострение многих легочных заболеваний может быть связано с переохлаждением, перенесенной аденовирусной инфекцией. Имеет значение выяснение контакта с больным туберкулезом.

При изучении истории жизни обращается внимание на условия труда и быта, проживание или работа в сыром, плохо вентилируемом и отапливаемом помещении, труд под открытым небом (строительные работы, шофера и др.). Имеет значение работа в запыленных помещениях, работа в шахтах, на цементных и фарфоровых предприятиях, так как каменноугольная пыль ведет к развитию хронического заболевания легких – антракоз, систематическое вдыхание пыли, содержащей двуокись кремния, ведет к профессиональному фиброзу легких – силикозу.

Больной тщательно расспрашивается о ранее перенесенных заболеваниях легких и плевры у себя и у близких родственников.

Общий осмотр больного.

При исследовании больного с патологией органов дыхания необходимо обратить внимание на состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), сознание, положение (например, вынужденное при одышке, при боли в грудной клетке), возможные изменения кожных покровов и слизистых (бледность, цианоз, гиперемия, влажность кожных покровов), увеличение лимфатических узлов, наличие отеков на ногах, наличие симптомов «барабанных палочек», «часовых стекол».

Осмотр грудной клетки.

Обращается внимание:

1) на возможность изменения формы грудной клетки (эмфизематозная - при эмфиземе, паралитическая – при длительных хронических процессах в легких)

2) симметричность половин грудной клетки, например ее выбухание (при гидротораксе и пневмотораксе), западение (при сморщивающих процессах в легких)

3) участие грудной клетки в глубоком вдохе – возможность отставания одной половины грудной клетки при патологии в легких и плевре (сухой плеврит, гидроторакс, пневмоторакс)

4) изменение типа дыхания грудного на брюшной, например, при сухом плеврите из-за боли в грудной клетке

5) учащение числа дыхательных движений в одну минуту (тахипное), как объективное проявление одышки, изменение ритма дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса)

Пальпация (ощупывание) грудной клетки.

Задачи пальпации грудной клетки:

1. Выявление болезненности грудной клетки.

2. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки.

3. Определение голосового дрожания.

Выявление болезненности грудной клетки.

а) легким надавливанием пальцев провести пальпацию (ощупывание) передней поверхности грудной клетки сверху вниз, спереди, не пропуская ребер, межреберных промежутков, грудины.

б) провести ощупывание в аксиллярных зонах, начиная с подмышечных впадин, пользуясь той же методикой.

в) провести ощупывание задней поверхности грудной клетки в следующем порядке: надлопаточные, межлопаточные и подлопаточные области.

Обратить внимание на наличие болезненности, уплотнений, выпячиваний и западений участков грудной клетки, крепитирующего хруста при переломе ребер и подкожной эмфиземе. В норме грудная клетка безболезненная. При сухом плеврите пальпация грудной клетки может быть болезненной.

­ Определение податливости (резистентности) грудной клетки.

а) кладут руки ладонной поверхностью на грудную клетку, и сдавливают ее, сначала в передне-заднем направлении, а затем в боковых отделах, определяют при этом степень податливости грудной клетки (эластичность или ригидность). В норме грудная клетка податлива, эластична, при патологии - не эластичная, не податливая. Ригидная (не податливая, не эластичная) грудная клетка может быть при эмфиземе легких, пневмо- и гидротораксе.

® Определение голосового дрожания.

а) кладут руки ладонной поверхностью на симметричные участки грудной клетки в подключичных зонах.

б) предлагают больному произнести низким грудным голосом слова, содержащие букву «р» («триста тридцать три»).

в) определяют степень выраженности дрожания и проведения голоса на поверхность грудной клетки.

г) продолжить определение голосового дрожания справа, соответственно проекции средней доли ладонью левой руки, поместив ее параллельно ребрам. Слева, над областью сердца пальпацию не проводить.

д) определить голосовое дрожание в аксиллярных областях, положив ладони сначала в вертикальном, а затем в горизонтальном направлении.

е) определить голосовое дрожание сзади, помещая руки в надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях, с обеих сторон.

В норме голосовое дрожание проводится одинаково хорошо с двух сторон.

При патологии в легких и плевре голосовое дрожание может быть усилено или ослаблено.

Голосовое дрожание ослаблено при:

· повышенной воздушности легочной ткани, например, при эмфиземе легких;

· скоплении воздуха в плевральной полости – пневмоторакс; скоплении жидкости в плевральной полости – гидроторакс;

· обтурационном ателектазе, когда легочная ткань становится безвоздушной, плотной, из-за обтурации бронха инородным телом или опухолью звуковые колебания не распространяются к грудной стенке и не улавливаются пальпацией;

· голосовое дрожание может быть ослаблено у слабых, истощенных больных и при значительном ожирении;

Голосовое дрожание усилено при:

· уплотнении легочной ткани из-за инфильтрации, воспалительного процесса, например, при крупозной пневмонии.

· компрессионном ателектазе, когда легочная ткань становится плотной, безвоздушной из-за сдавления (компрессии) ее из вне жидкостью или воздухом, но связанной с бронхом и звуковые колебания, проходя через плотную ткань, усиливаются.

· при образовании полости в легком (абсцесс, каверна, бронхоэктаз), когда полость в диаметре не менее 4 см, с плотными краями – «старая», частично свободная от экссудата – «пустая», расположена поверхностно, связана с бронхом. Такая полость резонирует звук, пришедший в нее по бронху, усиливая голосовое дрожание.

Перкуссия (выстукивание) легких.

Вначале проводится сравнительная (качественная) перкуссия. Задачи сравнительной перкуссии - определение характера перкуторного звука (ясный легочной, тупой, коробочный, тимпанический) для выявления патологии в легких и плевре.

Правила (условия) проведения сравнительной

( качественной) перкуссии.

1.Перкуссия проводится над симметричными участками анатомически одинаковых областей.

2.При проведении сравнительной перкуссии сила перкуторного удара должна быть одинаковой, перкуссия громкой.

3.Сравнительная перкуссия проводится по межреберьям, в вертикальном, горизонтальном положении больного или в положении сидя.

Последовательность (порядок) сравнительной (качественной) перкуссии.

Сравнительная перкуссия передней поверхности грудной клетки:

а) палец-плессиметр кладут над ключицей, параллельно ей и наносят два удара средней силы, оценивая характер звука;

б) пользуясь той же методикой, проводят перкуссию слева над ключицей, оценивая и сравнивая характер звука;

в) продолжают сравнительную перкуссию правого и левого легких по срединно-ключичной линии, сверху вниз, ставя палец-плессиметр в межреберные промежутки. Сравнение перкуторного звука по этой же линии следует проводить до уровня сердечной тупости (3-4 ребра), после чего продолжать перкуссию только справа до исчезновения ясного перкуторного звука.

Сравнительная перкуссия боковых отделов грудной клетки:

а) пользуясь той же методикой, проводят по средней подмышечной линии, справа и слева, постепенно спускаясь сверху вниз, и определяя характер звука на симметричных участках.

Сравнительная перкуссия задней поверхности грудной клетки:

а) провести сравнительную перкуссию сзади, начиная с надлопаточной области, положив палец – плессиметр горизонтально, вдоль гребня лопатки.

б) продолжить сравнительную перкуссию в межлопаточных областях, повернув палец – плессиметр вертикально (параллельно позвоночнику). После каждого перкуторного удара, справа и слева, плессиметр постепенно передвигют вниз до угла лопаток.

ж) провести сравнительную перкуссию под лопатками, при горизонтальном положении пальца – плессиметра.

Затем дать оценку проведенной сравнительной перкуссии (указать характер выявленного перкуторного звука).

Топографическая (разграничительная) перкуссия.

Задачи топографической перкуссии:

1.Определение границ легких.

2.Определение подвижности (экскурсии) нижних легочных полей.

3.Определение границ патологического очага, выявленного при сравнительной прекуссии.

Правила (условия) проведения топографической перкуссии:

1. Перкуссия проводится от звука ясного к притуплению.

2. Палец-плессиметр устанавливается параллельно искомой границе.

3. Граница изменения звука отмечается по межреберью, ребру или по стороне пальца, обращенного к ясному звуку.

4. Перкуссия проводится средней силы.