Шкала диагностики явного (с кровотечением) ДВС-синдрома

Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому?

Если да, то переходим к шкале:

Показатель	Баллы
Количество тромбоцитов более 100*109 50-100*109 менее 50*109
Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина Нет увеличения Умеренное увеличение Значительное увеличение
Увеличение протромбинового времени Менее чем на 3 с От 3 до 6 с Более чем на 6 с
Фибриноген Более 1 г/л Менее 1 г/л
Сумма баллов более 5 – явный ДВС-синдром

При сумме баллов более 5 – абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами) свертывания крови.

ПОЛОЖЕНИЕ 14.

Второй главной задачей после остановки кровотечения является восстановление адекватного транспорта кислорода и включает основной компонент - восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации переносчика кислорода – гемоглобина. Восстановление ОЦК обеспечивается плазмозаменителями: кристаллоидами и синтетическими коллоидами.

Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии

Раствор	Содержание в 1000 мл, ммоль/л	Осмоля -рность, (мОсм)
Na	К	Са	Mg	Сl
Плазма крови	136-143	3,5-5	2,38-2,63	0,75-1,1	96-105	-	280-290
Интерстициальная жидкость			2,5			-
NaCl 0,9%		-	-	-		-
Рингер,						-
Рингер-лактат (Гартмана)				-		Лактат 28
Рингер-ацетат						ацетат 30
Стерофундин изотонический			2,5			малат 5,0, ацетат 24
Йоностерил			1.65	1,25		ацетат 3.674

Характеристика сбалансированных растворов ГЭК

Состав	Тетраспан 6	Волюлайт	Плазма
Na(моль/л)
K (моль/л)			4,5
Ca (моль/л)	2,5	2.5	2,5
Mg (моль/л)	1,0	1.5	0,85
Cl (моль/л)
HCO (моль/л)	-	-
Лактат (моль/л)	-	-	1,5
Ацетат (моль/л)		-	-
Малат (моль/л)		-	Альбумин: 30-52
Коллоид (г/л)	ГЭК: 60	ГЭК:60

Характеристика синтетических коллоидов

Показатель	Модифициро-ванный желатин	ГЭК 6%	ГЭК 6%	ГЭК 6%	ГЭК 10%
Молекулярный вес (Mw), Da
Степень замещения (Ds)		0,7	0,5	0,42/0.4	0,5
Осмолярность, мосм/л				308/308
КОД, мм рт. ст.				36/36	60-70
Волемический эффект, %				100/100	145% (1 ч), 100% (3 ч)
Время волемического эффекта, ч	3-4	6-8	3-4	4-6/6	3-4
Максимальная доза, мл/кг в сутки				50/50
Влияние на коагуляцию	0 +	++	+	0 +	+

ПОЛОЖЕНИЕ 15.

При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Компоненты крови используются только приподтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АПТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гипокоагуляция на ТЭГ) и продолжающемся кровотечении.

ПОЛОЖЕНИЕ 16.

При массивной, критической кровопотере более 1500-2000 мл соблюдается протокол массивной трансфузии: нужно как можно раньше (впервые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса и тромбоциты в соотношении 1:1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 2000 мл при таком объеме кровопотери уже вызывает дилюционнуюкоагулопатию и увеличивает объем кровопотери, частоту ПОН и летальность. В этой ситуации значительно сокращает время для коррекции коагулопатии применение концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов. Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется ранним применением вазопрессоров (норадреналин, адреналин, допамин) и инотропных препаратов (добутамин, левосимендан).

ПОЛОЖЕНИЕ 17.

При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АД сист. более 90-100 мм рт.ст., так как это приведет к усилению кровотечения.

ПОЛОЖЕНИЕ 18.

При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л. Оптимальный вариант: аппаратная реинфузия крови, особенно привысоких факторов риска и плановом родоразрешении.

ПОЛОЖЕНИЕ 19.

Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, закись азота).

ПОЛОЖЕНИЕ 20.

После окончания операции продленная ИВЛ показана:

- При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист. меньше 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров) – недостаточным восполнением ОЦК.

- Продолжающемся кровотечении.

- Уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии.

- Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.

- Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии.

Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.

ПОЛОЖЕНИЕ 21.

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шокедостигаются в течение 3-4 ч:

- Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.

- АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров (норадреналина).

- Уровень гемоглобина более 70 г/л.

- Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.

- Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.

- Сатурация смешанной венозной крови более 70%.

- Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

Заключение

Оказание неотложной помощи при массивных кровотечениях в акушерстве является одной из приоритетных задач по снижению материнской заболеваемости и смертности. При наличии имеющихся возможностей по обеспечению консервативного и хирургического гемостаза, восполнению гиповолемии, обеспечению адекватного транспорта кислорода чрезвычайно важно определить не только перечень лечебных мероприятий, но и темп оказания помощи. При определении темпа оказания помощи становятся более ясными приоритеты каждого этапа, что позволяет планировать необходимый запас как лекарственных препаратов, так и расходного материала. В настоящее время совершенно очевидно, что необходимо развивать органосохраняющие технологии при оказании неотложной помощи при акушерских кровотечениях, что требует соответствующей подготовки акушеров-гинекологов. Интенсивная терапия массивной кровопотери также должна строиться с учетом современных препаратов для проведения инфузионной терапии, четкого определения показаний для использования компонентов крови и изолированных факторов свертывания, применения эффективных гемостатических препаратов. Своевременная остановка кровотечения в сочетании с адекватной интенсивной терапией позволяет реализовать органосохраняющую тактику и предотвратить развитие критического состояния.

Рекомендованная литература

1. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):1039-47.

3. Baptista González HA, Vidal González VM; Mexican College of Obstetrics and Gynecology Specialists. [Clinical practice guidelines. Transfusional support and treatment in women with obstetric haemorrhage]. Ginecol Obstet Mex. 2009 Apr;77(4):S87-128

4. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Feb; 14(1):1-18.

5. Braveman F.R. Obstetric and gynecologic anesthesia // The Requisites in Anesthesiology. MOSBY. – 2006 – P.164.

6. Caesarean section. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guideline, 2004

7. Chelmow D. Postpartum haemorrhage: prevention. Clin Evid (Online). 2008 Dec 15;2008. pii: 1410.

8. de Lange NM, Lancé MD, de Groot R, Beckers EA, Henskens YM, Scheepers HC. Obstetric hemorrhage and coagulation: an update. Thromboelastography, thromboelastometry, and conventional coagulation tests in the diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage. ObstetGynecolSurv. 2012 Jul;67(7):426-35.

9. Dildy GA. Postpartum hemorrhage: new management options. ClinObstetGynecol. 2002;45:330–344

10. Dreyfus M, Beucher G, Mignon A, Langer B Initial management of primary postpartum hemorrhage Collège National des Gynécologues et ObstétriciensFrançais; AgenceNationaled'Accréditation et d'Evaluation en Santé.JGynecolObstetBiolReprod (Paris). 2004 Dec;33(8 Suppl):4S57-4S64.

11. Fergusson DA, Hébert PC, Mazer CD, et al. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac surgery. N Engl J Med 2008;358:2319-2331.

12. Ferrer P, Roberts I, Sydenham E, Blackhall K, Shakur H. Anti-fibrinolytic agents in postpartum haemorrhage: a systematic review.BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Jul 15;9:29.

13. FIGO / ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage. International Federation of Obstet­rics and Gynecology (FIGO) and the International Confeder­ation of Midwives (ICM), 2004

14. Fuller AJ, Bucklin B Blood component therapy in obstetrics. ObstetGynecolClin North Am. 2007 Sep;34(3):443-58, xi.

15. Goffinet F, Mercier F, Teyssier V, Pierre F, Dreyfus M, Mignon A, Carbonne B, Lévy G; Postpartum haemorrhage: recommendations for clinical practice by the CNGOF (December 2004)]Groupe de Travail des RPC surl'HPP.GynecolObstetFertil. 2005 Apr;33(4):268-74. Epub 2005 Apr 7.

16. Hackethal A, Tcharchian G, Ionesi-Pasacica J, Muenstedt K, Tinneberg HR, Oehmke F. Uterine surgery in postpartum hemorrhage. Minerva Ginecol. 2009 Jun;61(3):201-13.

17. Hellgren M. Hemostasis during normal pregnancy and puerperium. SeminThrombHemost. 2003 Apr;29(2):125-30.

18. Higgins S. Obstetric haemorrhage. //Emerg Med (Fremantle).2003Jun; 5(3): 227-231.

19. International Federation of Obstetrics and Gynaecology; International Confederation of Midwives. International joint policy statement. FIGO/ICM global initiative to prevent post-partum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2004 Dec;26(12):1100-2, 1108-11

20. International survey on variations in practice of the management of the third stage of labour Bulletin of the World Health Organization Bull World Health Organ vol.81 no.4 Genebra 2003

21. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood and blood components //Obstet. Gynecol. Surv. – 2005 - Oct;60(10) – Р. 663-71

22. Knight M. Callaghan W. M, Berg C.,Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrage Collaborative Group BMC Pregnancy Childbirth. 2009; 9: 55.

23. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, e al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Oct;31(10):980-93.

24. Lockwood CJ. Pregnancy-associated changes in the hemostatic system. Clin Obstet Gynecol. 2006 Dec;49(4):836-43.

25. Mercier FJ, Van de Velde M. Major obstetric hemorrhage. Anesthesiol Clin. 2008 Mar;26(1):53-66, vi.

26. Padmanabhan A, Schwartz J, Spitalnik SL. Transfusiontherapyinpostpartumhemorrhage. SeminPerinatol. 2009 Apr;33(2):124-7.

27. Pahlavan P, Nezhat C, Nezhat C. Hemorrhage in obstetrics and gynecology.// CurrOpinObstetGynecol. 2001 Aug; 13(4):419-24.

28. Papp Z. Massive obstetric hemorrhage // J. Perinat. Med. – 2003 -31(5) -Р.408-14

29. Park EH, Sachs BP. Postpartum hemorrhage and other problems of the third stage. In: James DR, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, eds. High Risk Pregnancy: Management Options. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2000:1231–1246.

30. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald SJ. WITHDRAWN: Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD000007.

31. Preventing Postpartum Hemorrhage: Managing the Third Stage of Labor American Academy of Family Physicians, 2006, 2007

32. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage A Guideline Development Project initiated by the Scottish Executive Committee of the RCOG, funded by the Clinical Resource and Audit Group of the SODoH and working to the methodology of the Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2000

33. RCOG Green-top Guideline No. 47. Blood transfusion in obstetrics, 2007

34. Reyal F, Sibony O, Oury JF, Luton D, Bang J, Blot P. Criteria for transfusion in severe postpartum hemorrhage: analysis of practice and risk factors. //Eur J ObstetGynecolReprod Biol. 2004 Jan 15; 112(1):61-4.

35. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 52 Prevention and management of postpartum haemorrage

36. Saving women’s lives: evidence-based recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage Bulletin of the World Health Organization Bull World Health Organ vol.85 no.4 Genebra Apr. 2007

37. Sekhavat L, Tabatabaii A, Dalili M, Farajkhoda T, Tafti AD. Efficacy of tranexamic acid in reducing blood loss after cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Jan;22(1):72-5.

38. Shah M, Wright JD.Surgical intervention in the management of postpartum hemorrhage. SeminPerinatol. 2009 Apr;33(2):109-15.

39. Thachil J, Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematological management. Blood Rev. 2009 Jul;23(4):167-76

40. Tang J, Kapp N, Dragoman M, de Souza JP. WHO recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indications. Int J Gynaecol Obstet. 2013 May;121(2):186-9.

41. Transfusion Guidelines For Blood Components. Recommendations of the Medical Advisory Committee of the American Red Cross Blood Services - New England Region -2003

42. Wise A, Clark V. Strategies to manage major obstetric haemorrhage. CurrOpinAnaesthesiol. 2008 Jun;21(3):281-7.