Методы клинического обследования детей с психоневрологической симптоматикой

Все психоневрологические расстройства имеют определенную этиологию (причину), патогенез (механизм действия) и клинические проявления, состоящие из симптомов и синдромов.

Для установления диагноза заболевания больного необходимо обследовать. Существуют несколько этапов обследования:

1) сбор анамнестических сведений (беседа с матерью или ближайшим родственником с указанием жалоб); все о жизни больного (анамнез вите);

2) сведения о данном заболевании (анамнез морби);

3) собеседование с ребенком;

4) описательный метод (наблюдение за поведением ребенка, внешний осмотр);

5) исследование неврологического и психического состояния;

6) дополнительные методы исследования;

7) использование воспитательских и педагогических характеристик;

8) анкетирование.

С матерью и ребенком необходимо установить доверительные отношения. Желательно, чтобы первичная беседа проходила сначала в отсутствии ребенка.

Во время беседы обращается внимание на жалобы об особенностях состояния ребенка: его поведение, обучение, есть ли жалобы на головные боли или нарушение формулы сна, повышенную раздражительность, плаксивость, судорожные приступы и другие психопатологические состояния.

Сбор анамнестических данных начинается с беседы о состоянии здоровья матери и отца ребенка, выясняется: не было ли у родителей в детском или юношеском возрасте подобных отклонений, какие наблюдаются у ребенка. Уточняется, чем болела мать до беременности, не злоупотребляла ли табаком или алкоголем. Отдельно выясняется состояние здоровья отца, его интерес к алкоголю, табаку, отношение к семье и ребенку, затем состояние здоровья дедушки и бабушки по линии матери и отца, ближайших родственников (братьев и сестер по обеим линиям), наличии подобных состояний у братьев или сестер обследуемого ребенка. Эти сведения необходимы для уточнения возможной наследственной принадлежности данного заболевания.

Дальнейшие сведения сосредоточены непосредственно на развитии обследуемого ребенка. Состав семьи, обстановка в семье. Был ли запланирован и желаем ребенок. Сколько у матери было беременностей и чем они закончились. Какая по счету беременность обследуемым ребенком и ее течение: были ли физические или психические травмы, инфекции, соматические отклонения (сердечная или почечная недостаточность). Лежала ли мать в стационаре на сохранении беременности. Как проходила родовая деятельность, какова была акушерская помощь, состояние ребенка после рождения (закричал ли новорожденный или применялись методы оживления) и матери после родов. Уточняем, на какие сутки приложили ребенка к груди, было ли естественное или искусственное вскармливание, взял ли ребенок грудь и как сосал, не было ли судорожных состояний в роддоме или в первые дни после рождения. С каким числом Апгара ребенка выписали из роддома. Не поставлен ли диагноз ПЭП (перинатальная энцефалопатия). Уточняются особенности состояния ребенка после рождения, т. е. этапы физического (когда начал держать голову, сидеть, стоять и ходить) и психического развития (взгляд, улыбка, комплекс оживления, гуление, лепет, интерес к сотрудничеству, реакция на приход и уход матери). Был ли ребенок спокоен, удалось ли сформировать режим дня, санитарно‑гигиенические навыки, спал ли спокойно или была необходимость его укачивать? Каковы особенности воспитания ребенка на первом году жизни? Большое значение придается различным заболеваниям первого года жизни, их течению (высокая температура, судороги) и остаточным явлениям.

Также подробно выясняется у матери об этапах физического и психического состояния ребенка на втором‑третьем году жизни: воспитывался ли ребенок в домашних или общественных условиях, его речевые возможности, контакт и игры с детьми и воспитателем, интерес к прослушиванию книжек и рассказов, заучивание стишков и песенок, воспитание санитарно‑гигиенических навыков и опрятности, самообслуживание. Перенесенные заболевания, их тяжесть и последствия; наличие травм черепа, обморочных или судорожных состояний.

Если ребенок воспитывается в детском саду, то очень важным моментом является его умственное (не отстает ли от других детей) и речевое развитие (пользуется отдельными словами, фразами, особенности звукопроизношения), поведение, контакт с детьми, умение рисовать и строить по заданию педагога или по собственной инициативе. В возрасте пяти‑шести лет ребенок должен готовиться к поступлению в школу: его интересы, уровень знаний, усидчивость. Используются характеристики воспитателя или психолога.

Если на обследование пришел ребенок школьного возраста с жалобами родителей на трудности обучения или поведения, то возникают вопросы об особенностях воспитания и обучения его в детском саду или другом коллективе, не было ли замечено отставание ребенка в дошкольном возрасте. Уточняется степень подготовленности к школьному обучению, усвоение школьной программы, поведение в школе и дома, выполнение режимных моментов, контакт с окружающими, наличие товарищей. (Вопросы дифференцируются в зависимости от жалоб матери.) Во время беседы с матерью ребенок находится в другой комнате с родственниками или педагогом‑дефектологом, психологом, воспитателем.

Вторая часть анамнеза посвящена непосредственно расспросу о болезненном состоянии ребенка: когда мать впервые заметила отклонения в его развитии или поведении, которые ее беспокоят, обращалась ли она к врачу или психологу, какие меры или лечебные мероприятия были предприняты и их результат. Динамика наблюдений. Используются педагогические характеристики.

После собеседования с матерью врач переходит непосредственно к беседе с ребенком, чтобы от него узнать, какие у него жалобы: головные боли, утомляемость на уроках, трудности запоминания, отсутствие желания учиться, какие‑то мысли мешают ему сосредоточиться во время занятий, контакты со сверстниками (совместная игра, драчливость и т. д.). Беседа с ребенком проходит в присутствии матери или сопровождающих его родственников.

Описательный метод включает наблюдение врача за поведением ребенка в кабинете, его интерес к окружающей обстановке, его активность задаваемых вопросов, уровень беседы с врачом, соблюдение дистанции. Необходимо подчеркнуть, что новая обстановка врачебного кабинета оказывает подавляющее действие, ребенок не знает, что ждать ему от беседы с врачом и часто умалчивает об особенностях своего состояния.

Обследование больного врач начинает с внешнего осмотра: соответствует ли ребенок или подросток своему паспортному возрасту (по росту и весу), имеются ли у него какие‑либо внешние отклонения, представленные в табл. 5 основных дизэмбриогенетических стигм, указывающих на ранние генетические нарушения (по материалам Л.Т. Журбы).

Проводя общий осмотр ребенка, следует иметь в виду, что его итогом должна быть оценка не только отдельных параметров, но и уровня стигматизации. Наличие более 5–6 дизэмбриогенетических стигм – показатель повышенного риска задержки психомоторного развития. Врач должен подчеркнуть, соответствует ли ребенок своему паспортному возрасту по росту и весу.

После общего осмотра врач проводит обследование неврологического состояния больного, а также состояние зрения (дальнозоркость, близорукость, катаракта) и слуха (разные степени снижения слуха). При обследовании неврологического состояния (статуса) обращается внимание на движения глазных яблок и артикуляционной мускулатуры; отмечается уровень сформированности общей и мелкой моторики, наличие парезов и гиперкинезов (насильственных движений), на особенности походки, координации, сухожильных рефлексов, жировой упитанности. Во время работы с игровым материалом или карандашами выявляется ведущая рука, возможность работы двумя руками. Так определяются элементы минимальной мозговой дисфункции и эндокринных нарушений.

Таблица 5