Синдром расстройства сознания

Сознание – это высшая форма идеального отражения реально существующего мира, возникшая у людей в процессе общественно‑трудовой деятельности. Физиологической основой сознания является определенное состояние Высшей нервной деятельности – наличие оптимальной возбудимости клеток коры головного мозга. Вся познавательная деятельность, оценка окружающей среды проходят на фоне ясного сознания, которое связано со всеми сторонами психики, поэтому расстройство сознания быстро изменяет течение мыслительного процесса.

Потеря сознания сопровождается утратой всех форм психической деятельности и нарушением взаимодействия внешней среды и организма.

Расстройство сознания бывает различных форм и степеней, во время которых мозг не воспринимает раздражения внешней среды или воспринимает их недостаточно. У больных резко ослаблена память, нарушено мышление. При глубоких степенях расстройства сознания угнетены все проявления высшей нервной деятельности. Жизнедеятельность организма поддерживается только за счет сохранности глубинных структур мозга.

Выделяют следующие степени и формы расстройств сознания: синдром оглушенности, делирий, аменция, онейроид, сумеречное расстройство сознания.

Первой формой расстройства сознания является синдром оглушенности. Различают три степени тяжести синдрома оглушенности.

Первая степень тяжести также именуется оглушенность, наблюдается при обморочных состояниях (расстройство мозгового кровообращения), голодном обмороке, легкой травме черепа, диабетических расстройствах. Это состояние называется «оглушенностью» потому, что с больным пытаются поддерживать речевой контакт, говорят громко, как с глухим, а больной шевелит губами, но слов его не слышно. После оказания первой помощи и улучшению состояния, больной говорит: «я вам кричал, говорил, где у меня находится лекарство, а вы меня не слышали». О некоторой степени расстройства сознания можно предполагать на основании того, что больной не помнит (амнезия) или смутно помнит, кто оказывал ему первую помощь и что с ним было. Такие состояния могут быть при обмороках (голодные обмороки, сердечная недостаточность, легкая травма черепа и др.).

Если больного не удается вывести из этого состояния и симптоматика нарастает, возникает вторая степень тяжести расстройства сознания, более глубокая, которая именуется «сопор». При сопорозном состоянии больной находится в лежачем положении, не реагирует на окружающую обстановку. Сохраняется только зрачковая реакция на свет и реакция на укол, сердцебиение и дыхание ослаблены. В этих случаях больного направляют в отделение реанимации, в котором проводится интенсивная терапия. Длительность сопорозного состояния может быть различной. В ряде случаев начальная фаза состояния оглушенности просматривается и больной обнаруживается в сопорозном состоянии, которое может быть разной степени выраженности.

В случаях нарастания симптоматики у больного проявляется третья степень тяжести расстройства сознания – коматозное состояние. «Кома» – это клиническая смерть, при которой исчезают и глубинные рефлексы: зрачковая реакция и реакция на укол, останавливается сердечная деятельность и дыхание. Клетки коры головного мозга очень чувствительны к кислородному голоданию, через 3–5 мин некоторые из них могут погибнуть, подкорковые образования и ствол мозга менее чувствительны и сохраняются более длительный период, поэтому оказание медицинской помощи (реанимация) требуются незамедлительно. В случае отсутствия достаточной помощи, через короткий промежуток времени клиническая смерть переходит в физическую, из которой больного вывести уже невозможно.

Коматозное состояние может наблюдаться в начальной фазе эпилептического приступа, при тяжелом заболевании диабетом, почечной и сердечной недостаточности, тяжелой травме и большой кровопотере. Коматозное состояние при эпилептическом приступе через 20‑40‑60 с переходит в сопорозное состояние, включается сердечная и дыхательная функция.

При срочных медицинских мероприятиях больной выходит из состояния комы в сопорозное состояние, в котором может находиться длительно под наблюдением медицинского персонала. Из сопорозного состояния больной переходит в состояние оглушенности и лишь спустя какое‑то время приходит полностью в сознание. Весь период расстроенного сознания не сохраняется в памяти, что называется «амнезия».

Второй формой расстройства сознания является делирий (горячка), который может наблюдаться как у детей, так и у взрослых на высоте интоксикации.

По своей этиологии делирий подразделяется на инфекционный и алкогольный. При инфекции интоксикация происходит за счет токсинов, выделяемых микробами, при алкоголизме интоксикация является следствием употребления больших доз алкоголя (химических веществ).

Инфекционный делирий может наблюдаться как у детей, так и у взрослых обычно при высокой температуре, чаще в ночное время. Ведущим является расстройство сознания. Ребенок не узнает мать, которая держит его на руках, зовет ее. На фоне расстроенного сознания ребенок произносит отдельные слова, из которых становится понятно, что он видит каких‑то жучков или другую живность (бред и галлюцинации), боится их, прижимается к матери или прячется под одеяло (страх и возбуждение). Аналогичные симптомы наблюдаются у взрослых при высокой температуре, чаще у мужчин.

Алкогольная интоксикация развивается при длительном употреблении больших доз алкоголя (на высоте запоя) и характеризуется также расстройством сознания, бредом, галлюцинациями, страхом и возбуждением. Длительность алкогольного делирия значительная. Галлюцинации всегда угрожающего характера. От страха больные куда‑то бегут, совершают различные противоправные поступки, о которых впоследствии ничего не помнят, нередко эти состояния заканчиваются смертью. К смертельному исходу приводят также поражение печени, поджелудочной железы, сердечно‑сосудистой системы. Алкогольный делирий может заканчиваться невосприятием алкоголя на небольшой период времени, после которого вновь возникает патологическое влечение к алкоголю.

Третьей формой расстройства сознания является аменция – спутанное сознание, возникающее после перенесенной тяжелой болезни с энцефалитическими явлениями и высокой температурой. После окончания температурного периода у больного отмечается дезориентация во времени и в пространстве (больной не знает, что с ним было и где он находится в настоящее время), переспрашивает у соседей по палате или медицинской сестры, как ее зовут, что она здесь делает, но не запоминает. Больные возбуждены, растеряны, склонны к слезам, много бессвязно говорят, пытаются встать с постели. У больных отмечается расстройство схемы тела: они не знают, где рука или нога, себя не обслуживают, они полностью утрачивают воспоминания о прошедшем периоде (амнезия), не запоминают настоящего, что указывает на тяжелое поражение коры головного мозга.

Четвертой формой расстройства сознания является онейроид – грезоподобное состояние, напоминающее яркое сновидение, отличающееся необычным фантастическим содержанием: больные совершают межпланетные путешествия, встречаются с жителями других планет, становятся участниками каких‑то сражений или событий давно прошедших эпох. Перед ними разворачиваются картины «гибели миров» и т. д. В этих случаях больной является участником ярких событий и их наблюдателем, при этом у него отсутствует критическое отношение к происходящему. Больные находятся как бы в сонном состоянии, глубоко погружены в мир внутренних переживаний. Воспоминания о прошедших событиях у них сохраняются и они могут о них рассказать. Онейроидные состояния наблюдаются при шизофрении и токсикомании.

Пятой формой являются сумеречные расстройства сознания, для которых характерно снижение или отсутствие ориентировки в окружающей обстановке, затруднения восприятия реальной действительности. Поле сознания сужено, круг представлений ограничен, возможны лишь элементарные действия. Встречаются три различные формы сумеречных состояний. К ним относится сомнамбулизм, или лунатизм, трансы (путешествия) и амбулаторный автоматизм.

При лунатизме больные могут ходить по комнате, передвигать предметы, выйти из комнаты, ходить по карнизу между этажами, причем в это время у них отмечается двигательная цепкость, движения их очень точны и координированы. Все действия больной производит автоматически. После возвращения в свой дом или свою комнату, человек засыпает и о прошедшем ничего не помнит.

При другой форме сумеречного расстройства сознания – трансах (путешествиях) – сужение поля сознания выражено меньше. В состоянии транса больные могут далеко уходить от дома, даже уезжать в другие города, поддерживать разговор, садиться в городской или загородный транспорт. Окружающие могут не заметить изменившегося состояния больного, так как больной поддерживает беседу. Иногда сумеречные состояния сознания сопровождаются аффектами страха, агрессией. Во время трансов больной может совершить нелепые и жестокие поступки, не сохраняя об этом воспоминаний. Наблюдаются трансы в промежутках между большими эпилептическими припадками и являются их эквивалентами (заменителями). После окончания приступа больные дезориентированы в месте и времени, они не знают, где находятся, как сюда попали и откуда приехали. Таким больным необходимо всегда иметь при себе паспорт или другой документ, в котором было бы учтено его местожительство и связь с родственниками.

В детском и младшем школьном возрасте наблюдаются расстройства сознания в форме амбулаторного автоматизма, когда у больного наступает кратковременное расстройство сознания, но он продолжает выполнять начатую работу (если ученик писал на доске, то он продолжает писать, переходя с доски на стену). После окончания приступа ребенок не знает, что с ним было. О прошедшем в памяти ничего не сохраняется. Амбулаторный автоматизм также является эквивалентом большого эпилептического приступа.

Все формы сумеречного расстройства сознания могут наблюдаться у больных эпилепсией или имеющих судорожную готовность, которая выявляется на электроэнцефалограмме (ЭЭГ).

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Дайте определение «сознания».

2. Назовите причины расстройств сознания.

3. Какие виды расстройств сознания вы знаете?

4. Дайте характеристику трех степеней тяжести синдрома оглушенности.

5. Расскажите о делириозных расстройствах сознания.

В каких случаях они возникают?

6. В каких случаях возникает аменция и онейроид?

7. Какие особенности проявления сумеречных форм расстройства сознания?

8. Какую педагогическую помощь может оказать воспитатель и педагог детям с явлениями расстройств сознания?

9. Назовите заболевания, при которых могут наблюдаться сумеречные расстройства сознания.

Судорожный синдром

В раннем детском возрасте у детей, перенесших менингоэнцефалит в период внутриутробного развития или родовую черепно‑мозговую травму и асфиксию, нередко наблюдается судорожный синдром. В ряде случаев судороги возникают в роддоме, часто во время кормления ребенка (сосание в этот период является большой физической нагрузкой для новорожденного) или во время плача. Клиническая картина судорожного синдрома зависит как от характера заболевания, так и от возраста ребенка. У новорожденных судороги часто начинаются с локальных подергиваний мимической мускулатуры и распространяются на руку и ногу одноименной стороны. У детей грудного возраста судорожный синдром становится более отчетливым, уже можно выделить тоническую и клоническую фазу судорог. В структуре приступа преобладает тонический компонент, нередко судороги сопровождаются вегетативными симптомами (болями в животе, рвотой, повышением температуры).

С возрастом частота таких судорог становится реже. Иногда судорожные состояния возникают на фоне высокой температуры, указывая на следы старых травматических изменений в мозгу. У детей 2–3 года жизни и старше судорожный синдром характеризуется выраженными тоническими и клоническими судорогами.

Тонические судороги – короткие по времени. В этот момент наступает спазм гладкой и скелетной мускулатуры. Отмечается напряжение мышц: ребенок вытягивается, синеет, издает крик (спазм голосовой щели), прикусывает язык, упускает мочу и кал, останавливается или ослабевает сердечная и дыхательная функция. Тоническая судорога сменяется клонической, при которой происходят ритмичные сокращения в скелетной мускулатуре, включается сердечная и дыхательная функция. Длительность клонических судорог различна по времени и степени выраженности. После окончания судорожного периода наблюдается длительный, глубокий сон. Постепенно сон ослабевает и больной просыпается. О прошедшем периоде в памяти ничего не сохраняется.

В детском возрасте могут наблюдаться не одиночные приступы, а серия приступов, идущих один за другим, что носит название «эпилептический статус». Эти состояния представляют собой значительную опасность для жизни человека, так как может не включиться сердечная и дыхательная деятельность. В случаях начала судорожного приступа больной должен быть направлен в больницу для оказания ему необходимой медицинской помощи.

Судорожный синдром может протекать также по типу абсансов, которые характеризуются кратковременной остановкой взора.

Для грудного возраста также характерны приступы миоклонического типа (инфантильные спазмы). Как отмечает Л.Т. Журба (1981), такие приступы сочетаются с задержкой психомоторного развития.

В грудном возрасте также описываются фебрильные (на высоте температуры) и аффективно‑респираторные (во время плача) судороги, наблюдающиеся у детей с повышенной возбудимостью в возрасте 7‑12 месяцев. В этих случаях судороги начинаются вслед за отрицательной эмоциональной реакцией на сильную внезапную боль или испуг. Ребенок начинает громко кричать, затем наступает задержка дыхания на вдохе, он синеет, затем бледнеет, запрокидывает голову назад, теряет сознание на несколько секунд. При фебрильных судорогах отмечается мышечная гипотония или тоническое напряжение мышц. Вслед за этим состоянием может развиться генерализованный (разлитой) тонико‑клонический припадок. Если до начала судорожного приступа внимание ребенка переключить, отвлечь на какой‑либо предмет или ситуацию, то приступа можно избежать.

Наличие судорожных состояний указывает на органические и функциональные нарушения в центральной нервной системе. Воспитателю необходимо знать, кто у нее в группе страдает судорожными состояниями (при редких судорожных состояниях дети могут посещать детский сад или школу), уметь оказать первую помощь ребенку во время приступа, если он начался во время занятий. Оказание первой помощи состоит в том, что ребенка необходимо поддержать и не допустить падения на пол, затем положить что‑нибудь мягкое под голову во избежание дополнительных травм. Очень важно не допустить во время клонических судорог за‑падения языка в дыхательное горло. Для этого необходимо повернуть голову на бок или специальным языкодержателем удерживать язык. После приступа ребенок нуждается в покое (желательно его перенести в медицинский кабинет, где будет наблюдение, так как приступы могут повторяться). После возвращения ребенка в группу для продолжения обучения воспитатель должен в беседе выявить, что из прошлого изученного материала он забыл и что сохранил, наметить пути коррекционного воздействия. Если дети, у которых имеются судорожные приступы, постоянно живут в дошкольном или школьном учреждении (интернате), воепитатель должен проследить за наличием и принятием лечебных препаратов.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Причины возникновения судорожного синдрома.

2. Расскажите о различных формах судорожных состояний.

3. Назовите этапы эпилептического приступа.

4. Какую помощь должен оказать педагог во время судорожного приступа у школьника во время урока или на прогулке?

5. В чем выражаются особенности проявления судорог в детском возрасте?

6. Что должен знать воспитатель о судорожных состояниях у детей?

7. Какую помощь может оказать воспитатель больному ребенку?

8. Расскажите о проявлениях транса в детском возрасте.

Психоорганический синдром

Психоорганический синдром наблюдается как в детском, так и подростковом возрасте после перенесенных травм черепа, тяжелых нейроинфекций, интоксикаций и сосудистых нарушений, и характеризуется сочетанием стойких неврологических и психических расстройств.

Со стороны неврологической сферы выявляются различной степени симптоматика нарушений в форме появления пирамидных знаков, сосудистых, вегетативных и вестибулярных расстройств, нарушения координации движений, мелкой моторики и речи.

Со стороны психической сферы у больных наблюдаются расстройства:

– внимания (истощаемость, отвлекаемость, затруднения переключаемости);

– памяти (гипомнезия);

– мыслительной деятельности (от детализации до вязкости);

– нарушение волевой деятельности (снижение волевой активности и интересов);

– эмоций (раздражительность, эмоциональная лабильность, эйфория, апатия, слабодушие);

– нарушение работоспособности. У детей и подростков отмечается:

– затруднение адаптации в коллективе;

– усиливается аффективное поведение;

– появляется интерес к психотравмирующим ситуациям;

– больные легко вступают в конфликтные ситуации;

– подростки легко попадают под чужое влияние.

Недостаточная критичность поведения формирует асоциальные поступки, затрудняющие пребывание подростка в коллективе. Для диагностики нервно‑психических расстройств, возникающих на фоне органического поражения головного мозга, имеет значение установление факта резкого изменения личности после перенесенной травмы или инфекции, отсутствие динамики психических расстройств.

В последние десятилетия было привлечено внимание к тикоподобным органическим гиперкинезам, имеющим насильственный характер. Среди них определенное практическое значение принадлежит тикам при синдроме Жиля де ля Туретта («болезнь тиков»), описанный этим французским врачом в 1885 г. В дальнейшем отдельные случаи заболевания описывались различными психиатрами (В.В. Ковалев, Д.Н. Исаев). При этом заболевании возникают внезапные приступы непроизвольных сокращений в отдельных группах мимических мышц (мигания, гримасы, стереотипные движения глазными яблоками, носом, языком, губами), в мышцах шеи, в артикуляционных, голосовых, дыхательных мышцах, в верхних конечностях.

Наряду с гиперкинезами у больных наблюдается эхолалия (повторение слов за говорящими), эхопраксия (повторение движений), непроизвольное произнесение ругательств. Спазмы гортани и артикуляционной мускулатуры проявляются в форме отдельных выкриков, в ряде случаев наблюдаются расстройства речи в виде заикания. Данное расстройство может возникать в возрасте от 2 до 18 лет, но наиболее часто встречается в дошкольном и младшем школьном возрасте.

Под нашим наблюдением находился Коля, мальчик 11 лет, поступивший во вспомогательную школу. По физическому развитию соответствовал возрастной норме. В неврологической симптоматике просматривалась минимальная мозговая дисфункция: недостаточная конвергенция, слабость лицевой мускулатуры слева, повышенные сухожильные и периостальные рефлексы слева, наличие патологических рефлексов, все указывало на остаточные явления органического поражения ЦНС. Интеллектуально: запас общих сведений ограничен, школьные знания не усвоены, счетные операции затруднены. Речь фразовая с достаточным запасом слов на бытовом уровне, ускоренная по темпу. Читает по учебнику начальной школы, пишет с трудом, при списывании делает много ошибок, почерк плохой. Во время обследования в кабинете у мальчика начался приступ, во время которого он выкрикивал отдельные слова, нецензурно ругался, гримасничал. Присутствовавшая при обследовании мать мальчика сказала, что дома также внезапно возникает приступ, во время которого мальчик произносит разные ругательные слова. По окончании приступа он со слезами обращается к матери, просит у нее прощения, говорит, что не хочет произносить эти слова.

Мальчик поступил в специальную школу. Однажды на уроке возник такой приступ, при котором вначале появились отдельные подергивания в лицевой мускулатуре, затем в верхних конечностях. На фоне насильственных движений появились отдельные выкрики, а затем брань. Через короткое время приступ закончился. Мальчик жаловался на общее плохое самочувствие. Вскоре его перевели на надомное обучение. Он находился под наблюдением психиатра и получал необходимое лечение.

Учитывая, что эти дети очень чувствительны к изменениям привычной обстановки, метеорологическим колебаниям, изменениям отношения к ребенку, они могут дать различные реактивные состояния, что необходимо учитывать родителям, педагогам, воспитателям, обращать и учитывать особенности поведения ребенка, посещающего дошкольное или школьное учреждение. Дети должны жить и работать в режиме, с достаточной сменой деятельности, без физической и психической перегрузки, под постоянным медико‑педагогическим наблюдением.

К этому же синдрому могут быть отнесены интеллектуально‑мнестические расстройства, включающие Корсаковский синдром, дементный синдром и синдром олигофрении.

Корсаковский синдром наблюдается у взрослых в связи с поражением коры головного мозга после травм, в связи со склеротическими изменениями, и при хронической алкогольной интоксикации. При Корсаковском амнестическом синдроме наиболее характерным является нарушение памяти на текущие события, в то время как память на давно прошедшие события сохраняется. Больные дезориентированы в пространстве и времени, не запоминают свое место в палате и лица медицинских работников. Они не могут воспроизвести услышанную речь. Отсутствие памяти на текущие события компенсируются различными вымыслами (конфабуляция) или воспоминаниями событий, имевших место в прошлом (псевдореминисценции). У больных не наблюдается глубокого снижения интеллектуальной деятельности, так как память удерживает прошлые события, знания, опыт, профессиональные навыки.

Наряду с Корсаковским амнестическим синдромом у взрослых, развивающимся на фоне алкогольной интоксикации, был описан аналогичный симптомокомплекс у детей, возникший на фоне туберкулезного менингита. Доктор М.И. Лапидес (1962), описал амнестический синдром, развившийся у детей на 5–6 неделе болезни туберкулезным менингитом и характеризовавшийся последовательностью симптомов: после исчезновения состояния оглушенности или онейроидно‑делириозных изменений сознания возникали амнестические явления. Клиническая картина напоминала классическое описание Корсаковского синдрома: ребенок не узнал лечащего врача, не помнил, что ел или делал несколько минут назад, дети не помнили имени соседа по палате, названия своих игрушек. У таких больных особенно страдало гностическое восприятие времени, т. е. определенная последовательность событий во времени, способность в хронологическом порядке распределить событие. Наряду с расстройством способности восприятия времени в его последовательности у детей наблюдалась постоянная дезориентировка во времени и месте: они не знали, где находятся, при возвращении с прогулки не могли найти свое место в палате. Особое значение при работе с детьми имеет эмоциональный фактор. С.С. Корсаков указывал, что таких больных надо подбадривать, руководить их деятельностью. На эмоциональном фоне улучшается запоминание. Отмеченные нарушения памяти чаще наблюдаются без грубого снижения интеллекта. Течение болезни имеет положительную динамику, по мере улучшения неврологической симптоматики ослабляются психические расстройства.

Деменция (слабоумие) – это текущий процесс, который возникает на конечных стадиях хронических психических заболеваниях (шизофрении, эпилепсии, травмах черепа, алкоголизме, склеротических возрастных изменениях, энцефалитах, прогрессивном параличе), когда вследствие атрофических процессов в коре головного мозга происходят сложные необратимые изменения. К этой группе расстройств относится также болезнь Альцгеймера и болезнь Пика. Для деменции характерно стойкое снижение умственных способностей. Различают диффузную и лакунарную деменцию.

При диффузной деменции наблюдается значительное интеллектуальное снижение, нарушение памяти, разрушается все социальное воспитание, растормаживаются инстинкты: появляется гиперсексуальность, прожорливость, циничность на фоне общей беззаботности, благодушия. Больные нуждаются в постоянной опеке.

При лакунарной деменции страдают отдельные виды психической деятельности: внимание, память, речь. В основном это характерно для пожилых людей, страдающих артериосклерозом сосудов головного мозга. У больных теряется способность запоминать даты, имена, текущие события. Появляется раздражительность, наклонность к аффективным реакциям.

Заключительной стадией деменции является психический маразм – полный распад психической деятельности, утрата контакта с окружающими. Психический маразм наблюдается на фоне физического истощения при хронических психических заболеваниях (шизофрении, энцефалитах), когда появляются трофические изменения во всем теле от длительного лежания в постели, при недостаточном уходе за больным.

Олигофрения – это недоразвитие психической деятельности вследствие поражения головного мозга на ранних этапах внутриутробного развития или поражения мозга в первые месяцы жизни после рождения. Причинами поражения могут быть генетическая неполноценность, инфекции и интоксикации матери во время беременности, тяжелые родовые черепно‑мозговые травмы, менингиты и энцефалиты разной этиологии, перенесенные ребенком после рождения до 3‑х лет. Изучению данного синдрома будет посвящен специальный раздел курса.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Дайте характеристику психоорганического синдрома.

2. Назовите причины возникновения психоорганического синдрома.

3. Какие клинические проявления психоорганического синдрома?

4. Что представляет собой болезнь Жиля де ля Туретта?

5. Дайте характеристику Корсаковского синдрома.

6. Чем отличается деменция от олигофрении (умственной отсталости)?

РАЗДЕЛ III

ЧАСТНАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

ГЛАВА 1