И аутоагрессивное поведение, парасуицид
В русском языке самостоятельный термин «самоубийство» появился в 1704 г. в «Лексиконе треязычном», который был составлен наставником славяно-греко-латинской школы, редактором первой русской газеты и директором Московской типографии Федором Поликарповым-Орловым. В подготовке этого словаря принимали также участие местоблюститель патриаршего престола митрополит Стефан (Яворский) и бывшие учителя упомянутой выше школы братья Иоаникий и Софроний Лихуды. В данной работе речь идет о конкретном термине. Понятия же, отражающие факт убийства самого себя, существовали задолго до возникновения этого слова. В Кормчей книге — сборниках правил православной церкви, применявшихся на Руси со времени принятия христианства и до начала XVIII в.,— говорится: «Аще кто сам себя убьет, или заколет, или удавит приношение не принесется за него, токмо аще не будет воистину ум погубил».
Термин «суицид» впервые был использован в книге Thomas Brown's «Religio Medici», написанной в 1635 г. и напечатанной в 1642 г. (цит. по: Alvarez A., 1971). Однако, по данным отдельных авторов (Daube D., 1972; Хайд Д., Блох С, 1998), этот термин появился уже в XII в. Несмотря на то что в 1651 г. он уже был в Оксфордском словаре, на протяжении достаточно длительного времени (до середины XVIII в.) термин «суицид» практически не фигурировал в литературе. В «Лексиконе треязычном» термин «самоубийство» переводится не как суицид, а как homicidum mann Propria cedes manu propria. В библиографических работах по суицидологии фигурируют термины «self-homicide» (Bio-davatos, 1644) и «self-murder» (Pellicanicidium, 1655; Watt, 1755). Таким образом, такое понятие, как самоуничтожение, применявшееся в английском языке, употребляющееся в русской и немецкой (Selbstmord) литературе до настоящего времени, обозначает, что смерть человека наступила в результате его собственных действий по убийству самого себя.
Приведенная выше терминология в значительной степени отражает отношение общественного сознания (в первую очередь религиоз-
Определение основных понятий
ного) к добровольному прекращению человеком собственной жизни. Относительно нейтральное слово «суицид» сменило терминологию обвинительного характера, связанного с нарушением одной из главных христианских заповедей «Не убий!». Не случайно Св. Августин использует для обозначения этого греховного действия такое четкое и однозначное понятие, как «убийство самого себя», заведомо предполагающее осуждение и соответствующие кары со стороны церкви и общества.
Термин «суицидология» («сюисюдология») впервые появился в русской научной литературе еще в конце XIX в. (Розанов П. Г., 1891), а на-Западе, по данным одного из виднейших суицидологов современности Э. Шнейдмана,— только в 1929 г. (Shneidman E. S., 1971). Реальное становление суицидологии как комплексной мультидисциплинар-ной науки по изучению суицидального (и в более широком понятии — аутодеструктивного) поведения произошло в середине XX в. Суицидология сегодня — это интенсивно развивающаяся область теоретических и практических знаний, использующая достижения многих научных дисциплин и активно взаимодействующая с ними (психиатрией, психологией, юриспруденцией, социологией и другими науками).
Согласно определению ВОЗ (1982), «суицид — акт самоубийства с фатальным исходом; покушение на самоубийство — аналогичный акт, не имеющий фатального исхода». В докладе о состоянии здравоохранения в мире в 2001 г. («Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда») говорится, что «самоубийство есть результат сознательных действий со стороны определенного человека, полностью осознающего или ожидающего летального исхода», и что «самоубийство является сегодня одной из основных проблем общественного здравоохранения».
Определение самоубийства, включающее важнейший критерий отграничения этого феномена от сходных с ним явлений, было дано уже в классическом труде французского социолога Э. Дюркгейма «Самоубийство» (1897; русский перевод — 1912). «Самоубийством называется каждый смертный случай, который непосредственно или посредственно является результатом положительного или отрицательного поступка, совершенного самим пострадавшим, если этот последний знал об ожидавших его результатах. Покушение на самоубийство — это вполне однородное действие, но только не доведенное до конца». Более простое и четкое определение дал современный суицидолог М. Farber (1968): «Самоубийство — это сознательное, намеренное и быстрое лишение себя жизни». Каждый из этих критериев представляется важным: наличие осознаваемого намерения и конкретных действий
ГЛАВА 1
(бездействия), непосредственно приводящих к смерти, существенно ограничивает виды саморазрушающего поведения, могущего подорвать здоровье человека и даже привести к трагическому исходу. Предложенные автором критерии самоубийства — отправной пункт (по крайней мере, должны использоваться как обязательное условие) изучения и дифференциации любого рода аутоагрессивных (и более широко — аутодеструктивных) действий, как направленных на прекращение дальнейшей жизни, так и имеющих другие цели, отдельных поступков и поведения в целом.
Намеренность прекращения собственной жизни как критерий определения самоубийства отмечалась еще задолго до Э. Дюркгейма. В трактате «Семахота», посвященном смерти и трауру, отсутствие четких доказательств намеренности покончить жизнь самоубийством служило основанием для исключения подобного поведения из разряда суицидального (и, соответственно, исключения каких-либо карательных мероприятий религиозного или законодательного характера). При этом подозрение в наличии психической болезни тоже исключало суицид. «Кто ж совершает самоубийство в здравом рассудке? Если человек залез на дерево или на крышу и разбился насмерть, это еще не самоубийство, а самоубийством его смерть будет признана, если перед этим он сказал: «Вот лезу на дерево или на крышу и оттуда брошусь вниз», а затем и поступил по своему слову при свидетелях... Тот же, кого нашли повесившимся или бросившимся на меч, будет признан умертвившим себя в помрачении рассудка» (цит. по: Чхар-тишвили Г., 1999).
Термины «суицид» и «самоубийство» употребляются автором настоящей книги как синонимы. Как завершенные, так и незавершенные действия, направленные на прекращение собственной жизни, обозначаются терминами «суициды» или «покушение на самоубийство». При этом клинико-суицидологический анализ наблюдений включает только незавершенные самоубийства и термин «суицид» (или его синонимы) применяется по отношению к лицам, поступившим в больницы различного профиля после неудавшегося суицида.
Изложенное выше вовсе не исключает необходимости разграничения различных аутоагрессивных действий у анализируемых больных. В первую очередь здесь идет речь именно о покушениях на самоубийство. С помощью тех или иных характеристик суицида необходимо, с одной стороны, определить его диагностическое значение, а с другой — отграничить покушение на самоубийство от смежных с этим феноменом явлений. Решающий критерий Э. Дюркгейма для определения самоубийства — наличие намерения прекращения собственной
Определение основных понятий
жизни — позволяет с достаточной уверенностью проводить это разграничение. По вполне понятным причинам выяснение наличия этого намерения существенно облегчается в случае неудавшегося самоубийства и дальнейшего наблюдения суицидента, человека, пытавшегося покончить с собой, в условиях того или иного стационара.
Констатация наличия намерения прекращения собственной жизни в случае любых аутоагрессивных действий позволяет ограничить круг явлений, определяемых понятием «покушение на самоубийство». В этом случае не рассматриваются как суициды множество операционально совпадающих с этим феноменом актов поведения. Там, где это намерение заведомо отсутствует, а поведение человека определяется другими мотивами в процессе клинико-суицидологической оценки того или иного пациента, исключается и наличие суицида. Так, человек, бравируя собственной смелостью, пытается ходить по краю балкона, срывается и получает тяжкие телесные повреждения (в отдельных случаях приводящие к инвалидности и даже смерти). Несмотря на возможную оценку его окружающими как «самоубийцы», здесь нет основного критерия покушения на самоубийство.
Подобные примеры аутоагрессивного поведения, совпадающего по характеру выполняемых действий с поведенческими актами при покушении на самоубийство, клиническая практика представляет врачам достаточно часто. К сожалению, реальная суицидологическая подготовка врачей общей практики, мягко говоря, оставляет желать лучшего, поэтому оценка действий, операционально совпадающих, но различающихся по своей мотивировке, часто оказывается неадекватной. А эта оценка определяет характер и лечебно-диагностических, и других мероприятий. Ошибки в характере аутоагрессивных действий (с точки зрения наличия или отсутствия суицида) всегда чреваты самыми серьезными последствиями.
В отдельных случаях определить наличие намерения добровольного ухода из жизни не удается в силу особенностей состояния, наблюдающегося в процессе тех или иных действий, связанных с нанесением самоповреждений, приводящих к инвалидности и даже смертельному исходу. Так, больной в сумеречном состоянии сознания может спрыгнуть с высоты, нанести себе порезы и даже повеситься, однако в этих случаях невозможно определить наличие намерения прекратить собственную жизнь. С другой стороны, тяжесть психопатологических расстройств вовсе не исключает возможности намеренного ухода из жизни, в том числе и под влиянием психотических переживаний.
Поэтому при психических заболеваниях достаточно часто констатируется покушение на самоубийство или несчастный случай, как в выше
ГЛАВА 1
приведенном примере с больным в сумеречном состоянии. При психических расстройствах с выраженной психотической симптоматикой (типа галлюцинаторно-бредовых переживаний) суицидальный акт может осуществляться в условиях так называемой произвольной или непроизвольной реализации суицидальных намерений.
В первом случае суицид определяется отношением больного к ситуации, создаваемой болезненными переживаниями, носящими для него реальный характер (угроза жизни, преследование и проч.). Выход из ситуации, по его мнению, возможен только через самоубийство. Непроизвольная мотивация связана с наличием императивных галлюцинаций соответствующего содержания, психических автоматизмов и других психопатологических феноменов, непосредственно определяющих действия больного по прекращению собственной жизни. Некоторые специалисты склонны расценивать отмеченный выше вариант аутоагрессивных действий с непроизвольной их мотивацией как несчастный случай. В любом случае суицидологическая оценка случившегося здесь важна и с точки зрения диагностики, и для профилактики возможного повторения суицида.
Даваемое некоторыми юристами определение самоубийства как намеренного лишения себя жизни во «вменяемом состоянии» вряд ли отражает адекватное использование термина «вменяемость». Сама по себе постановка вопроса предполагает наличие чего-то уголовно наказуемого. Как известно, уголовное преследование за покушение на самоубийство в настоящее время отсутствует в большинстве стран. Необходимость констатации «вменяемости» при самоубийстве, по нашему мнению, отпадает автоматически, если суицидальный акт рассматривается в рамках этого вида насильственной смерти, при котором потерпевший и субъект действий, вызвавших прекращение жизни, совпадают. Это обстоятельство исключает возможность применения норм уголовного права, так как субъект не может находиться в правовых отношениях с самим собой.
От других видов насильственной смерти (убийство, несчастный случай) самоубийство отличается обязательным наличием прямого умысла на прекращение жизни и обязательным совпадением субъекта действий и потерпевшего. Поэтому при самоубийстве уголовная ответственность и вопросы вменения возникают только в случае доведения до самоубийства. В отличие от самоубийства при несчастном случае смерть наступает в результате собственных неосторожных действий погибшего, невиновного причинения смерти человеку в особых обстоятельствах (необходимая оборона, выполнение приказа и проч.) или связана с силами природы (в том числе с животными). Тогда возникает
Определение основных понятий
необходимость выявления лиц и обстоятельств, связанных со смертью человека. При убийстве — противоправном умышленном или неосторожном лишении жизни другого человека — причинение смерти служит основанием для уголовной ответственности. При всех видах насильственной смерти необходимо и обязательно выяснение причин и обстоятельств, способствующих наступлению смерти. Совершенно очевидно, что объект, субъективная сторона и субъект существенно различаются при самоубийстве, несчастном случае и убийстве.
Хорошо известно (из специальной литературы, а еще в большей степени — из детективов), что определение вида насильственной смерти нередко становится весьма сложной задачей для любого рода специалистов. В плане суицидологического анализа случившегося в первую очередь возникает необходимость разграничения самоубийства и несчастного случая. В реальной клинической практике выясняют «движущие силы» действий, связанных с самоповреждениями, в зависимости от оценки субъективной стороны которых лечебно-организационные мероприятия носят различный характер.
Основной критерий выделения самоубийства из всех аутоагрессив-ных действий — наличие намерения прекращения жизни. Однако степень осознания этого намерения может существенно различаться: от ясно осознаваемой цели покончить жизнь самоубийством (с возможной борьбой суицидальных и антисуицидальных тенденций) до импульсивного акта или аффективного состояния, в рамках которых возникновение действий, направленных на самоубийство, может не осознаваться субъектом. В отдельных случаях, совершая действия, заведомо приводящие к смерти при отсутствии постороннего вмешательства, человек не может определить характер мотивов, лежащих в их основе (как в момент их совершения, так и после случившегося).
Женщина на протяжении нескольких лет живет в условиях постоянных моральных и физических издевательств со стороны ее мужа-алкоголика, неоднократно угрожавшего ей убийством. Однажды, явившись домой поздно вечером в состоянии опьянения, он стал придираться к супруге: она его встречает не «как должно». В ответ на возражения и упреки жены муж ведет ее на кухню, берет нож и начинает ее «воспитывать», постепенно разрезая на ней одежду и белье с соответствующими комментариями и «планами дальнейших действий».
Зная, что он в опьянении «бывает совсем дурной и однажды уже порезал своего знакомого», женщина испытывает страх и не может найти выход из этой угрожающей ситуации. Как только муж отошел взять сигареты, жена хватает бутылку уксуса, стоящую на подоконни-
22 ГЛАВА 1
ке, выпивает ее, затем начинает лихорадочно глотать все лекарства, имеющиеся в настенном шкафчике. У нее начинается рвота и спазмы горла, она хрипит и на глазах у мужа теряет сознание. «Воспитательная работа» прекращается, муж вызывает «скорую помощь». После оказания помощи в токсикологическом центре больная никак не может объяснить, с какой целью она нанесла себе «преднамеренное самоотравление». Ее переводят в психиатрическую больницу. В условиях больницы пациентка, несмотря на стремление врачей выяснить мотивы ее действий, сообщает только, что «очень боялась и не знала, что делать, может, хотела умереть, а может, и нет, не помню».
Врач, оценивающий характер аутоагрессивных действий пациентки, испытывает затруднения в плане их оценки как покушение на самоубийство. Ситуация, в которой женщина выпивает сначала уксус (к счастью, сильно разбавленный), а затем множество самых различных лекарств, включая и сильнодействующие, может в данном случае привести и к суициду, и к его демонстрации с целью прекращения издевательств и угрозы жизни. В любом случае это преднамеренное самоотравление. Однако в данном примере характер «намерения» вряд ли вообще когда-либо может быть выяснен до конца.
Не вызывает сомнений наличие у пациентки во время совершения действий, которые могли вызвать ее смерть, состояния аффективно суженного сознания. Но выяснить характер побуждений, мотивы этих действий не удается не только вследствие выявляющихся в дальнейшем и характерных для синдромов нарушенного сознания элементов амнезии, но и вследствие отсутствия в тот период осознанной мотивации поведения вообще. Относительная целесообразность совершаемых аутоагрессивных действий, с точки зрения демонстрации или действительного намерения прекращения жизни, не говорит о наличии в данном случае побуждений, определяющих внешне адекватное (с учетом ситуации) поведение.
Исключительная быстрота перехода к самоповреждающим действиям (по скорости формирования это так называемый «молниеносный суицид»), по нашему мнению, скорее говорит об автоматических действиях, протекающих вне осознанной мотивации поступков и без четко определяемого намерения ухода из жизни или демонстрации этого с целью изменения ситуации. В данном случае для клинической квалификации поведения больной, по-видимому, важнее характер совершаемых ею аутоагрессивных действий, связанных с непосредственной угрозой жизни, нежели возможность констатации у пациентки осознанного намерения самоубийства. Но, в соответствии с приведенными выше определениями суицида (Дюркгейма, Farber M., ВОЗ), в пред-
Определение основных понятий 23
ставленном наблюдении у больной нет основных критериев суицида в строгом значении этого термина. Вместе с тем поведение пациентки несет реальную угрозу для ее жизни и может быть названо, как это ни звучит парадоксально, суицидальным. Однако в клинической практике подобные наблюдения, в которых четкое определение наличия сознательного намерения прекращения собственной жизни оказывается практически невозможным, встречаются относительно редко.
И тем не менее любого рода «суицидологическая казуистика» позволяет исследователям суицидального поведения достаточно обоснованно выделять так называемые «возможные», «субнамеренные», «двусмысленные» и прочие суициды (Weisman M., 1974 и др.), само название которых говорит об особом характере субъективной стороны подобного рода аутодеструктивных действий. Необходимость выделения этих форм суицидального поведения определяется задачами клинико-психологического анализа встречающихся в практике суицидов. Вместе с тем приведенный выше «двусмысленный» суицид показывает трудности однозначной оценки некоторых видов преднамеренных самоповреждений как суицидальных феноменов. В этом наблюдении представлены действия человека, заведомо определяемые как агрессия в отношении самого себя. Основная трудность в данном случае связана с выяснением наличия или отсутствия здесь осознанного намерения прекращения жизни.
Однако возможны и варианты аутодеструктивного поведения, при которых или не удается установить мотивы тех или иных действий, даже приводящих к самоповреждениям, или намерения человека не связаны непосредственно с желанием собственной смерти. По мнению автора настоящей работы, варианты суицидального поведения, при которых мотивы действий пациента или не могут быть четко верифицированы, или не связаны с четким и однозначным намерением самоубийства, должны разграничиваться с суицидами, полностью соответствующими приведенным выше критериям.
Не случайно по мере формирования суицидологии как науки и развития суицидологических исследований появились такие понятия, как «хронический», «серьезный», «несерьезный» и другие суициды, субсуицидальные феномены (Меннингер К., 1938; Rosen A. et al., 1954). Суицидальные попытки делят в зависимости от выраженности намерения прекращения жизни: минимальное, умеренное и максимальное (Hendin H., 1950). Термином «скрытый суицид» американский суицидолог А. М. Meerloo (1933) считал возможным обозначать такие феномены, как неосторожное вождение машины, занятия опасными
24 ГЛАВА 1
видами спорта типа скалолазания или подводного плавания, чрезмерное курение и даже переедание.
В работе одного из виднейших суицидологов современности N. L. Far-berow (1950), посвященной так называемому «непрямому саморазрушению», автор включает в это понятие такие феномены, как алкоголизм, курение, наркомания, деликвентные поступки, пренебрежение врачебными рекомендациями, «трудоголизм», безудержный азарт, неоправданная склонность к риску и т. д. Отрицательное воздействие упомянутых форм поведения на человека проявляется как в минимальных, так и в максимальных вариантах (крайняя степень последнего — смерть). Непрямое саморазрушение отличается от прямого суицида двумя моментами: протяженностью во времени и неосознанностью его последствий. Концепция N. L. Farberow позволяет рассматривать в рамках суицидологии не только завершенные самоубийства, но и другие виды аутодеструктивного поведения. В соответствии со своей концепцией автор разработал принципы профилактики самоубийств и стал инициатором создания суицидологических центров, занимающихся изучением и оказанием помощи пациентам с ауто-агрессивным поведением.
Наиболее свободная и последовательная экстраполяция суицидальных феноменов на самые различные моменты жизни и поведения человека отмечается в работах одного из выдающихся суицидологов современности — президента Американской ассоциации психоанализа Карла Меннингера. В соответствии с концепцией 3. Фрейда о существовании инстинктов жизни и смерти К. Меннингер называет их конструктивными и деструктивными тенденциями личности — каждый человек предрасположен к самоуничтожению. Когда же воедино сводится целый ряд обстоятельств и факторов, это приводит к самоубийству. По мнению автора, «вполне логично рассматривать все формы самоуничтожения с точки зрения доминирующих принципов».
Руководствуясь этим подходом, К. Меннингер в каждом из разделов своей книги «Война с самим собой» (2000) анализирует различные формы саморазрушающего поведения. В первом разделе рассматриваются глубинные причины самоубийства в привычном смысле слова. Во втором рассматриваемые причины не так очевидны, а в третьем внимание акцентируется на тех случаях самоубийства, где «признаки хронических искажений имеют косвенную направленность».
К хроническим формам самоубийства автор относит аскетизм и мученичество, неврастению, алкогольную зависимость, антиобщественное поведение и психоз (в последнем случае «разрушение личности становится очевидным, когда человек теряет связь с реальностью»).
Определение основных понятий
Локальное самоубийство включает членовредительство, симуляцию, полихирургию («человек не занимается саморазрушением, но отдает себя в руки хирурга»), преднамеренные несчастные случаи, импотенцию и фригидность. В качестве органического самоубийства считаются болезни, являющиеся «носителями саморазрушительного элемента, который проявляется в разнообразных формах самоуничтожения, таких как самоубийство, то есть в самой очевидной и необратимой форме, органических и истерических заболеваниях, а также в таких «нормальных» привычках, как курение и т. д.».
Изложенные выше представления (воспринимаемые с известным скепсисом вне концепций психоанализа) в рамках учения 3. Фрейда логичны и явились основанием для разработки клинических методов восстановления (социальной адаптации). Сам К. Меннингер расценивал свою попытку соотнесения теории саморазрушения и клинической патологии как «гипотетическое допущение». В отношении методов и техники лечения автор отмечает необходимость целостного подхода к человеческому организму и пишет: «Этиология нарушения (саморазрушения) не определяет соответствующего лечения; психологическая терапия не исключает физической или химической терапии». Несомненный интерес вызывает выделение К. Меннингером трех составляющих самоубийства:
• желание убить;
• желание быть убитым;
• желание умереть.
В первых двух составляющих предполагается наличие элемента жестокости, в то время как «процесс умирания сопровождается добровольной сдачей жизненных позиций... кроме того, тяга к смерти может принимать различные формы, подобно тому как это происходит с другими упомянутыми побуждениями». К. Меннингер считает, что в целом самоубийство можно квалифицировать как специфический вид смерти, подразумевающий три неотъемлемых элемента: умирания, убийства и жертвы убийства. Каждый из этих элементов требует детального анализа, ибо представляет как сознательные, так и бессознательные мотивы. Одновременное наличие всех трех элементов, как правило, приводит к трагическим последствиям, а отсутствие какого-либо компонента или их временная разнесенность обусловливает относительно более «мягкие» формы аутоагрессивного поведения.
Выделение трех обязательных составляющих самоубийства — это не просто «игра разума», своеобразный мысленный конструкт в рамках развиваемых автором положений, но и возможная отправная
ГЛАВА 1
точка для анализа некоторых сторон суицидального поведения. К. Меннингер считает, что анализ глубинных мотивов самоубийства подтверждает гипотезу о нескольких факторах, толкающих человека на крайность. Самоубийство возникает в тех случаях, когда стечение обстоятельств, при которых примитивные инстинкты саморазрушения и желание убить проявляются во взаимодействии с более сложными мотивировками, что значительно усиливает тенденцию к самоуничтожению. Естественно, эти представления могут быть соотнесены и с многочисленными феноменами, связанными с саморазрушающим поведением, рассматриваемым автором в рамках так называемого «хронического суицида».
Еще ранее Э. Дюркгейм (1897) назвал подобного рода аутодеструк-тивное поведение «символическим суицидом». В современном понимании саморазрушающее поведение выступает как совершение любых действий, над которыми у человека имеется реальный или потенциальный волевой контроль, способствующих продвижению индивида в направлении более ранней физической смерти. Термины, характеризующие так называемое непрямое самоубийство, весьма многочисленны: «частичное», «полунамеренное», «полупреднамеренное», «скрытое самоубийство», «бессознательное суицидальное поведение» или «суицидальный эквивалент». Во всех случаях непрямого самоубийства люди совершают действия, направленные на саморазрушение или причинение себе вреда при отрицании стремления к этому. Внешне смерть в подобных случаях всегда кажется случайной.
Одним из самых распространенных непрямых самоубийств («скрытых суицидов») является так называемый «автоцид». Этот термин используют полицейские некоторых стран для обозначения смертей, при которых транспортные средства (в абсолютном большинстве случаев автомобиль) используются как инструмент совершения суицида. В случае аварии со смертельным исходом ответить на вопрос, что обусловило в данном случае ДТП (стремление уйти из жизни, невнимание, превышение скорости и другие причины), практически не представляется возможным. Дорога и автомобиль в совокупности обеспечивают идеальные условия для совершения самоубийства. Поэтому в каждом случае тяжелых дорожно-транспортных происшествий возникает необходимость выяснения, насколько «случайными» были действия водителя, приведшие к несчастному случаю.
В исследовании, проведенном Центром профилактики самоубийств в Лос-Анджелесе, было выявлено, что 25 % обследованных жертв несчастных случаев вследствие автокатастроф находились перед ДТП в подавленном состоянии или говорили о чувстве беспомощности, что
Определение основных понятий
характерно для лиц с суицидальными тенденциями. О наличии весьма специфического состояния перед автокатастрофой у этих лиц свидетельствует и присутствие у них в тот период фантазий о смерти и саморазрушении (подобные «фантазии» характерны для так называемого пресуицидального синдрома).
Однако достоверная оценка субъективной стороны «автоцида» в случае смерти водителя практически невозможна, что крайне затрудняет как статистический учет подобных самоубийств, так и их анализ. Но оценка окружающих бесшабашных и рискованных действий водителя («Самоубийца! Он хочет покончить с собой!») весьма часто недалека от истины. По мнению специалистов дорожно-транспортных служб, 25 % водителей, погибших в автокатастрофах, намеренно или полунамеренно сами способствовали наступлению аварии своей бесшабашностью и чрезмерно рискованными действиями во время управления автомобилем.
Сложность установления мотивов того или иного смертельно опасного поведения в случае наступления смерти в результате собственных действий погибшего возникает не только в случае «автоцида» (в данном контексте — это смерть в автокатастрофе с высокой вероятностью наличия намерения покончить с собой). Это относится к таким формам поведения, как «суицид-игра», так называемая «русская рулетка», «игра со смертью» в рамках отдельных видов деятельности или экстравагантных поступков, далеко выходящих за границы повседневного опыта.
Введение понятий и терминов, относящихся к так называемому непрямому самоубийству, или «субнамеренному и скрытому суициду», позволило существенно расширить круг аутодеструктивных феноменов, подлежащих изучению в рамках суицидологии. Естественно, что при этом произошло определенное «размывание» границ объекта изучения относительно молодой науки. По существу, суицид как таковой в рамках четко сформулированных критериев его выделения (были приведены выше) оказался только одним из видов саморазрушающего поведения. Не случайно несколько десятков лет назад один из ведущих американских суицидологических центров в Лос-Анджелесе был преобразован в Институт по изучению аутодеструктивного поведения.
В то же время существует и точка зрения, в соответствии с которой к области суицидологии как науки относятся только завершенные суициды и покушения на самоубийство. Истинность суицидальных намерений и серьезность предпринимаемых действий по прекращению жизни — это основные признаки суицида. Только там, где есть объективная опасность для жизни, поведение должно считаться суицидаль
ГЛАВА 1
ным. Между суицидальными мыслями и конкретными действиями лежит огромная пропасть. Приведенные выше положения, ограничивающие понятие «суицид» достаточно четкими критериями, развивал швейцарский суицидолог Р. В. Schneider (1954). По мнению отдельных исследователей, только летальный исход, безусловно, подтверждает истинность суицидальных намерений, поэтому объектом суици-дологии должны являться только завершенные суициды (Halbwachs М., 1930).
Приведенные выше две крайние точки зрения на понимание границ суицидальных феноменов (любые формы аутодеструктивного поведения и даже соматических заболеваний и только завершенные самоубийства) отражают сложность оценки очень многих явлений, смыкающихся с суицидом в его «классическом» понимании. Для последнего является обязательным наличие истинного намерения прекращения жизни. Однако оценка «истинности» этого намерения в действительности нередко оказывается далеко не простым делом, особенно в случаях как раз завершенного самоубийства. И даже при покушении на самоубийство не всегда удается дать адекватную объективную оценку намерениям суицидента. Так называемый «истинный» суицид в силу самых различных причин и обстоятельств может не привести к тяжелым последствиям, а демонстративно-шантажное поведение, при котором заведомо нет намерения прекращения жизни, может закончиться трагически.
Своеобразная «свободная экстраполяция» суицидологических понятий, приводящая к практическому исчезновению объекта суицидо-логии как науки, наблюдается в тех случаях, когда понятие «суицид» распространяют на любого рода деятельность, связанную с опасностью для жизни. Однако трудно себе представить, что человек, выполняющий свой профессиональный долг в условиях смертельной опасности, имеет намерение покончить жизнь самоубийством. Но даже добровольное умышленное лишение себя жизни, совершенное в состоянии крайней необходимости (в том числе в условиях боевой обстановки, для спасения других людей, предотвращения возможного ущерба государству и в других обстоятельствах), не может расцениваться как самоубийство (в клиническом значении этого понятия). Операциональное совпадение тех или иных действий в этих условиях и суицидального поведения не говорит о совпадении мотивов. В этом случае добровольный уход из жизни связан с установками не личного, а общественного плана. В соответствии с этим любого рода героические поступки, связанные с самопожертвованием, и профессиональная деятельность, протекающая в условиях смертельной опасности, не мо-
Определение основных понятий
гут рассматриваться как самоубийство (при безусловном наличии и в этих случаях элементов так называемого альтруистического суицида).
Как писал еще в начале XIX в. один из основоположников научной психиатрии Эскироль, «тот, кто, внимая только голосу благородства и великодушия, подвергает себя заведомой опасности или же неминуемой смерти во имя закона, веры или спасения своей родины, не может называться самоубийцей». Однако автор, как и большинство психиатров его времени, отстаивал, мягко выражаясь, несколько упрощенную точку зрения на самоубийство, которая сводилась к тому, что только в состоянии безумия человек способен покушаться на свою жизнь и «все самоубийцы — душевнобольные люди». Отсюда понятно стремление Эскироля вывести из разряда душевнобольных лиц, добровольная смерть которых никак не могла быть объяснена наличием психического расстройства. Но, как писал Дюркгейм, «между смертями, внушенными исключительно великодушием, и смертями, вызванными чувствами менее возвышенными, не существует резкой границы... И если первые из этих случаев называть самоубийством, то почему бы не квалифицировать таким же образом и вторые».
Изложенное выше приводит к пониманию того, что обстоятельства ухода из жизни, его мотивы имеют существенное значение для адекватной оценки тех или иных действий, связанных с добровольной смертью. Традиционно в рамках суицидального поведения в первую очередь рассматриваются случаи намеренного прекращения жизни по личным мотивам. Такого рода самоубийства и покушения на самоубийство, суициды в собственном смысле слова — это один из видов аутодеструктивного поведения, требующий полного и адекватного суицидологического анализа в силу наибольшей опасности в плане летального исхода и возможности повторения.
«Персональные» самоубийства (суициды по личным мотивам) не исключают возможности добровольного прекращения жизни в соответствии с теми или иными традициями, обычаями и принятыми в тех или иных социальных и религиозных сообществах нормами и правилами поведения. Так называемый «институциональный» суицид (по: Farberow N. L., 1961) был хорошо известен с древнейших времен и, к сожалению, сохранился до наших дней. Речь идет о самоубийстве как социальном императиве: самосожжение вдов и слуг в Индии и Китае, жертвенное мученичество ранних христиан, харакири в Японии, массовые самоубийства побежденных в религиозных войнах. Самоубийство у некоторых народов древности (кельты, германцы, зулусы) считалось естественным способом достойной смерти. В историю
ГЛАВА 1
России вошли знаменитые «гари» раскольников, их самозакапывания, добровольный уход из жизни путем прекращения приема пищи («запоститься») и другими способами. На массовых самоубийствах раскольников следует, по нашему мнению, остановиться подробнее, как на классических примерах «институционального» суицида.
Можно отметить разнообразие суждений об анализируемых явлениях. Одни исследователи объясняли «гари» преследованием раскольников правительством, другие — ожиданием прихода антихриста (ка