Статокинитический паспорт.
Спонтанные вестибулярные расстройства.
| Тесты | Результаты исследования |
| Головокружение | нет |
| Спонтанный нистагм | нет |
| Отклонение тела в позе Ромберга | нет |
| Отклонение рук при указательной пробе Барани | нет |
| Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами | нет |
| Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами | нет |
| Нарушение фаланговой походки | нет |
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,18х10^12/л
Hb- 126 г/л
Цвет. показатель- 0,95
Лейкоциты- 9,2х10^9/л
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 73%
Лимфоцитов- 25%
Моноцитов- 1%
CОЭ- 25 мм/ч
2. Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность слабо-мутная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
RW – отрицательно
Сифилис- отрицательно
Гепатит В, С - отрицательно
Рентгенография грудной клетки
Заключение:Органы грудной клетки без патологии.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В верхнечелюстной пазухе справа горизонтальный уровень жидкости. Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.
ЭКГ:Ритм синусовый, правильный. Нормальное положение ЭОС.
Rn ОНП: Диффузное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе.
Пункция правой верхнечелюстной пазухи: анемизация правого среднего носового хода 0,1 % р-ром адреналина гидрохлорида, аппликационная анестезия правого нижнего носового хода 10% р-ром лидокаина. При введенном в правую носовую полость носовом зеркале под контролем глаза выполнен прокол иглой Куликовского в верхней точке свода правого нижнего носового хода на расстоянии 1 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Получено 6 мл гнойного содержимого с обычным запахом, желто- зеленого цвета с прожилками крови. Пазуха санирована раствором фурацилина, в полость пазухи введено 2 мл р-ра цефтриаксона.
Клинический диагноз и его обоснование:
Основное заболевание: острый правосторонний гайморит.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб: на головные боли, боль в проекции правой верхнечелюстной пазухи, в области лба и носа, усиливающиеся при наклоне головы вперед, заложенность в носу, слизисто- гнойные выделения из полости носа.
- анамнеза заболевания: на 9 день появилась боль в области лба, усиливающаяся при наклоне головы вперед, головная боль, заложенность носа. С вышеперечисленными жалобами пациентка обратилась врачу в поликлинике. Результаты анализов были в пределах нормы, за исключением ОАК, в котором отмечено было повышение СОЭ и на рентгенографии ОНП: диффузное затемнение правой верхнечелюстной пазухи. Врач поставил диагноз острый правосторонний гайморит.
- ЛОР – статуса больного: При пальпации передних стенок верхнечелюстных пазух отмечается болезненность. Передняя риноскопия: слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная, средняя носовая раковина увеличена за счёт отёка слизистой. Определяется слизисто-гнойное отделяемое по латеральной стенке носа по средней носовой раковине.
- Rn ОНП:Диффузное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе.
- Пункция правой верхнечелюстной пазухи: при проколе иглой Куликовского получено 6 мл гнойного содержимого с обычным запахом, желто- зеленого цвета с прожилками крови.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
| Симптом | Основное заболевание (острый гайморит) | Дифференцируемое заболевание №1 (острый фронтит) | Дифференцируемое заболевание №2 (острый этмоидит) | Дифференцируемое заболевание №3 (острый сфеноидит) |
| жалобы | Боль в проекции верхнечелюстной пазухи с иррадиацией в область виска или всей половины лица, усиливающиеся при наклоне головы вперед | Боль в области лба на стороне поражения, головная боль в лобной области, гнойные выделения из полости носа | Головные боли с локализацией в области корня носа и глазницы | Головная боль в области затылка или в глубине головы, иногда в глазнице, ухудшение зрения |
| Осмотр и пальпация носа и ОНП | Припухлость в проекции верхнечелюстной пазухи, болезненность при пальпации | Припухлость в области лба, медиального угла глаза | Отек и гиперемия внутреннего угла глазницы, прилежащего отдела верхнего и нижнего века | Без особенностей |
| Передняя риноскопия | Слизисто-гнойное содержимое в среднем носовом ходу | Слизисто-гнойное содержимое в среднем носовом ходу | Слизисто-гнойное содержимое в среднем носовом ходу или в области обонятельной щели | Без особенностей |
| Задняя риноскопия | Без особенностей | Без особенностей | Слизисто-гнойное содержимое в носоглотке | Слизисто-гнойное содержимое в носоглотке, по задней стенке глотки |
| Сопутствующие осложнения | редко | Орбитальные и внутричерепные | Орбитальные (чаще) и внутричерепные | Внутричерепные (часто) |
План лечения
- режим палатный
- стол № 15
- схема лечения:
а) отривин- спрей 4 инсуффляции в день
б)биопарокс по 4 инсуффляции каждые 4 часа
в) закладывание ватки, смоченной 0,1 % р-ром адреналина гидрохлорида 3 раза в день в средний носовой ход.
г)амоксиклав 0,5 по 1т. 3 раза в сутки
д) супрастин по 1т. 2 раза всутки
е) промывные пункции верхнечелюстной пазухи
ж) Пенталгин 1т. при головной боли
прогноз и рекомендации:
для заболевания и для жизни благоприятный. Рекомендуется тщательно следить за симптоматикой процесса после выписки (сохранение болей, появление соседнего поражения может указывать на хронизацию процесса).
Профилактика: тщательная санация очагов хронического воспаления (кариозные процессы, хронические риниты), применение современных местных средств при лечении симптоматического насморка при ОРВИ и др. инфекциях (биопарокс, ИРС-19, интерфероны).
Эпикриз
Орел Алевтина Алексеевна, 74 лет проходит лечение в ЛОР- отделении ГКБ № 50 с 10.09.13 г., поступила с жалобами на головные боли, боль в проекции правой верхнечелюстной пазухи и в области лба, заложенность в носу, слизисто- гнойные выделения из полости носа. После выполнения контрольной рентгенографии ОНП (Диффузное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе.) была направлена в ГКБ№ 50. Объективно. При пальпации передних стенок верхнечелюстных пазух отмечается болезненность. Передняя риноскопия: слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная, средняя носовая раковина увеличена за счёт отёка слизистой. Определяется слизисто-гнойное отделяемое по латеральной стенке носа по средней носовой раковине. В ОАК: СОЭ 32мм/ч. При Rn ОНП: Диффузное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе. Диагноз: острый правосторонний гайморит. Пациентка получает местное и общее лечение с положительной динамикой.
Дневники наблюдений.
11.09.13г. Состояние больной удовлетворительное, активных жалоб не предъявляет. Температура тела 37,0 °С, по органам и системам без особенностей. ЧДД 18 в мин, PS 70 уд в мин. АД 120\75 мм. рт.ст. ЛОР – статус: болезненность при пальпации в области верхнечелюстных пазухах. Слизистая оболочка средней носовой раковины отечна, под средней носовой раковины определяется полоска слизисто-гнойного отделяемого. План лечения без изменений.