Оценочный лист (check-list)

Сценарий медицинской симуляции для ИГА

Интернов 7 курса, направление подготовки ВОП

(2 этап – оценка клинических навыков)

Учебный год

Клинический случай: «Диагностика и тактика ведения при СД 1 типа на приеме ВОП. Оформление экстренной госпитализации» (продолжительность 15 мин)

Ситуация: На прием к врачу общей практики обратилась пациентка 15 лет.

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Поставьте диагноз

Ø Определите тактику ведения больной

Конечный результат (outcomes):

Ø Проведение опроса и физикального обследования больной с патологией поджелудочной железы

Ø Клиническая диагностика сахарного диабета 1 типа, его тяжести

Ø Назначение плана обследования

Ø Интерпретация лабораторно-инструментальных данных

Ø Тактика введения пациента с сахарным диабетом 1 типа, мониторинг функционального состояния

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю

«Диагностика и тактика ведения при СД 1 типа на приеме ВОП

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
1.	Сбор анамнеза. Заданы ли все вопросы?	1,0	0,5
2.	Определены ли критерии тяжести СД 1 типа	1,0	0,5
3.	Правильность проведение физикального обследования – общий осмотр	1,0	0,5
4.	Определение уровня глюкозы	1,0	0,5
5.	Провел измерение веса, роста, ИМТ, ОТ,ОБ, ОТ/ОБ	1,0	0,5
6.	Предварительный диагноз	1,0	0,5
7.	Назначение плана обследования	1,0	0,5
8.	План дифференциальной диагностики	1,0	0,5
9.	Интерпретировал показатели ОАК, ОАМ, Б/х анализа крови	1,0	0,5
10.	Интерпретировал показатели глюкозотолерантного теста	1,0	0,5
11.	Интерпретировал показатели ЭКГ, УЗИ ОБП и почек	1,0	0,5
12.	Окончательный диагноз	1,0	0,5
13.	Определил тактику лечения	1,0	0,5
14.	Заполнение Формы 001-3/у «Направление на госпитализацию в стационар»	1,0	0,5
15.	Диетотерапия, расчет суточной калорийности пищи	1,0	0,5
16.	План диспансерного наблюдения	1,0	0,5
17.	Наименование и частота лабораторно-инструментальных исследований	1,0	0,5
18.	План лабораторно - инструментальных исследований	1,0	0,5
19.	Лечебно-оздоровительные мероприятия	1,0	0,5
20.	Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности	1,0	0,5
	ИТОГО БАЛЛОВ

Максимальный балл- 20.

Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:

Жалобы: на слабость, жажду, частое мочеиспускание, потерю массы тела, сонливость.

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Уточнение данной симптоматики	Сколько времени вас беспокоит данная симптоматика?	В течение 2 месяцев.
Провоцирующий фактор	Что на ваш взгляд предшествовало появлению данного состояния	Сильный эмоциональный стресс
Уточнение первой симптоматики	Какой из симптомов возник первым	Сначала появилась сухость во рту, постоянная жажда, затем стала часто мочиться
Характер и локализация слабости	Слабость постоянная или временная, в определенной части тела или по всему телу?	Слабость постоянная и по всему телу.
Уточнение характера жажды и сухости во рту	Утоляется ли жажда употребление жидкости?	Нет, сколько бы я не пила, все равно хочется еще
Количество выпиваемой жидкости	Какое количество жидкости Вы потребляете за сутки?	3 литра и более
Чем провоцировалась потеря массы тела	С чем вы сами связываете свою потерю веса?	После перенесенного стресса я стала резко худеть, не смотря на то, что кушать стала даже больше , чем раньше.
Характер потери веса	Сколько килограмм, вы уже потеряли?	Примерно 10 кг. Два месяца назад я весила 52 кг.
Характер мочеиспускания	Есть ли боли при мочеиспускании?	Нет, мочеиспускание безболезненно.
Встаете ли Вы ночью, чтоб сходить в туалет?	Да, 2-3 раза за ночь.
Наследственность	Болеет ли кто-нибудь в семье сахарным диабетом?	Да, у бабушки с маминой стороны сахарный диабет.
Чем купировали симптомы?	Что-нибудь принимали для того, чтобы прошла симптоматика?	Ничего не принимала.
Во время приема	Объяснить пациенту: - выставленный диагноз - для чего проводятся какое-либо назначенное исследование - как он должен принимать препараты (если назначены) - для чего необходима диспансеризация (если берется на «Д» учет) и посещение школы здоровья

В анамнезе:У бабушки со стороны матери – сахарный диабет.

Объективно: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, апатичная. Астенического типа телосложения, пониженного питания, рост 160 см, вес 42 кг (ИМТ- 16,4). Кожные покровы обычной окраски, чистые, нормальной температуры, сухие на ощупь, тургор несколько снижен. Язык обложен белым налетом, сухой. Дыхание везикулярное, частота дыхания 20 в минуту, хрипов нет. Отмечается запах «моченных яблок» выдыхаемого воздуха. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 82 в минуту. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации отмечается болезненность в области правого подреберья, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание обильное, частое. Кал оформленный, регулярный.

Предварительный диагноз: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, впервые выявленный.

Результаты обследования:

Общий анализ крови

Оцениваемый параметр	Результат	Норма по возрасту
Гемоглобин, г/дл		120-140
Эритроциты х10¹²/л	3,7	4,2-5,4
Лейкоциты, х10⁹/л	8,6	4,5-10,5
Тромбоциты, х10⁹/л		150-400
Нейтрофилы %
с\я %		40-60
п\я %		0-3
Эозинофилы %		1-4
Базофилы %		0,5-1
Моноциты%		2-8
Лимфоциты %		20-40
СОЭ мм/час		3-15

Общий анализ мочи

Оцениваемый параметр	Результат	Норма по возрасту
Цвет	светло-жёлтый	Светло-желтый
Прозрачность	мутная	прозрачная
Плотность мочи	1,020	1010-1020
Реакция или рН	6,0	>4,5- слабокислая 7,0- нейтральная <8,0- слабощелочная
Белок в моче	0,035 ‰	Отсутствует
Глюкоза в моче	++	Отсутствует
Кетоновые тела	+	Отсутствует
Эритроциты	-	Отсутствуют
Лейкоциты	0-1 в п/зр	3-5 в п/зр
Эпителиальные клетки	0-1 в п/з	Незначительное количество

3. Биохимический Анализ Крови:

Оцениваемый параметр	Результат	Норма по возрасту
Общий белок, г/л		62-82
Билирубин общий, мкмоль/л	16,8	3,4-20,7
Холестерин, ммоль/л	3,7	3,7-6,5
Глюкоза, ммоль/л	9,8	3,38-5,55
Креатинин, ммоль/л		44-115
Гликолизированный гемоглобин (Hb.A1c), %	8,2	4,5-6,1

4. Глюкозотолерантный тест капиллярной крови:

Время, часы	Показатель	Норма по возрасту
натощак	9,8 ммоль/л	<5,6
через 2 часа	16,8 ммоль/л	<7,8