Оценочный лист (check-list)
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «определение диагноза и тактика ведения больного с ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК III»
Ситуационная задача:Вы – врач терапевт.
В отделение больницы поступил мужчина (78 л) в плановом порядке по направлению из ЛПУ.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментальных методов исследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного
Ø Диагностика коронарной недостаточности
Ø Регистрация и интерпретация ЭКГ
Ø Тактика ведения пациента
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «ИБС. Стенокардия напряжения III ФК итактика ведения»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор _______
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор жалоб и анамнеза | 2,0 | 1,0 | ||
| Детализация симптомов болезни | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение факторы риска возникновения стенокардии | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальное обследование | 1,0 | 0,5 | ||
| Исследование сердечно- сосудистой системы | 2,0 | 1,0 | ||
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана инструментального обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана лабораторного обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭКГ | 2,0 | 1,0 | ||
| Интерпретация результатов суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочный тесты | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭХОКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация общего анализа крови и мочи | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация биохимического анализа | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование и формулировка клинического диагноза | 2,0 | 1,0 | ||
| Определение тактики лечения | 2,0 | 1,0 | ||
| ИТОГО баллов |
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Мужчина 78 лет. Жалуется: на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, продолжительностью менее 5 минут возникающие при обычной физической активности: ходьба на 200 м, подъем по лестнице на 1 этаж и проходящие после прима изакета. Ночью и в состоянии покоя жалоб нет. Обычная физическая нагрузка не ограничена.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнения характера боли | Каков характер боли: сжимающие, давящие, колющие, жгучие? | Сжимающие |
| Продолжительность болей | Сколько длятся боли? | продолжительность менее 5 мин |
| Чем провоцируются приступы боли | С чем связано появление болей? | с физической нагрузкой |
| Иррадиация болей за грудиной | Отдают ли куда-нибудь боли? | да, в левую руку |
| Чем купируются боли? | Что-нибудь принимали для того, чтобы боли прошли? | проходит после приема изекета |
| Условия возникновения приступ стенокардии | Когда возникает приступ стенокардии? | при ходьбе на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности в обычном темпе |
В анамнезе: В 2013г перенес острый инфаркт миокарда. Периодически принимает кардикет, кардиомагнил. Получал стационарное лечение в ГКБ. Повышения АД не отмечает. Наследственность отягощена (отец страдал ИБС и умер в возрасте 52 лет от инфаркта). На протяжении 30 лет выкуривал по 2 пачке сигарет в день, данный момент не курит. Приступы носят постоянный характер, существуют 1,5 года, боли не учащались и не усиливались за последнее время
Объективно: рост 163 см, вес 80 кг. Гиперстенический тип телосложения. Периферических отеков нет. Дыхание свободное, ЧД 18 в минуту. Аускультативно: дыхание везикулярное,хрипов нет. Относительной границы сердца: левая граница по левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС 66 ударов в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной дуги.
Изменения ЭКГ, возникшие у больного в момент болевого приступа
Нагрузочный теста: во время тредмил-тест возник типичный приступ стенокардии, появилась депрессия ST до 2 мм в боковых грудных отведениях
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: Анализ ST-T: депрессия сегмента ST до 0.2 мВ в левых грудных отведениях, что сопровождалось отметкой о болях. ( Фрагмент суточного мониторирования ЭКГ).
ЭХОКГ: Аорта не расширена, склерозирована. КДРлж – 5,5 см КСРлж- 3,5 см, Тзслж – 1,2 см, Тмжп-1,1 см. Конечно- диастолический размер правого желудочка – 2,6 cм. Гипо-акинез заднее-боковой сегмент ЛЖ. ФВлж -57%, дельта S- 28%.
| ОАК | ОАМ | Биохимический анализ |
| эритроциты 3,8х1012/л гемоглобин 135 г/л ЦП 1,0 лейкоциты 8,6х109/л с/я 68% п/я – 2% эозинофилы 2% лимфоциты 24% моноциты 4% СОЭ 8 мм/ч. | количество 100,0 мл, удельный вес – 1020, цвет – желтый, лейкоциты – 2-3 в п/зр. | Глюкоза – 5,3 ммоль/л Холестерин 6,7 ммоль/л ЛПНП – 3,5 ммоль/л ЛПВП – 0,4 ммоль/л Триглицериды – 2,8 ммоль/л Креатинин – 112 мкмоль/л Мочевая кислота – 360 мкмоль/л |
Эталон ответов по клиническому случаю«ИБС. Стенокардия напряжения III ФК»
| № | Критерии оценки шагов | |
| Сбор жалоб и анамнеза | Проведен последовательно и систематизировано | |
| Детализация симптомов болезни | Заданы вопросы для уточнения характера болей, продолжительность и иррадиации болей, эффект от приема изокета. | |
| Определение факторы риска развития атеросклероза коронарных сосудов | Возраст, мужской пол, наследственность, курение, избыточный вес | |
| Физикальное обследование | Выявлена повышенная масса тела, проведено исследование на выявление периферических отеков | |
| 5. | Исследование сердечно- сосудистой системы | Измерение ЧСС, пульса и АД с соблюдением правил. Определены границы относительной тупости сердца, произведена аускультация сердца последовательно и правильно |
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | Учитывая характер боли: сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, продолжительностью менее 5 мин, возникающие при ходьбе на расстояние до 150 м и проходящие после прима изакета, учитывая фактора риска и данный анамнеза - приступы носят постоянный характер, существуют 1,5 года, боли не учащались и не усиливались за последнее время: ИБС. Стенокардии напряжения III ФК. | |
| 7. | Назначение плана инстру-ментального обследования | ЭКГ, ЭХОКГ, Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочный тест |
| 8. | Назначение плана лабораторного обследования | 1. Развернутый анализ крови; общий анализ мочи. 2. БХАК: мочевина, креатинин, глюкоза крови Липидный профиль, мочевая кислота |
| 9. | Интерпретация ЭКГ | На ЭКГ, зарегистрированной в момент приступа, отмечаются смещение сегмента RS– Т ниже изолинии, отражающие развитие острой ишемии и повреждения в субэндокардиальных отделах миокарда. |
| 10. | Интерпретация результатов суточного мониторирования ЭКГ | Выявлены: - нарушение коронарного кровоснабжения: депрессия сегмента ST до 0.2 мВ в левых грудных отведениях |
| 11. | Интерпретация ЭХОКГ | Аорта склерозирована. Размеры правого и левого желудочков не увеличены. Гипертрофия левого желудочка. Гипо-акинез заднее-боковой сегмент ЛЖ. Сократительная способность миокарда несколько снижена |
| Интерпретация общего анализа крови и мочи | Показатели в пределах нормы | |
| Интерпретация биохимического анализа | Дислипидемия (повышение уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП, снижение ЛПВП) | |
| Обоснование и формулировка клинического диагноза | Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения III функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз от 2013г. ХСН I.ФК 2 | |
| Определение план лечения | · Не медикаментозная терапия ( режим II, диета 10) Антиангинальная терапия (бета-адреноблокаторы нитропрепараты). · Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота (АСК), · Гиполипидемическая терапия(статины). |
Выполнила: ассистент кафедры Усипбекова М.И.
Рецензент:Аймаханова Г.Т к.м.н., доцент кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №1
Сценарий обсужден и утвержден на заседании кафедры ВБ №1. Протокол №2, от 16.09.2015г.
Сценарий обсужден и утвержден на заседании КОП ВБ. Протокол №1, от 29.09.2015г.