Основные элементы ухода за возбужденным больным
Возбуждение является частым признаком острых психотических состояний, требующих неотложной помощи.
Существует множество разных типов возбуждения, зависящих от характера психического заболевания, при котором они возникают. Несмотря на все их разнообразие, состояния возбуждения при различных заболеваниях имеют ряд общих сходных признаков.
Возбужденный больной обычно совершает множество ненужных действий, не поддается уговорам, сопротивляется попыткам его успокоить. Поступки таких больных неожиданны, непоследовательны, часто нелепы. Двигательному возбуждению обычно сопутствует речевое возбуждение, когда больные много говорят, иногда кричат; нередко высказывания больного приобретают бессмысленный или, как говорят, “разорванный” характер.
Для большинства состояний возбуждения характерна изменчивость, быстрая смена разнообразных проявлений психоза.
Необходимость неотложной помощи возбужденным больным вызывается тем, что они вследствие остро возникшего психического заболевания оказываются не в состоянии руководить своими поступками. Под влиянием бреда, галлюцинаций или в связи с расстройством сознания они совершают действия, которые представляют большую опасность как для них самих, так и для окружающих.
Трудность ухода за возбужденным больным обусловливается еще и тем, что заболевание обычно начинается неожиданно, часто ночью, нередко достигает своего наивысшего развития в течение нескольких часов. Родные больного, соседи или другие окружающие его лица не всегда правильно оценивают начинающееся заболевание, не учитывают возможных последствий. Иногда, наоборот, остро заболевший больной вызывает страх, панику среди окружающих. Кроме того, условия оказания неотложной психиатрической помощи часто бывают самыми разнообразными и сложными (на улице, в поезде, на работе и т. п.). Даже в психиатрических больницах, которые имеют специально оборудованные помещения, опытный, хорошо подготовленный медицинский персонал, уход за возбужденным больным представляет большие трудности. Все эти обстоятельства требуют особого внимания к вопросам ухода и надзора при оказании неотложной помощи психически больным.
Неотложная терапия при состояниях возбуждения, как и при других острых психотических состояниях, неизменно слагается из двух взаимодополняющих моментов: медикаментозного лечения и мероприятий по уходу и надзору за возбужденным больным, имеющих целью предотвращение возможности несчастных случаев. Медикаментозное лечение (или обрыв, купирование) возбуждения, как и всякая неотложная терапия вообще, строится с учетом конкретных особенностей состояния больных при том или ином психическом заболевании. Мероприятия по организации ухода и надзора также зависят от характера заболевания, однако существует ряд общих правил по уходу, имеющих отношение ко всем острым психотическим состояниям независимо от того, при каком заболевании они возникают.
Вызванный к возбужденному больному медицинский работник обязан прежде всего установить характер заболевания и, не теряя времени, приступить к оказанию помощи.
Главная задача ухода и надзора за возбужденным больным - обеспечение безопасности самого больного и окружающих его людей. С этой целью врач должен в первую очередь создать условия для оказания помощи, ликвидировать обстановку растерянности, паники или нездорового любопытства, которые нередки вокруг внезапно заболевшего психически больного. Если помощь приходится оказывать на улице, больной должен быть немедленно изолирован. Из комнаты, где находится больной, надо удалить всех людей, оставив только тех, которые могут быть полезными. Необходимо также убрать колющие, режущие предметы и другие вещи, которые могут быть использованы в качестве орудий нападения или самоубийства.
Для помощи не следует привлекать большое количество людей, так как это приводит к суете. Обычно достаточно 3-4 лиц, а при большой физической силе больного или резком возбуждении их число может быть увеличено до 5-6 человек. Важно расставить людей таким образом, чтобы за больным было обеспечено непрерывное наблюдение, исключающее возможность побега, нападения или самоубийства. Наблюдающие за больным должны находиться около него, чтобы предотвратить возможную попытку выпрыгнуть из окна или выбежать через дверь. Каждый из присутствующих должен быть проинструктирован и четко знать свои обязанности (например, двое находятся около больного, третий следит за окном, четвертый - за дверью). При этом необходимо по мере возможности стараться не демонстрировать больному , что он опасен, что его усиленно охраняют и т. д., так как это укрепляет его болезненное подозрение в том, например, что он окружен врагами, и, естественно, усиливает страх и возбуждение. Окружающие ни в коем случае не должны проявлять страх перед больным; отношение к нему должно быть заботливым, спокойным и в то же время твердым и решительным.
Иногда приходится наблюдать, как малоопытный медицинский персонал боится подойти к больному и, находясь на расстоянии, отдает приказание: “взять его”, “связать” и т. п. Такое поведение трудно назвать гуманным, оно наносит непоправимый вред, так как, с одной стороны, резко усиливает сопротивление больного, вынуждая его обороняться от “врагов”, что нередко приводит к несчастным случаям, с другой - лишает медицинских работников доверия больного. Это обязательно скажется и при транспортировке в больницу, которая будет чрезвычайно трудной, и в самой психиатрической больнице, где такие больные оказываются трудными для ухода и лечения, поскольку остаются уверенными, что люди в белых халатах их “враги”.
Необходимо спокойно подойти к больному вплотную, лучше сбоку, усадить его и во избежание неожиданного удара как бы невзначай положить свои руки на его кисти. Вслед за этим нужно мягко и участливо его успокоить, объяснить, что ему ничто не угрожает, у него лишь расстроены нервы и это скоро пройдет и т. д.
При многих острых психотических состояниях (галлюцинаторно-бредовое возбуждение, делириозные состояния, депрессии и др.) удается вступить в контакт с больным. В этом случае спокойная психотерапевтическая беседа часто сразу же способствует снижению возбуждения. Однако при резком возбуждении может оказаться, что попытки словесного успокоения больного не дают результата. Кроме того, при ряде состояний возбуждения, протекающих с расстройством сознания (например, сумеречное состояние при эпилепсии), установить контакт с больным не удается. В этих случаях необходимо прибегнуть к введению лекарственных веществ, купирующих возбуждение. При отказе больного принять лекарство, его приходится вводить насильно.
Несколько человек должны быстро подойти к больному с разных сторон, лучше с боков и сзади, чтобы избежать удара. Затем, удерживая руки больного, скрещенные на груди, одновременно резко подхватывают обе ноги в подколенных областях. Удерживая больного таким образом, его переносят и укладывают в кровать. Больного кладут на спину так, чтобы он не смог нанести себе повреждений ударами головой о спинку кровати. Кровать надо располагать таким образом, чтобы к ней можно было подойти со всех сторон.
Если больной не подпускает к себе, вооружившись каким-либо предметом, к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки, матрацы или другие мягкие предметы, которые могут смягчить удар. Стараются набросить на больного одеяло и затем укладывают в постель, удерживая его.
Чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем ноги удерживают давлением на бедра, а руки - на область плечевого сустава. При этом действовать надо осторожно, чтобы не причинить больному боли и не нанести повреждений. Давление на конечности надо производить через одеяло и следить, чтобы конечность не свешивалась через край кровати, так как в этом случае возможны переломы. Руки лучше удерживать скрещенными на груди больного. Нельзя разрешать удерживающим садиться на ноги, а тем более на грудь и живот больного. Нельзя прижимать конечности коленями. Голову удерживают, прижимая ее к подушке полотенцем, фиксированным на лбу.
Возбужденных больных трудно уговорить принять лекарство. Они его выплевывают, а при использовании силы могут поперхнуться. Поэтому лекарственные смеси лучше вводить через клизму или внутримышечно. В первом случае следует, удерживая больного, повернуть его на бок, подвести согнутые в коленях ноги к животу и ввести содержимое клизмы. После этого на несколько минут плотно сжать ягодицы, чтобы больной не выпустил лекарственную смесь. Внутримышечное введение лучше всего делать в ягодицу. Перевернув больного на живот, его удерживают обычным образом, стараясь, чтобы руки оставались скрещенными на груди.
При подкожных инъекциях конечность следует фиксировать, удерживая ее в двух местах: за плечо и предплечье или за бедро и голень. Правильное сочетание способов удержания и медикаментозного купирования возбуждения весьма целесообразно: удерживая больного, вводят первую порцию лекарственного вещества, что при последующем лечении позволяет избегнуть дальнейшего применения физической силы.
Важно помнить, что наступившее под влиянием фармакологических средств успокоение больного часто носит временный характер и с прекращением действия препарата возбуждение возникает с прежней силой. Бывает и так, что наступает более длительное успокоение, длящееся много часов, а иногда и дней, но затем оно вновь сменяется внезапным возбуждением. Серьезную ошибку допускают те медицинские работники, которые наступившее успокоение больного неправильно принимают за выздоровление. Поэтому успокоение больного ни в коем случае не должно усыплять бдительность медицинского работника - весь комплекс мероприятий по надзору за больным проводится с прежней тщательностью. Больного ни на минуту нельзя оставлять без наблюдения. Можно несколько ослабить силу удержания или прекратить его, по лица, оказывающие помощь, должны находиться на своих местах в непосредственной близости от больного.
Необходимо соблюдать основное правило психиатрического надзора: он должен быть тщательным, непрерывным и действенным. Возникшее возбуждение, являясь признаком серьезного психического заболевания, служит показанием к помещению в психиатрическую больницу. Исключением являются лишь некоторые заболевания (инфекционный делирий, эпилептические расстройства и др.).
Если больному показана госпитализация, врач организует транспортировку. Больного одевают соответственно сезону и, поддерживая за руки во избежание внезапного побега, сажают на автомашину или другой вид транспорта. Сопровождать больного должно не менее 3 человек: двое располагаются по бокам, третий- спереди от больного. В пути необходима особая бдительность сопровождающих для предупреждения побега или несчастных случаев, особенно когда перевозка осуществляется по железной дороге или по воде. В этих случаях необходимо потребовать отдельное купе или каюту, на что работники транспорта имеют соответствующие указания. В дороге лучше избегать пересадки, поэтому удобнее пользоваться автомашиной, доставляющей больного непосредственно в больницу.
Особая ответственность ложится на медицинского работника при перевозке больного в состоянии выраженного возбуждения, когда он оказывает резкое сопротивление. В этих случаях соблюдаются меры предосторожности уже при выходе больного из помещения. Два человека ведут его, держа за руки: одной сжимая кисть больного, другой - удерживая его руку над локтевым суставом. При этом надо находиться сбоку от больного, остерегаясь ударов головой, что можно предотвратить, приподнимая руки больного вверх и в стороны. Третий сопровождающий должен находиться сзади, чтобы помочь при попытках больного вырваться. Перевозку таких больных лучше производить в положении лежа с соблюдением приведенных выше рекомендаций. Все сказанное, разумеется, имеет самый общий характер, так как предусмотреть все многообразие условий не предоставляется возможным.
В настоящей главе мы кратко остановились лишь на основных вопросах ухода и надзора за возбужденным больным, чтобы не повторять этого в дальнейшем при описании других состояний. Принципиально подход к больному, организация надзора, борьба с состояниями возбуждения, правила транспортировки и пр. остаются теми же. В то же время тактика должна основываться на особенностях психического состояния в зависимости от характера того или иного заболевания. Именно об этом будет идти речь в последующих разделах, где будут также описаны особенности лечения, ухода и надзора за разными категориями больных.
В заключение следует подчеркнуть, что внедрение в практику новых мощных медикаментозных средств лечения психозов значительно облегчило организацию ухода и надзора за возбужденными больными.